房柔妤+郭什琳+胡美林等

[摘要]目的：觀察透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液真皮層注射治療頸部皺紋的臨床療效。方法：選擇頸部皺紋1～4級(jí)患者，外敷麻藥后將透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液以真皮層注射的方式填充于其頸部皺紋，每隔28～30d注射1次，共注射2次?？陀^評(píng)價(jià)：拍照記錄治療前后頸紋的變化，并結(jié)合Antera 3D相機(jī)進(jìn)行定量分析；主觀評(píng)價(jià)：醫(yī)生對治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用0～4級(jí)分類法；患者對療效滿意度進(jìn)行4級(jí)評(píng)分。結(jié)果：共15例患者納入研究，所有患者頸紋均有改善，改善度評(píng)分為2.86±0.5 2，其中有80%的患者改善率>50%（評(píng)分為3或4），86.7%的患者對療效滿意。結(jié)論：使用注射用復(fù)合型透明質(zhì)酸鈉溶液改善頸部皺紋是一種有效、安全的方法。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸；頸部皺紋；注射

[中圖分類號(hào)]R45 2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0009-04

隨著人們對于自身“年輕化”狀態(tài)要求的提高，頸部老化日漸成為困擾求美者的重要問題，倍受關(guān)注。頸部老化的成因較多，先天因素、環(huán)境因素、重力作用、長期重復(fù)擠壓動(dòng)作等都會(huì)影響頸部皮膚狀態(tài)，導(dǎo)致頸闊肌條索形成（垂直帶）、皮膚松弛、頸部皺紋（橫紋）形成、脂肪堆積、下頜緣輪廓喪失等，以往的肉毒毒素注射、射頻及手術(shù)等方法可以改善頸闊肌條索及下頜緣形態(tài)，但對于頸部橫紋的改善作用甚微，而激光治療周期長、對設(shè)備及操作人員技術(shù)要求高，可能出現(xiàn)瘢痕、色素沉著等并發(fā)癥，因此，其應(yīng)用在一定程度上受到限制。透明質(zhì)酸（Hyaluronic acid）是動(dòng)物及人體組織中廣泛存在的大分子多糖類物質(zhì)，無抗原性，是目前廣泛應(yīng)用的真皮填充劑之一。經(jīng)過交聯(lián)工藝處理的透明質(zhì)酸分子在人體內(nèi)降解的速度大幅降低，可以起到補(bǔ)充容積、輪廓塑形的目的，對于改善鼻唇溝等深大皺紋及面部提升、凹陷容積補(bǔ)充、鼻部及下頜輪廓改善有著不可替代的作用。然而，由于頸部皮膚菲薄，所產(chǎn)生的橫紋紋理細(xì)微且位置表淺，使用此類透明質(zhì)酸制劑真皮內(nèi)填充注射會(huì)出現(xiàn)凹凸不平、結(jié)節(jié)形成等現(xiàn)象，影響外觀。因此，2016年9月-2017年1月，筆者科室采用以非交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉為主要成分的復(fù)合溶液真皮層注射的方法治療頸部皺紋，并取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：所有病例均來自于北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)皮膚美容中心就醫(yī)者，共15例，均為女性，F(xiàn)itzpatrick皮膚類型Ⅱ～Ⅳ型，年齡26～48歲，平均為32.46歲。參照Brandt等的頸部老化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，筆者將頸部橫紋采用5級(jí)法進(jìn)行分級(jí)。0級(jí)：可見連續(xù)的皮膚紋線，無凹痕；l級(jí)：可見細(xì)小的水平皺紋，呈輕微的凹痕，無皮膚松弛及皮下脂肪墊；2級(jí)：頸部水平折紋清晰，自然情況下折紋可見，頸部伸展時(shí)折紋消失，輕度皮膚松弛；3級(jí)：長且深的水平皺紋，折紋顯著，頸部充分伸展時(shí)折紋不消失，中度皮膚松弛，出現(xiàn)皮下脂肪墊；4級(jí)：頸部條索出現(xiàn)，極深且長的水平皺紋，下頜緣突出、下頜輪廓消失，嚴(yán)重皮膚松弛，可見顯著的皮下脂肪墊及下頜脂肪墊，頸紋及周圍脂肪墊形成垂墜狀褶皺。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1～4級(jí)頸部皺紋患者；②有改善頸部皺紋的意愿，自愿參加本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者（如：自身免疫性疾病，心功能不全等）；②瘢痕體質(zhì)；③局部感染；④過敏性疾病發(fā)作期；⑤出凝血功能異常及服用抗凝藥物人群；⑥孕婦、哺乳期女性及未成年人。

1.2材料：注射材料為透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液，主要成分為透明質(zhì)酸鈉5.00mg/ml、脯氨酸0.20mg/ml、甘氨酸0.10mg/ml、丙氨酸0.10mg/ml、L-肌肽2.00mg/ml及維生素B2 0.005mg/ml（商品名：嗨體，北京愛美客技術(shù)發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)，2ml/支）；注射針采用30G 1/2針頭；表面麻醉采用復(fù)方利多卡因乳膏（北京清華紫光制藥廠生產(chǎn)），每克含丙胺卡因25mg及利多卡因5mg。

1.3治療方法：治療前向患者充分交代治療的目的及過程，并簽署知情同意書。囑患者清潔頸部皮膚，并進(jìn)行治療前拍照。在頸部外涂復(fù)方利多卡因乳膏，并封包40min，然后將表面麻醉藥膏擦除，并用75%酒精消毒治療區(qū)域（下頜緣至鎖骨上區(qū)域，包括整個(gè)頸部）?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)生采用線狀連續(xù)注射方法注射，使針尖斜面朝上，與水平呈15°進(jìn)針，沿著頸部皺紋紋路將藥物注射于真皮層內(nèi)，直至所有的頸紋填充完畢，單次進(jìn)針的用量0.1～0.2ml（見圖1）。術(shù)后外涂夫西地酸乳膏（立思丁，愛爾蘭利奧制藥有限公司），囑患者12h內(nèi)避免局部沾水及使用化妝品，術(shù)后注意防曬。

1.4臨床療效評(píng)估

1.4.1客觀評(píng)估：①于術(shù)前、術(shù)后30 d在相同條件下留取數(shù)碼照片（佳能EOS 600D，日本）及Antera 3D相機(jī)（miravex，愛爾蘭）影像（實(shí)物見圖2），通過前后對比進(jìn)行評(píng)估。

1.4.2主觀評(píng)估：①由1位不參與注射治療的醫(yī)師對治療前和治療后1個(gè)月的患者頸紋程度進(jìn)行評(píng)級(jí)（結(jié)合照片及患者當(dāng)時(shí)狀態(tài)），并對療效進(jìn)行評(píng)分：采用0～4級(jí)分類法，0表示沒有任何改善，1表示0～25%改善，2表示25%～50%改善，3表示50%～75%改善，4表示75%～100%改善；②治療結(jié)束后1個(gè)月，患者對治療的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用0～4級(jí)分級(jí)法，0級(jí)為很不滿意（治療無效并出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)），1級(jí)為不太滿意（治療無明顯效果，治療過程難以耐受或出現(xiàn)難以接受的副反應(yīng)），2級(jí)為感覺一般，3級(jí)為滿意，4級(jí)為非常滿意。

1.4.3疼痛度及副反應(yīng)評(píng)價(jià)：①患者對每次治療過程的疼痛度進(jìn)行VAS評(píng)分（0～10分，0為無疼痛）；②由醫(yī)生和患者共同記錄治療和隨訪期間的副作用。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)，結(jié)果以x+s表示，采用配對t檢驗(yàn)方法對治療前后的資料進(jìn)行對比，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1客觀評(píng)估：受試者頸部皺紋經(jīng)過2次注射填充后較治療前均有改善，表現(xiàn)為肉眼可見的褶皺及凹陷程度減輕，頸部充分伸展時(shí)皮膚較前平滑，頸紋分級(jí)降低。典型病例照片見圖3。Antera 3D相機(jī)顯示頸部紋理凹陷程度較前減輕（見圖4～5），以d=5.1mm測得皺紋最深處凹陷體積（mm³）較前降低（見圖6），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。endprint

2.2主觀評(píng)估：①治療效果評(píng)價(jià)（醫(yī)師評(píng)分）：由1位不參與治療的醫(yī)師對患者治療前后的頸紋狀態(tài)結(jié)合照片進(jìn)行評(píng)分，所有患者頸紋均有改善，評(píng)分為2.86±0.52，其中有80%患者改善率>50%（評(píng)分為3或4）；②患者滿意度評(píng)分：患者治療結(jié)束后1個(gè)月的滿意程度為3.20±0.68，86.7%的患者達(dá)到滿意或非常滿意的治療效果，并表示愿意繼續(xù)使用這一方法或愿意將這一方法推薦給他人。2.3患者疼痛度評(píng)分：治療過程中患者的疼痛度評(píng)分為1.93±0.96，93.3%的患者表示疼痛輕微，易于接受。

2.4副反應(yīng)評(píng)估：見表2。

3討論

頸部是人體美學(xué)評(píng)估及年輕化治療的重要部位，頸部老化的表現(xiàn)可以分為結(jié)構(gòu)（輪廓）改變（如萎縮、垂直條索形成、脂肪墊形成）及皮膚老化改變（如皺紋形成、皮膚紋理粗糙、出現(xiàn)色斑、暗沉等）。對于25～45歲女性而言，頸部的結(jié)構(gòu)（輪廓）老化往往不十分明顯，因此，大多數(shù)情況下僅需要針對頸部皮膚老化進(jìn)行治療。皮膚老化的原因之一為成纖維細(xì)胞功能異常及膠原形成減少，光電類治療可以通過啟動(dòng)皮膚損傷修復(fù)過程，刺激細(xì)胞再生。但此類治療存在即刻效果差、起效慢、耗時(shí)長等弊端，導(dǎo)致患者依從性較低而不易推廣。

透明質(zhì)酸的本質(zhì)是大分子酸性粘多糖，平均分子量數(shù)十至數(shù)千Da。HA在人體真皮基質(zhì)中自然存在，其含量隨著年齡增長而逐漸減少。HA的物理特性使其能夠保留超出自身重量水分，從而維持皮膚的容積和彈性?！爸信邔又委煛保∕esotherapy）誕生于20世紀(jì)50年代，是指將治療藥物、維生素、生物活性物質(zhì)注射入皮下脂肪或真皮內(nèi)的一種治療方法，推薦的適應(yīng)證為疼痛、血管淋巴管功能異常、禿發(fā)及銀屑病等，近年來這種療法也作為一種非手術(shù)年輕化方式在歐美國家廣泛應(yīng)用。本研究選擇非交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液真皮深層注射的方法治療頸部皺紋，原理是通過真皮層透明質(zhì)酸的填充，短期內(nèi)直接補(bǔ)充頸部皺紋凹陷容積、增強(qiáng)皮膚彈性；然而，常被用于“水光治療”的非交聯(lián)透明質(zhì)酸在體內(nèi)的降解速度較快，通過臨床觀察筆者發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束1個(gè)月后所有患者的頸部皺紋凹陷度仍有明顯改善，故推測所添加的氨基酸、維生素等成分起到了“中胚層治療”的效果，對于營養(yǎng)成纖維細(xì)胞、刺激成纖維細(xì)胞再生及分泌膠原產(chǎn)生了積極作用。

本研究的效果評(píng)價(jià)基于Antera3D相機(jī)獲取的客觀數(shù)據(jù)及主觀評(píng)分，在一定程度上避免了普通相機(jī)拍照條件不一致產(chǎn)生的誤差及人工誤差。眾所周知，在面頸部的美容性治療方面，一直缺乏相對客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，Antera 3D設(shè)備是一種手持式便攜照相機(jī)，能記錄皮膚表面反光并轉(zhuǎn)化成數(shù)字化信息，記錄皮膚表面“地形”，顯示并定量測量凹陷、紋理、血紅素、黑色素等成分，搭配的軟件還具有圖像比對功能，能夠進(jìn)行較為精確的前后圖像定位對比，尤其適用于表面重建、皺紋程度評(píng)估、激光血管治療后面部泛紅、粗糙、黑色素的定量測量。本研究發(fā)現(xiàn)受試者頸部皺紋經(jīng)過2次注射填充治療后較前均有改善，改善度評(píng)分為2.86±0.52，其中80%的患者改善率>50%（評(píng)分為3或4）；86.7%的患者對療效滿意。在疼痛度評(píng)分方面，93.3%的患者表示注射時(shí)疼痛輕微，易于接受；26.7%的患者24h內(nèi)頸部拉伸時(shí)有輕微的痛感；進(jìn)針點(diǎn)出血、瘀青并不常見，且在7～lOd可完全消失。

在試驗(yàn)過程中，筆者還總結(jié)出了以下幾點(diǎn)需注意事項(xiàng)：①注射深度的控制：以能看見針的形狀而看不見針的顏色為宜，不要注射的過淺，以免形成纖維包裹；②術(shù)前、術(shù)后拍照有助于客觀評(píng)估療效及提高患者的依從性，由于頸紋拍攝時(shí)受體位因素影響較大，故拍照時(shí)應(yīng)注意充分暴露頸部，取景范圍從下唇部到胸部以上，抬頭角度盡量一致。本試驗(yàn)存在問題：隨訪時(shí)間較短，缺乏長期療效觀察，同時(shí)頸紋的形成和加重是自然老化的過程，很難通過一個(gè)階段的治療而完全治愈；另外，頸紋改善的機(jī)理尚不完全清楚，未來可能需要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究；本研究為了控制單一變量而沒有設(shè)定術(shù)后護(hù)理方案，實(shí)際應(yīng)用中可以讓患者結(jié)合外敷頸膜、滾輪微針等方式達(dá)到更加理想的治療效果。

綜上所述，本研究證明非交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉復(fù)合溶液真皮層注射治療頸部皺紋效果確切，耗時(shí)短，不影響日常工作及生活，副作用小，患者接受度較高。

（致謝：特別感謝北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科吳艷教授對論文的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及撰寫方面給予的寶貴意見與無私幫助！）endprint