李雪莉+李云飛+吳華娟等

[摘要]目的：探討透明質(zhì)酸注射導(dǎo)致血管栓塞的早期信號(hào)及防治，提高從業(yè)人員對(duì)于透明質(zhì)酸注射并發(fā)癥的防范意識(shí)。方法：回顧性分析2例透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝后出現(xiàn)血管栓塞的早期臨床表現(xiàn)、解剖機(jī)制、病因分析及處理措施。結(jié)果：出現(xiàn)血管栓塞指征時(shí)，按照“溶酶-熱敷-擴(kuò)血管-高壓氧-防感染”的急救措施，可逆轉(zhuǎn)出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)論：注射醫(yī)師應(yīng)重視注射并發(fā)癥，熟悉注射區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，掌握注射層次和部位，對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸；血管栓塞；鼻唇溝；注射；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0013-03

注射透明質(zhì)酸以達(dá)到面部年輕化和塑造輪廓，有著操作方便快捷、無(wú)誤工期的優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被大家接受并廣泛應(yīng)用于臨床，但是注射填充產(chǎn)生的各種并發(fā)癥也越來(lái)越多。筆者回顧性分析了2例透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝后出現(xiàn)血管栓塞的早期癥狀并做了防治分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

病例1：女，46歲，右側(cè)鼻唇溝的梨狀孔部位用銳針骨面注射透明質(zhì)酸瑞藍(lán)二號(hào)（Restylane，瑞典Q-MedAB公司生產(chǎn)）0.5ml后3min，右側(cè)鼻翼皮膚出現(xiàn)指甲大小發(fā)白，呈花斑狀，自覺(jué)局部麻木感，但疼痛感不顯著。立即停止注射，隨后30min內(nèi)右側(cè)上唇動(dòng)脈區(qū)域、沿鼻外側(cè)動(dòng)脈向上呈現(xiàn)出現(xiàn)淡紫色花斑狀變化（見(jiàn)圖1A），患者視力無(wú)異常。

病例2：女，42歲，右側(cè)鼻唇溝區(qū)域銳針淺層注射透明質(zhì)酸Restylane（瑞典Q MedAB公司生產(chǎn)）0.4ml呈線性淺層注射，退行注射至右唇水平線外開(kāi)1cm處患者自述有瞬時(shí)疼痛，5min后右側(cè)上唇皮膚區(qū)域出現(xiàn)蒼白色花紋樣改變（見(jiàn)圖2A），立即停止注射，給予相應(yīng)處理。

該2例患者鼻唇溝區(qū)域注射透明質(zhì)酸，筆者均使用銳針注射，考慮到梨狀孔處血管豐富，銳針注射到骨膜層次容易掌握，此外鼻唇溝采用線性注射較鈍針注射層次表淺，可最大化滿足患者“量少效果明顯”的需求，故采用銳針注射。

2導(dǎo)致血管栓塞的解剖學(xué)機(jī)制及病因分析

以上2例患者出現(xiàn)上述癥狀，均考慮鼻唇溝注射透明質(zhì)酸導(dǎo)致動(dòng)脈血管栓塞。鼻唇溝區(qū)域的動(dòng)脈系統(tǒng)主要來(lái)自頸外動(dòng)脈的分支上唇動(dòng)脈和鼻外側(cè)動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈的分支眶下動(dòng)脈的上唇支和鼻翼支也參與供血，這些動(dòng)脈通過(guò)交通支有廣泛吻合。鼻唇溝區(qū)域的血液經(jīng)面前靜脈回流。面前靜脈與頸外動(dòng)脈伴行，兩者皆位于表情肌的深面。因此，這一區(qū)域的血供十分豐富，是注射填充物導(dǎo)致血管栓塞的高危因素。目前，有關(guān)填充物導(dǎo)致組織壞死的發(fā)生機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為有兩種可能的原因：填充劑直接誤注入血管或針尖損傷到血管，大量填充劑擠壓進(jìn)入血管導(dǎo)致異物栓子的栓塞。病例1鼻根部注射玻尿酸，根據(jù)注射出現(xiàn)皮損花斑狀皮膚蒼白及隨后青紫樣外觀區(qū)域，考慮透明質(zhì)酸栓子堵塞主要有右側(cè)面動(dòng)脈、鼻外側(cè)動(dòng)脈吻合支的血供區(qū)域（見(jiàn)圖1B），栓塞面積較廣，提醒在鼻基底注射填充物應(yīng)嚴(yán)格遵循“寧少勿多，緊貼骨膜”的原則；病例2上唇區(qū)域皮膚出現(xiàn)紅斑，考慮在面動(dòng)脈向上唇動(dòng)脈分支區(qū)域出現(xiàn)血管栓塞或壓迫（見(jiàn)圖2B），導(dǎo)致上唇動(dòng)脈供血區(qū)域缺血的皮膚表現(xiàn)。動(dòng)脈栓塞后引起微循環(huán)障礙，相應(yīng)區(qū)域缺血缺氧，及早發(fā)現(xiàn)并處理，否則容易導(dǎo)致局部皮膚缺氧、甚至潰瘍、壞死。

3栓塞的緊急處理措施

本文所述的鼻唇溝注射區(qū)域出現(xiàn)血管栓塞癥狀的2例患者，在發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸注射相關(guān)區(qū)域皮膚出現(xiàn)發(fā)白、微紫顏色變化等血管栓塞癥狀時(shí)，立即停止注射。采用綜合療法，進(jìn)行急救處理。具體措施如下：①注射透明質(zhì)酸酶：常見(jiàn)的透明質(zhì)酸酶規(guī)格是1500U，用時(shí)可加1ml生理鹽水配制成1500U/ml濃度，抽取0.1ml即為150U通常可以進(jìn)行1：1溶解。將透明質(zhì)酸酶注射到相應(yīng)的部位中，通常每個(gè)點(diǎn)0.05～0.1ml即有效，注射速度宜緩，層次就深不就淺，可以適度按摩以利于藥物彌散。病例1鼻唇溝注射進(jìn)針點(diǎn)、注射區(qū)域及局部血管栓塞區(qū)域均立即給予透明質(zhì)酸酶多點(diǎn)注射（每點(diǎn)150～600U，總量達(dá)到1500U）。病例2患者在面動(dòng)脈向上唇動(dòng)脈分支區(qū)域給予透明質(zhì)酸酶多點(diǎn)注射，在第一時(shí)間減輕透明質(zhì)酸對(duì)血管的壓迫或堵塞；②局部熱敷：注射區(qū)域及血管栓塞區(qū)域即時(shí)給予30℃～50℃溫紗布熱敷。擴(kuò)張局部血管，增加局部皮膚血供，減少組織缺血缺氧；③應(yīng)用擴(kuò)血管藥物：舌下含服硝酸甘油片（0.5mg）；低分子右旋糖酐500ml靜滴，連用1周；④氧療：即刻給予吸氧3～5L/min；隨后2周內(nèi)每天給予高壓氧治療。以提高缺血組織局部血氧含量，降低組織缺血再灌注損傷，改善局部微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而加速組織恢復(fù)及壞死組織溶解、吸收；⑤預(yù)防感染：局部外用0.1%苯扎氯銨溶液及莫匹羅星軟膏；有單純皰疹既往史的患者，給予阿昔洛韋片0.4mg，3次/d，預(yù)防性治療；⑥預(yù)防色素沉著形成：局部皮膚外用多磺酸粘多糖乳膏，連用2周。多磺酸粘多糖能防止淺表血栓的形成，促進(jìn)組織吸收，阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收，促進(jìn)正常結(jié)締組織的再生。

4結(jié)果

2例患者在出現(xiàn)栓塞癥狀后積極給予上述治療后。病例1在急救處理后血管栓塞區(qū)域皮膚遺留紫褐色色素沉重斑片持續(xù)3周，給予強(qiáng)脈沖光治療2次后逐漸好轉(zhuǎn)（見(jiàn)圖1C）。病例2血管栓塞區(qū)域皮膚即刻恢復(fù)正常，無(wú)色素沉著、破潰、瘢痕殘留（見(jiàn)圖2C）。

5討論

隨著微整形技術(shù)操作數(shù)量的不斷巨增，各種注射相關(guān)不良事件的報(bào)道也越來(lái)越多。因填充透明質(zhì)酸出現(xiàn)血管栓塞導(dǎo)致皮膚壞死甚至失明是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。故要求從業(yè)人員對(duì)相關(guān)并發(fā)癥有深刻的認(rèn)識(shí)以及謹(jǐn)慎提防、及時(shí)處理的意識(shí)。在注射過(guò)程中若患者突然出現(xiàn)放射性疼痛時(shí)，應(yīng)高度警惕是否出現(xiàn)血管損傷。血管栓塞的典型表現(xiàn)是疼痛和皮膚顏色改變，可出現(xiàn)皮膚蒼白、花斑或呈青紫色。所以，注射時(shí)醫(yī)師應(yīng)密切觀察皮膚變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的血管栓塞現(xiàn)象。對(duì)于出現(xiàn)血管栓塞的指征時(shí)，按照“溶酶-熱敷-擴(kuò)血管-高壓氧-防感染”的急救措施，逐步減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。一旦血管栓塞，注射部位及其花斑區(qū)域及早給予透明質(zhì)酸酶注射；在透明質(zhì)酸不當(dāng)注射24h內(nèi)，采用透明質(zhì)酸酶進(jìn)行溶解，能有效減少壞死區(qū)域的面積；而超過(guò)24h，采用透明質(zhì)酸酶溶解，則不能減少壞死區(qū)域的面積。其次，局部熱敷擴(kuò)張血管，增加栓塞區(qū)域血液供應(yīng)；給予低分子肝素鈉、阿司匹林類(lèi)以及丹參等活血藥物治療；早期高壓氧治療可第一時(shí)間挽救缺血缺氧組織供血，減少組織壞死面積的發(fā)生?？深A(yù)防性給予局部抗感染、抗病毒藥物來(lái)預(yù)防感染。一旦出現(xiàn)或懷疑有眼動(dòng)脈栓塞的征兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期處理。

透明質(zhì)酸注射導(dǎo)致的血管栓塞關(guān)鍵在于預(yù)防，一般來(lái)說(shuō)，注射后出現(xiàn)血管損傷的前提條件有：①組織血供豐富；②實(shí)質(zhì)組織受損；④局部壓力急劇升高。避免出現(xiàn)血管損傷，減少不良反應(yīng)的發(fā)生尤為重要。鈍針相對(duì)于銳針局部組織損傷、血管栓塞幾率小，在合適的注射部位減少銳針的使用。但鈍針也并非絕對(duì)安全，降低推注力量，避免局部組織注射過(guò)多及局部張力過(guò)大。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)27G的鈍針在大約0.5N的推力下可刺破血管，18G的鈍針刺破血管的推力約1N。說(shuō)明鈍針的使用并非完全安全無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，若注射物過(guò)多，局部張力過(guò)大，血管難以滑動(dòng)，即使是鈍針也可能刺破血管。這也提示臨床使用鈍針時(shí)，若在組織遇到較大阻力，不可暴力盲目深入；嚴(yán)格遵循透明質(zhì)酸注射“寧少勿多”的原則，避免局部組織壓力過(guò)高?；爻閷?duì)于判斷是否進(jìn)入血管沒(méi)有參考意義；操作者應(yīng)重視注射并發(fā)癥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展，最大可能地降低風(fēng)險(xiǎn)。而注射醫(yī)師熟悉注射區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，掌握注射層次和部位，對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。endprint