王婷+戴冀斌

【摘要】 目的：比較MR與CT檢查對(duì)腰骶部神經(jīng)根管狹窄癥顯示的差別，幫助臨床醫(yī)生選擇合適的檢查項(xiàng)目。方法：收集61例臨床出現(xiàn)明顯腰骶部神經(jīng)根卡壓癥狀的患者，分別做MR檢查及CT檢查，比較兩者對(duì)神經(jīng)根管狹窄及其因素的顯示有無(wú)差別。結(jié)果：對(duì)于61例神經(jīng)根癥狀患者，能確定責(zé)任神經(jīng)根、卡壓部位且與臨床表現(xiàn)符合的，MR與CT分別為55、48例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.00，P<0.05）；在狹窄因素的顯示方面，MR和CT對(duì)椎間盤(pán)突出或膨出的顯示分別為55、45例，對(duì)椎間孔區(qū)骨質(zhì)增生的顯示分別是21、42例，對(duì)黃韌帶肥厚的顯示分別是21、11例，椎體滑脫的顯示均為2例，脊柱側(cè)彎的顯示均為1例。在CT和MR檢查椎間盤(pán)突出/膨出、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚三種因素陽(yáng)性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.10、17.39、5.79，P<0.05）。結(jié)論：MR對(duì)L3～S1神經(jīng)根卡壓比CT敏感，但在引起神經(jīng)根卡壓的因素顯示方面，兩種檢查各有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 腰椎； 神經(jīng)根管； 神經(jīng)根； 側(cè)隱窩； 椎間孔

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.035 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）02-0070-03

隨著社會(huì)老齡化加劇，腰椎退行性疾病也更加常見(jiàn)[1]，腰椎椎管狹窄、神經(jīng)根卡壓是導(dǎo)致老年人腰腿疼痛常見(jiàn)的原因之一[2]，越來(lái)越多的研究結(jié)果提示下腰部神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫及炎性刺激是造成腰腿痛的最根本的病理基礎(chǔ)[3-4]。腰骶部神經(jīng)根以一定角度從硬膜囊發(fā)出后，在腰椎椎管兩側(cè)的側(cè)隱窩內(nèi)下行一段距離，然后向外下方斜行穿過(guò)椎間孔上隱窩（L5、S1神經(jīng)根尚需通過(guò)盤(pán)黃間隙）。自硬膜囊發(fā)出至出椎間孔外口所路經(jīng)的管道，為神經(jīng)根管[5]。對(duì)L3～L4，神經(jīng)根管包括側(cè)隱窩及椎間孔，對(duì)L5～S1，神經(jīng)根管包括盤(pán)黃間隙、側(cè)隱窩及椎間孔。神經(jīng)根管作為神經(jīng)根的通道，其任何組成部分的病變，都有可能造成神經(jīng)根管狹窄、神經(jīng)根卡壓，導(dǎo)致腰腿痛。

目前，腰椎間盤(pán)突出并發(fā)椎管狹窄的診斷主要依據(jù)CT、MR檢查，并結(jié)合患者臨床癥狀，MR和CT已經(jīng)成為診斷腰椎間盤(pán)突出病變的主要手段[6]。本研究收集了61例有明顯腰骶部神經(jīng)根癥狀的患者采取自身配對(duì)的方法，進(jìn)行前瞻性研究，分析其CT與MR圖像，比較兩者對(duì)神經(jīng)根卡壓及其因素顯示的差別，最終目的是幫助臨床醫(yī)生選擇合適的檢查項(xiàng)目，以針對(duì)不同的情況確定相應(yīng)的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)以下兩種表現(xiàn)：（1）腰痛；（2）單側(cè)下肢疼痛或伴功能障礙、感覺(jué)異常，或間歇性跛行。排除標(biāo)準(zhǔn)為（存在其中一種即排除）：（1）既往有腰椎骨折或手術(shù)病史；（2）幽閉恐懼癥；（3）因其他原因不宜行CT或MR檢查者。入組病例共61例，其中男23例，女38例，年齡32～69歲，平均（48.5±12.6）歲，病程6～36個(gè)月。對(duì)所有病例分別進(jìn)行MR及CT檢查。

1.2 檢查方法

（1）腰椎MR檢查：每位患者用GE HDxt 1.5T磁共振行腰椎軸位T2WI掃描及腰椎矢狀位薄層T1WI及T2WI掃描，軸位掃描平面平行于腰4～5椎間盤(pán)，層厚層距4 mm，掃描范圍從腰3椎體上緣至骶1椎體下緣，矢狀位掃描層厚層距2 mm，掃描范圍包括雙側(cè)椎間孔外口。（2）腰椎CT檢查：每位患者用GE Optima660小寶石 CT設(shè)備行腰3到骶1椎體CT軸位平掃，原始數(shù)據(jù)傳到工作站，進(jìn)行矢狀位多平面重組（MPR）及椎間盤(pán)軸位MPR。

1.3 觀察指標(biāo)

側(cè)隱窩及盤(pán)黃間隙內(nèi)走行的神經(jīng)根在軸位圖像上觀察，如果存在一側(cè)神經(jīng)根變扁、推移或神經(jīng)根湮沒(méi)，則為神經(jīng)根卡壓陽(yáng)性；椎間孔內(nèi)走行的神經(jīng)根主要在矢狀位圖像上觀察，出現(xiàn)椎間孔狹窄（椎間孔上下徑小于15 cm或椎間盤(pán)厚度小于4 mm）且神經(jīng)根周?chē)鹃g隙變窄或消失，為神經(jīng)根卡壓陽(yáng)性。然后，針對(duì)已經(jīng)診斷為某神經(jīng)根卡壓陽(yáng)性的病例，分析該神經(jīng)根卡壓的主要因素，主要分為以下幾類(lèi)：椎間盤(pán)突出/膨出、椎間孔區(qū)骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、椎體滑脫、脊柱側(cè)彎，分別統(tǒng)計(jì)兩種檢查顯示的各種卡壓因素的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將兩種方法檢查出的神經(jīng)根卡壓陽(yáng)性例數(shù)制成四格表，采用配對(duì)四格表資料的字2檢驗(yàn)，取α=0.05，對(duì)于各種卡壓因素的陽(yáng)性例數(shù)，采取同樣的處理方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)根卡壓

入組病例共61例，MR檢查與CT檢查得出神經(jīng)根卡壓陽(yáng)性與陰性例數(shù)制成四格表，通過(guò)配對(duì)四格表卡方檢驗(yàn)公式計(jì)算，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.00，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 椎間孔狹窄因素

在CT和MR檢查神經(jīng)根卡壓陽(yáng)性的病例中，對(duì)于椎間盤(pán)突出/膨出、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚三種因素，分別制成四格表，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.10、17.39、5.79，P<0.05）。對(duì)于椎體滑脫及脊柱側(cè)彎，兩種檢查陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩種檢查方法對(duì)于椎間孔狹窄因素的顯示見(jiàn)表2。

3 討論

神經(jīng)根管狹窄及神經(jīng)根卡壓，往往不是單一因素構(gòu)成，而是多種因素共同造成的。腰椎間盤(pán)突出或膨出是下腰部神經(jīng)根卡壓、產(chǎn)生疼痛及感覺(jué)異常等癥狀的常見(jiàn)原因[7]，椎間盤(pán)突出或膨出非常常見(jiàn)，但大部分的突出或膨出不導(dǎo)致神經(jīng)根卡壓，也沒(méi)有引起相應(yīng)癥狀，旁中央型的突出、脫出及膨出比中央型的容易引起癥狀[8]，就是因?yàn)檫@一類(lèi)型的病變更容易引起神經(jīng)根管狹窄。雖然椎間盤(pán)與椎間小關(guān)節(jié)退變的先后順序尚有爭(zhēng)議，但大多數(shù)研究均認(rèn)為椎間盤(pán)退變，如髓核水分丟失、椎間盤(pán)高度減低等使椎間小關(guān)節(jié)承受的軸向負(fù)荷加重，從而加重椎間小關(guān)節(jié)的退變[9]，出現(xiàn)反應(yīng)性的骨質(zhì)增生和硬化，關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)軟骨的改變和關(guān)節(jié)對(duì)位的異常[10]，從而進(jìn)一步導(dǎo)致了神經(jīng)根管狹窄的發(fā)生。endprint

相對(duì)中央椎管狹窄而言，神經(jīng)根管狹窄，尤其是椎間孔狹窄較容易漏診。而腰椎手術(shù)失敗綜合征就可能與椎間孔狹窄的漏診有關(guān)[11]，椎間孔狹窄占腰椎手術(shù)失敗綜合征的25%～58%[12]。有研究指出，在36例腰椎間盤(pán)突出癥再手術(shù)病例中，有高達(dá)12例為合并椎管或側(cè)隱窩狹窄，未做椎管擴(kuò)大成型術(shù)所致[13]。另一研究指出，28.57%腰椎間盤(pán)突出手術(shù)患者因未充分松解神經(jīng)根管而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[14]。因此，選擇合適的檢查方法，全面觀察中央椎管、側(cè)隱窩、黃盤(pán)間隙、椎間孔，以及下腰部神經(jīng)根受壓情況，對(duì)手術(shù)成功與否有著重大意義。

本研究顯示，在神經(jīng)根卡壓的顯示上，MR與CT相比存在優(yōu)勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。正常情況下，椎間孔內(nèi)的脂肪與神經(jīng)根組織在MR上分別顯示為明顯高信號(hào)和低信號(hào)，對(duì)比鮮明，分界清晰；而在CT上，分別呈低密度與軟組織密度，肉眼觀其密度的差別不及MR上信號(hào)差別大，再加上椎間孔區(qū)解剖復(fù)雜，結(jié)構(gòu)細(xì)微，所以分界也沒(méi)有MR清晰，因此神經(jīng)根受壓的敏感性及特異性CT均不如MR。在影像診斷與術(shù)中所見(jiàn)的一致性上，MRI也要優(yōu)于CT[15]。

而在顯示造成神經(jīng)根卡壓因素方面，MR和CT卻各有自己的特點(diǎn)。CT對(duì)骨質(zhì)增生的顯示對(duì)比MR有明顯優(yōu)勢(shì)，而MR對(duì)黃韌帶肥厚、椎間盤(pán)突出/膨出的顯示又比CT更敏感且直觀（矢狀位、軸位均可觀察到）。而在椎體滑脫、脊柱側(cè)彎的顯示上，兩者無(wú)差別。

有研究指出，CT及MR在神經(jīng)根卡壓方面的檢出率無(wú)明顯差異[16]。而本研究的結(jié)果顯示兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)楸狙芯恐蠱R檢查掃描方法較常規(guī)掃描有所改進(jìn)，矢狀位掃描層厚減薄到常規(guī)掃描的一半，軸位掃描范圍也從單純的椎間盤(pán)層面擴(kuò)大到椎體及椎間盤(pán)層面無(wú)間隔掃描，提高了MR檢查的敏感性。

在本研究中，出現(xiàn)了這種情況：患者有單側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀，但MR及CT檢查均顯示雙側(cè)椎間孔狹窄、神經(jīng)根卡壓。筆者分析，可能是由于存在輕度椎間孔狹窄，尚不足以引起臨床癥狀，也可能是由于影像學(xué)檢查過(guò)高地估計(jì)了狹窄的程度（假陽(yáng)性）。

另外，在本研究中，還有一部分患者兩種檢查均未能檢出神經(jīng)根卡壓，筆者分析存在幾種可能：一種是存在椎間孔動(dòng)態(tài)狹窄[2]，這種狹窄與患者體位有關(guān)，當(dāng)患者于立位或坐位時(shí)出現(xiàn)狹窄，而平臥位的影像學(xué)檢查可以是正常的；另一種可能是輕度的神經(jīng)根管狹窄，影像學(xué)檢查未能診斷，即假陰性；又或者是神經(jīng)根走出椎間孔之后的途中病變導(dǎo)致的癥狀。Jenis等[17]通過(guò)研究，認(rèn)為在腰腿痛患者中，有10%的患者有明顯的神經(jīng)根性癥狀，但常規(guī)影像學(xué)檢查卻并無(wú)神經(jīng)根的異常表現(xiàn)。這與本研究的數(shù)據(jù)基本符合。

總的來(lái)說(shuō)，在神經(jīng)根卡壓的顯示方面，MR略有優(yōu)勢(shì)，但在其卡壓因素的顯示上，MR與CT各有特點(diǎn)，兩者聯(lián)合檢查可提高診斷的正確性，更利于指導(dǎo)手術(shù)。另外，CT檢查具有掃描速度快、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)[18]，相對(duì)來(lái)說(shuō)，MR檢查費(fèi)用較為昂貴，但成像效果好，無(wú)放射線損傷及骨偽影[19]。臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的檢查。

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（收稿日期：2017-05-27）endprint