腔鏡食管癌根治術在食管癌治療中的臨床應用

柳碩巖，王楓，鄭慶豐，等

摘要：目的：隨著腔鏡外科多大的的發(fā)展，腔鏡技術逐步應用于食管癌外科，腔鏡食管癌根治術的腫瘤根治性及安全性已初步得到肯定。福建省腫瘤醫(yī)院胸部外科自2008年6月開展腔鏡輔助食管癌根治術，至2012年4月已開展各種類型腔鏡食管癌根治術298例。本研究旨在通過分析這部分病例的臨床資料，探討腔鏡食管癌根治術的安全性及可行性。方法：回顧性分析 2008年6月至2012年4月福建省腫瘤醫(yī)院298例行腔鏡輔助食管癌根治術患者的臨床資料。全組患者術前均經胃鏡檢查確診為食管癌，病變長度小于或等于7 cm，CT增強掃描檢查腫瘤無明顯外侵（部分為新輔助放化療后），其中男221例，女77例，中位年齡67歲。腫瘤位于上、中及下段分別為17、174和94例，另雙原發(fā)癌13例。術前合并癥情況：21例合并高血壓病，13例合并2型糖尿病，1例為聲門上區(qū)鱗癌術后放化療后，3例合并冠心病，1例為左口底鱗癌術后化療后，20例為新輔助放化療后。術前常規(guī)行上消化道鋇餐及電子胃鏡檢查，明確病變部位及病理類型，并常規(guī)行心電圖、胸片、肺功能、腹部B超及食管CT檢查，排除肝臟、肺及頸部淋巴結轉移、周圍臟器侵犯、心肺等無法耐受手術的患者。分析全組患者術中、術后及隨訪情況。結果：297例在腔鏡輔助下成功完成手術，1例中轉開腹。行腹腔鏡輔助食管癌根治術（Ivor-Lewis）、腹腔鏡聯合胸腔鏡食管癌三野根治術及腹腔鏡輔助食管癌三野根治術分別為 179、37和 82例。手術用時（242.3±58.7）min，術后住院時間（17.4±9.8）d。淋巴結清掃總數（27.5±12.2）枚/例，其中縱隔、腹腔及頸部淋巴結清掃數目分別為（10.7±5.7）（13.3±7.8）及（7.7±8.1）枚/例；淋巴結轉移度為5.9%（486/8206），淋巴結轉移率為 73.8%（220/297）。全組上、下切端均未見癌殘留。分化程度：高分化 35例，中分化212例，低分化34例，未分類17例。術后TNM分期（AJCC第7版）：0期5例，ⅠA期9例，ⅠB期44例，ⅡB期75例，ⅢA期42例，ⅢB期27例，ⅢC期36例，Ⅳ期36例，未分期20例。89例（29.9%）出現手術相關并發(fā)癥，其中肺部感染41例，術后聲嘶25例，吻合口瘺9例，切口感染7例（其中2例合并食管氣管瘺），其他7例（包括：胸腔出血1例，深靜脈導管相關敗血癥1例，功能性胃梗阻2例，右肺靜脈栓塞1例，彌漫性血管內凝血1例，急性腎功能衰竭 1例）。術后經 2～47個月的隨訪，3例患者出現吻合口狹窄，其余進食及生活質量良好。結論：腔鏡輔助胸食管癌根治術是安全、微創(chuàng)、有效的手術方法。本研究中就診患者多為中晚期，故對于胸腔需開放手術者，腹腔鏡代替?zhèn)鹘y開腹手術，腹部的微創(chuàng)仍可達到減少整體創(chuàng)傷的目的，在一定程度上可提高手術安全性。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2012, 15(9): 947-949

入選年份：2015

全胃切除后間置空腸代胃與Roux-en-Y吻合兩種消化道重建方式

康悅，魏玉哲，薛英威

摘要：目的：比較胃癌全胃切除后間置空腸代胃術與 Roux-en-Y吻合兩種消化道重建方式術后遠期并發(fā)癥及患者的生活質量，為全胃切除后消化道重建方式的選擇提供循證醫(yī)學依據。方法：由兩名研究者以“Gastrectomy”“Roux-en-Y”和“Interposition”以及“全胃切除”“間置空腸”為題詞和關鍵詞檢索PubMed、EMBASE、Cochrane、Library和Google Scholer等英文數據庫和中文期刊全文數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫等，對納入的研究文獻進行數據提取并核對，檢索時間截止至2012年5月。文獻納入標準：（1）研究類型：隨機對照試驗；（2）研究對象：胃癌行根治性全胃切除的患者，比較 Rou-en-Y吻合術和間置空腸代胃術兩種消化道重建方式的研究；（3）測量指標：手術時間、住院天數、傾倒綜合征、反流性食管炎、預后營養(yǎng)指數（PNI）、體質量減輕等。文獻排除標準：（1）非隨機對照研究，回顧性或觀察性研究；（2）非原發(fā)性胃癌或胃良性腫瘤以及復發(fā)性胃癌；（3）非中文或英文發(fā)表的研究；（4）動物實驗或分子實驗；（5）重復發(fā)表的文獻或未報道詳細數據的研究。采用Jadad評分量表對隨機對照試驗進行質量評價，采用 Cochhrane協作網提供的RevMan 5.0統計軟件進行數據處理。結果：共納人 10篇文獻計 1628例胃癌全胃切除病例，其中消化道重建采用間置空腸代胃術 728例，采用 Roux-en-Y吻合術954例。按照Jadad評分量表顯示，10個文獻評分均在4分以上，為高質量的研究。與 Roux-en-Y吻合術相比，間置空腸代胃術有助于降低患者的傾倒綜合征發(fā)生率（OR＝0.19，95%CI：0.11～0.34，P＝0.000）、提高預后營養(yǎng)指數（WMD＝6.02，95%CI：1.82～10.22，P＝0.005），改善術后體質量減輕程度（WMD＝－2.45，95%CI：－3.81～－1.71，P＝0.000），而兩者在手術時間、住院時間及反流性食管炎發(fā)生率方面的差異則無統計學意義（P＞0.05）。傾倒綜合征發(fā)生率的漏斗圖分布較為對稱，提示發(fā)表偏倚較小。其他指標由于納人研究均不足5個，未作漏斗圖分析，但不排除發(fā)表偏倚的可能。結論：與Roux-en-Y吻合術相比，全胃切除后采用間置空腸代胃術進行消化道重建的胃癌患者，術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率低，生活質量改善明顯，且并不會延長患者的手術時間和住院天數，是一種安全有效的消化道重建方式。本系統評價也存在一定的局限性：（1）納入研究的文獻數量相對較少，個別研究樣本量小，可能影響Meta分析的檢驗效果；（2）納入研究的部分測量指標數量較少，部分研究的測量指標結果報道不充分，使論證強度受到影響；（3）未檢索其他語種的隨機對照研究，可能造成分布偏倚；（4）有3個指標的合并分析，由于同質性差，采用了隨機效應模型分析，該模型得出的結論偏向保守，可能會影響論證結果。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2013, 16(2): 135-139

入選年份：2015

胰腺癌外科治療的困惑與思考

苗毅

摘要：目的：近年來胰腺外科取得了長足的發(fā)展，胰腺手術的并發(fā)癥、手術死亡率顯著下降。但是胰腺癌患者的5年生存率并未有明顯提高。胰腺癌外科治療方面還存在許多困惑和爭議。方法：從胰腺癌治療效果差這一臨床現狀開始討論，試圖從腫瘤生物學的角度給出可能的答案；并就胰腺癌手術中存在的一些技術層面問題，包括胰頭腫塊的鑒別診斷、胰頭癌的術前減輕黃疸治療、胰腺癌患者行 R0/R1手術的價值、消化道重建和胰腸吻合技術與胰瘺、胰十二指腸切除術后胃排空障礙等進行了探討。同時介紹了臨床工作中的一些體會和思考。結果：目前胰腺癌的治療仍未有突破性進展。根治性切除（R0切除）是治療胰腺癌的主要手段，R0切除可明顯改善其預后，但遺憾的是大部分胰腺癌手術都不是R0切除，多數患者初診時已是局部進展期，腫瘤鄰近血管，其病變本身的特征決定了難以獲得R0切除。胰腺癌的生物學行為最終決定患者的預后，但目前胰腺癌的外科治療結果的評估，更多的是形態(tài)學的范疇，缺少生物學的依據。形態(tài)學的根治并不等于生物學根治，有時形態(tài)學根治效果并未轉換成生物學方面（生存時間）的獲益，其可能原因是腫瘤浸潤的范圍已遠遠超過我們所能切除的范圍。胰頭腫塊的定性診斷是胰腺外科面臨的難題，病理學檢查依據仍然是胰頭腫塊診斷的金標準。術中采用經十二指腸對系膜緣經腸腔途徑從不同角度和深度對胰頭腫塊進行穿刺，提高了病理診斷的準確性，為手術決策提供了準確的病理學依據，解決了胰頭腫塊切除前無病理學依據的現狀；對胰頭癌伴有梗阻性黃疸的患者，術前行膽道引流并未降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，反而大大增加手術風險，對需行新輔助化療或有膽管炎表現或術前準備時間超過1周的延期手術患者，可考慮行術前膽道引流；胰腺癌行姑息性切除（R2切除）與旁路手術相比，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均明顯增加，手術時間和住院時間也顯著延長，患者并未從手術中獲益，因此不推薦施行R2手術；目前沒有胰瘺的吻合方法是不存在的，有胰腸吻合就會有胰瘺的風險，吻合方式的差異并不是胰瘺發(fā)生率高低的決定因素，胰腸吻合的質量比吻合的方式對于術后是否發(fā)生胰瘺更為重要；胰腺術后胃排空障礙具體機制仍不明確，臨床缺乏有效的治療手段，有待進一步臨床研究。結論：胰腺癌的治療現狀留給我們許多的困惑和無盡的思考。外科診療技術的改進可降低手術死亡率和術后并發(fā)癥發(fā)生率，但外科醫(yī)師不能盲目追求形態(tài)學上的根治，需重視并認識胰腺癌的生物學行為，采用多學科合作綜合治療的模式以最終改善患者預后。

來源出版物：中華消化外科雜志, 2013, 12(2): 100-104

入選年份：2015

POSSUM評分系統對胃癌患者手術風險的評估

姚震旦，楊宏，崔明，等

摘要：目的：在中國，POSSUM評分系統在胃癌圍手術期的應用尚處于起步階段，僅有少量的回顧性研究報道POSSUM 評分系統對開腹胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生率的預測效能。同時，全世界尚未見 POSSUM 評分系統在腹腔鏡輔助胃癌根治術前應用的文獻報道。因此，本回顧性研究應用 POSSUM 評分系統對開腹和腹腔鏡胃癌患者手術風險進行評估并判斷其評估的準確性，以期能夠為胃癌患者手術方式的選擇提供臨床決策。方法：回顧性分析2009年4月—2014年4月期間，北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤微創(chuàng)外科連續(xù)性施行的腹腔鏡輔助及開腹胃癌根治術的310例患者的臨床資料，腹腔鏡組患者 278例，開腹組患者 32例。入組條件為：（1）患者體力狀況 0～1級（WHO分級）；（2）術前胃鏡活檢病理證實為腺癌；（3）影像學檢查未見遠處轉移；（4）術前血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能正常；（5）術中探查未見腹盆腔轉移，適合行 D2淋巴結清掃術者。按照POSSUM評分系統計算兩組患者術前生理學評分（PS）和手術創(chuàng)傷評分（OS），并預測并發(fā)癥發(fā)生率（R1）；比較開腹組患者 R1與實際并發(fā)癥發(fā)生率的差異；腹腔鏡組患者POSSUM評分采用傳統和改良（對OS中手術范圍的劃分進行調整，分為R1傳統和R1改良兩種評分系統，比較兩種評分系統下腹腔鏡組患者 R1與實際并發(fā)癥發(fā)生率的準確性；同時比較術前不同生理狀態(tài)患者（低分組：PS≤20；高分組：PS≥21，分值低說明術前生理狀態(tài)好）腹腔鏡與開腹手術后并發(fā)癥發(fā)生率的高低。結果：腹腔鏡組和開腹組兩組基線資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組 PS高分者的比例為31.7%（88/278），開腹組為21.9%（7/32），兩組比較差異無統計學意義（P＝0.256）。POSSUM 評分系統對開腹組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的預測準確性尚可，其預測和實際并發(fā)癥發(fā)生率的比值（E︰O）為1.2︰1.0。腹腔鏡組患者 R1改良為 29.1%（81/278），實際發(fā)生率 23.4%（65/278），E︰O改良為1.2︰1.0，其準確性優(yōu)于R1傳統38.5%（101/278），E︰O 傳統為 1.6︰1.0。無論是改良 POSSUM 評分系統對于腹腔鏡組患者、還是傳統POSSUM 評分系統對于開腹組患者，低?；颊?R1與實際并發(fā)癥發(fā)生率相符，其 E︰O分別為 1.0︰1.0和0︰0；但在中、高?；颊咧?，POSSUM評分系統均高估了患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率，腹腔鏡組 E︰O分別為1.6︰1.0和 1.6︰1.0；開腹組 E︰O分別為 1.2︰10和1.3︰1.0。分別比較改良POSSUM評分系統對腹腔鏡組患者和傳統 POSSUM 評分系統對開腹組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的預測效能后發(fā)現，POSSUM評分系統對開腹胃癌根治術后患者恢復的預測效能略優(yōu)于腹腔鏡手術后患者（ROC曲線下面積：開腹組為0.758，腹腔鏡組為0.628）。對于術前一般狀況較差（PS≥21）的患者，選擇腹腔鏡手術，術后實際并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組［27.3%（24/88）比5/7，P＝0.020］。而術前一般狀況相對較好（PS≤20）的患者，腹腔鏡手術和開腹手術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統計學意義［21.6%（41/190）比16.0%（4/25），P＝0.519］。結論：改良后的POSSUM評分系統較傳統 POSSUM 評分系統能相對準確地預測腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生率；對于術前生理狀況較差的胃癌患者，選擇腹腔鏡手術可以有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2015, 18(8): 791-796

入選年份：2015

ABCB1 G2677T/A多態(tài)性與進展期胃癌患者紫杉醇治療敏感性的關系

周軍，鄧薇，高靜，等

摘要：目的：紫杉醇聯合化療是近幾年常用的胃癌化療方案，但相當一部分患者對治療無反應。研究認為，外周血ABCB1蛋白的表達可以預測紫杉醇化療的療效。探討 ABCB1多態(tài)性與進展期胃癌患者紫杉醇治療敏感性的關系。方法：回顧性收集 2008年12月—2013年4月期間北京大學腫瘤醫(yī)院連續(xù)收治的412例采用紫杉醇聯合卡培他濱（紫杉醇組，268例）或順鉑聯合卡培他濱（順鉑組，144例）一線化療的進展期胃癌患者的臨床資料及患者化療前的外周血。病例入選標準為：（1）病理證實為胃腺癌；（2）根據實體瘤療效評價標準（RECIST1.1）至少有 1個可測量病灶；（3）年齡大于18歲；（4）體力狀況ECOG評分0～2；（5）肝腎及骨髓功能正常；（6）所有患者均接受紫杉醇聯合氟尿嘧啶類或順鉑聯合氟尿嘧啶類的一線化療，且至少完成了2個周期化療?；熐盎颊呔杉庵苎?，化療至疾病進展或患者出現不可耐受的不良反應或患者自愿退出化療。所有患者均同意其血標本用于后續(xù)研究并簽署知情同意書，本研究經北京大學腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核批準。采用PCR擴增聯合Sanger測序方法檢測ABCB1 G2677T/A多態(tài)性，根據RECIST1.1標準判斷患者臨床療效［疾病控制率（DCR）＝（完全緩解CR＋部分緩解PR＋疾病穩(wěn)定SD）/患者數目，選取療效評估中的最佳療效為患者的化療療效］，通過分析 ABCB1 G2677T/A多態(tài)性與患者療效及其預后的關系，進而評價 ABCB1 G2677T/A多態(tài)性與紫杉醇治療敏感性的關系。結果：全組412例患者，男性279例，女性133例，年齡中位數59（23～80）歲。兩組腫瘤分化程度：低分化分別占70.5%和70.8%；肝轉移分別占32.1%和34.0%；淋巴結轉移分別占94.0%和95.8%。所有患者均進行了ABCB1 G2677T/A基因分型檢測，其中野生型基因型頻率（G2677G）為 22.8%（94/412），單等位基因突變型（G2677T和G2677A）的頻率為49.8%（205/412），雙等位基因突變型（T2677T、T2677A和 A2677A）為27.4%（113/412），以上基因分型頻率的分布符合Hardy-Weinberg平衡。全組中位隨訪27.2月（6.3～54.3月），剔除 16例未評效者，396例患者的總體 DCR為86.6%（343/396）；紫杉醇組為85.3%（221/259），順鉑組為89.1%（122/137）。全組患者的中位PFS為160.5 d；紫杉醇組為165.0 d；順鉑組為159.5 d。在紫杉醇組中，ABCB1 G2677T/A單等位基因突變型的患者 DCR［89.9%（116/129）］和中位無進展生存時間（PFS，190 d）均明顯髙于野生型［76.1%（51/67）及110 d，均P＜0.05］，而與雙等位基因突變型患者的差異無統計學意義。而在順鉑組中，ABCB1 G2677T/A基因型間DCR和中位PFS的差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：進展期胃癌 ABCB1 G2677T/A多態(tài)性與紫杉醇敏感性有一定的關系，野生型患者對紫杉醇類化療的敏感性可能較差。雖然本研究提示ABCB1 G2677T/A與紫杉醇敏感性有關，但尚不足以成為指導臨床化療方案選擇的標準，可供臨床借鑒。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2015, 18(2): 123-126

入選年份：2015