劉乾坤　魯華　張丹陽

[摘要]目的：探討自體脂肪移植聯(lián)合肉毒毒素頦肌注射在隆頦術中的臨床應用效果。方法：對53例頦部后縮程度各異的病例，均采用自體脂肪移植填充頦部，脂肪填充量為4～16ml，平均8.5ml。結(jié)合術前2周或術中同時頦肌注射肉毒毒素以放松頦肌，以減少脂肪注射時局部張力。術后3～12月隨訪患者手術效果。結(jié)果：本組5 3例病例，頦部形態(tài)均得到明顯改善，其中2例要求進行二次注射以進一步改善頦部形態(tài)。所有患者均對手術效果滿意，無并發(fā)癥。結(jié)論：自體脂肪移植結(jié)合肉毒毒素頦肌注射隆頦術，是一種可以替代假體和人工填充劑隆頦的手術方式。

[關鍵詞]自體脂肪移植；隆頦術；肉毒毒素；注射

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）08-0046-02

頦部為面下1/3的重要組成部分，其自身的形態(tài)、位置以及與上中面部的協(xié)調(diào)比例關系是構(gòu)成面部美學的重要元素，隆頦術也成為國內(nèi)最常見的美容外科手術之一。因為頦部形態(tài)主要由骨骼輪廓決定，所以目前隆頦術多采用假體和人工填充劑隆頦術、頦截骨前移術的手術方式，而自體脂肪因為常規(guī)理解其形狀偏軟而很少用于隆頦術。但筆者通過大量的病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)自體脂肪移植結(jié)合頦肌注射肉毒毒素不僅可以用于隆頦，而且取得滿意的效果，并較其他手術有著明顯的優(yōu)勢。

1臨床資料

本組患者共53例，女性50例，男性3例，年齡19～52歲，均伴有不同程度的小頦畸形。單純頦部填充5例，結(jié)合其他部位脂肪填充48例，其中5例為假體隆頦術后。其中20例頦肌明顯緊張的就醫(yī)者，術前兩周注射肉毒毒素，余33例手術當天注射肉毒毒素放松頦肌。

2方法

2.1肉毒毒素注射：要求頦肌明顯緊張者術前兩周注射A型肉毒毒素以放松頦肌，頦肌緊張不明顯這手術當天注射。采用蘭州生物制品廠生產(chǎn)的A型肉毒毒素，每支100U。用2.5ml生理鹽水稀釋，抽入1ml注射器備用。注射點數(shù)為兩點，注射點位于頦下緣上方約0.5～1cm，距中點0.5cm，注射層次為皮下層；注射量為5～10U。

2.2術前標記：術前和就醫(yī)者充分溝通，根據(jù)就醫(yī)者希望達到的頦部形態(tài)標記新的頦突表現(xiàn)點，如果就醫(yī)者喜歡尖下頦，則兩個頦突表現(xiàn)點可以融合為一個正中表現(xiàn)點。并標記向兩側(cè)填充的過度范圍。

2.3顆粒脂肪的抽取和制備：選擇腰腹部或者大腿為脂肪供區(qū)。選擇隱蔽的進針孔（如：腹部選臍孔），吸脂區(qū)域皮下注入腫脹液。腫脹液配制：生理鹽水500ml、2%利多卡因20ml、腎上腺素0.5mg。待腫脹液充分起效后，用10ml注射器接直徑3mm專用抽脂針，用1～2ml的負壓抽吸獲取顆粒脂肪。然后，3 000r/min離心3min。去除下層水分和上層油性成分，裝入1ml注射器備用。

2.4脂肪注射填充：脂肪注射選用18G鈍性專用注脂針，選擇兩側(cè)口角，下頜緣兩側(cè)，頦部正中為進針點。根據(jù)術前設計塑造頦部形態(tài)。用邊退針邊注射的方法，每個隧道注入約1/30～1/20ml脂肪，注射層次為骨膜上和肌肉間層次，少量注射于皮下脂肪層。根據(jù)術者經(jīng)驗判斷注射量，本組病例注射量為4～16ml，平均8.5ml。8-0尼龍線縫合手術切口，填充區(qū)域3M膠布固定3d，術后3d拆線，術后2周內(nèi)避免按摩術區(qū)。

3結(jié)果

本組53例患者中，早期未見感染、血腫、栓塞等并發(fā)癥。4～12月隨訪就醫(yī)者手術效果，所有就醫(yī)者均對手術效果滿意或比較滿意，無硬結(jié)囊腫表現(xiàn)，無頦部形態(tài)臃腫或不真實的表述。其中2例在4～6月后進行了2次補充注射，這2例均為假體隆頦術后要求補充注射脂肪的就醫(yī)者。

4典型病例

某女，21歲。自體脂肪填充術前2周頦部注射A型肉毒毒素10U，頦部注射自體脂肪15ml，同時行全面部自體脂肪注射改善面部輪廓，術后隨訪12個月。未行二次補充注射，術后頦部形態(tài)改善明顯，效果滿意。見圖1～3。

5討論

以往的文獻和報道認為自體脂肪移植并不是隆頦術的最佳選擇，理由是脂肪的性狀偏軟，過多的注射會導致頦部臃腫下垂的外觀。因而自體脂肪移植在頦部的應用僅僅推薦為矯正輕度的小頦畸形，或填充頦間溝。但筆者根據(jù)大量的臨床病例觀察并未出現(xiàn)臃腫下垂的外觀?？偨Y(jié)理由如下：①根據(jù)Coleman結(jié)構(gòu)性脂肪移植的理論，采用多層次，多隧道的方法但把脂肪均勻的彌散于骨膜層和肌肉層以后，所表現(xiàn)出來的外觀為骨膜和肌肉組織的增厚，而不是脂肪組織的堆積；②筆者注射脂肪時刻意的將脂肪組織注射于骨膜上下，和頦肌之間，少量注射于皮下層。

另一個自體脂肪移植在頦部應用飽受詬病的原因是脂肪在頦部的成活率底。分析原因頦部較面部其他部位的解剖結(jié)構(gòu)區(qū)別是頦肌緊張度高，這就造成移植入頦部的脂肪因為壓力原因而得不到足夠的血供而導致壞死吸收。根據(jù)Khouri RK脂肪移植“懸崖理論”甚至會出現(xiàn)植入越多吸收越多效果越差的現(xiàn)象。而這就是筆者在自體脂肪移植隆頦時配合應用肉毒毒素的原因。肉毒毒素放松頦肌以后大大減少了頦肌對局部的壓迫從而保證了移植后局部的血供，也增加了可注入的脂肪量。肉毒毒素注射后對局部表情肌的作用一般2周左右達到高峰，所以對于頦部肌肉明顯緊張，頦部如礫石樣改變的下頦，筆者一般建議就醫(yī)者提前兩周注射肉毒毒素，以免因為頦部肌肉緊張而影響脂肪注入的量。頦部緊張不明顯者筆者一般選擇手術當天注射肉毒毒素，這部分的作用主要是減少術后頦肌的壓力和術區(qū)肌肉活動對脂肪成活造成的影響。

比較隆頦術的其他手術方式會發(fā)現(xiàn)自體脂肪移植結(jié)合肉毒毒素頦肌注射隆頦術在很多方面存在優(yōu)勢。目前關于隆頦最常見的手術方式就是假體隆頦術。常見的假體有硅膠、e-PTFE、Medpor，其中e-PTFE和Medpor有一定的感染發(fā)生率，且出現(xiàn)問題時取出比較困難。硅膠假體不易出現(xiàn)感染，但硅膠假體的一個顯著的并發(fā)癥是頦部骨質(zhì)吸收，其原因可能是植入的硅膠假體在比較緊致的頦肌作用下，對骨面造成很大的壓力。且硅膠為無活性的惰性材料，與骨界面結(jié)合不緊密，說話、進食時不可避免的產(chǎn)生撞擊，繼而造成假體骨界面應力相對集中，出現(xiàn)碰撞摩擦損傷，發(fā)生頦部骨皮質(zhì)吸收。另外一個假體隆頦術的缺點是向兩側(cè)頰部過度欠佳。特別是在下頜前溝的部位，即頦部與下頜緣皮膚連接處的局部凹陷或溝槽。約位于頦孔至下頜下緣的垂線與下頜下緣交匯處，是破壞下頜下緣輪廓曲線連續(xù)性，造成面部老化的重要結(jié)構(gòu)。而假體隆頦術因為受頦孔的限制很難均勻過度填充下頜前溝的部位。所以，綜上所述自體脂肪移植結(jié)合肉毒毒素頦肌注射隆頦術相對假體隆頦術的優(yōu)點在于：①較低的感染發(fā)生率；②不會造成頦部骨質(zhì)吸收；③向頦部周圍特別是下頜前溝過度自然。當然因為注射僅有很小的注射穿刺點，所以也不會產(chǎn)生條索瘢痕或者影響頦部肌肉功能。

頦部截骨前移術也是常見的隆頦術，但受解剖結(jié)構(gòu)和切口暴露程度的影響，手術操作難度遠較脂肪填充大，因其創(chuàng)傷程度和恢復時間的原因也不被所有就醫(yī)者所接受。人工填充劑注射隆頦術也較為常見，但往往需要重復注射，在經(jīng)濟性和長期效果的穩(wěn)定性上遜于自體脂肪移植。

綜上所述，自體脂肪移植結(jié)合肉毒毒素頦肌注射是一種操作簡單，創(chuàng)傷小、恢復快，形態(tài)真實過度自然，是一種較其他手術方式有著明顯優(yōu)勢的隆頦術。甚至多數(shù)情況下可以作為就醫(yī)者的首選手術方案。endprint