茹意 顧云東 鄭淇 李欣 李斌

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，上海 200437；2.上海市中醫(yī)藥研究院皮膚病研究所，上海 201203；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院崇明分院，上海 202150)

中醫(yī)藥治療淺部真菌病歷史悠久，20世紀20年代起，研究者開始從中草藥中尋找具有抗真菌作用的藥物，截至目前，文獻報道有300多種中藥具有不同程度的抗真菌作用[1]。國內(nèi)第1篇官方發(fā)布的《中醫(yī)藥治療淺部真菌病的政府推廣建議》報道于1956年9月[2]，此后60年，臨床工作者和研究者逐步開展診療工作，隨著21世紀中醫(yī)藥進入循證醫(yī)學(xué)時代，淺部真菌病的中醫(yī)藥治療不再以經(jīng)驗用藥為指導(dǎo)，各種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)與臨床研究開始大量涌現(xiàn)，涉及淺部真菌病治療的方方面面，現(xiàn)綜述如下。

1 臨床研究

由于EBM發(fā)展的歷史原因，既往對中醫(yī)藥治療皮膚病研究方法的重視程度不夠，缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。國內(nèi)首篇對照臨床試驗 (controlled clinical trial，CCT)《雄黃膏治療105例頭癬療效觀察》于1959年報道于江西中醫(yī)藥雜志[3]， 1959年至今，國內(nèi)可查閱的中醫(yī)藥治療淺部真菌病臨床研究中，CCT研究166篇，其中RCT (randomized controlled trial，隨機對照試驗)研究39篇 (占23.5%)，而高質(zhì)量的RCT研究較為匱乏，首篇RCT《中藥香蓮復(fù)方外用治療股癬及外陰念珠菌病的實驗和臨床研究》1991年報道[4]。整個20世紀有關(guān)中醫(yī)藥治療淺部真菌病的CCT研究有64篇，其中RCT研究僅6篇 (占9.3%)。2000年至今17年間，中文期刊發(fā)表的CCT研究激增至102篇 (國際期刊未見報道)，其中RCT研究33篇 (占32.4%)，與20世紀相比遵循循證醫(yī)學(xué)的臨床研究證據(jù)明顯增多，其中唯一一篇多中心雙盲雙模擬RCT《香蓮治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的前瞻雙盲多中心隨機對照研究》[5]于2016年報道。

中西醫(yī)結(jié)合治療淺部真菌病，自上世紀中期逐漸被研究者提及，但相關(guān)研究僅17篇。首篇中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合用藥 (外用制劑)治療淺部真菌病的病例報告于1965年報道[6]，而中西結(jié)合內(nèi)服聯(lián)合外用藥物研究《中藥增效劑配合30%冰醋酸治療甲真菌病82例療效觀察》首載于2004年[7]。20世紀的臨床研究，普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，隨機化進程和隨機隱藏方法不科學(xué)，陰性實驗結(jié)果極少，中藥外治結(jié)果往往優(yōu)于西藥外治，中西醫(yī)結(jié)合治療理念薄弱。近年來，基于EBM理念和方法的臨床研究逐漸成為熱點，中草藥治療淺部真菌病已步入循證醫(yī)學(xué)時代。

2 基礎(chǔ)研究

2.1 單方中藥

大量研究證實單方中藥具有良好的抗真菌作用，其中以清熱藥和殺蟲止癢藥最多。作用機理包括：①破壞真菌的細胞壁、細胞膜；②吞噬真菌細胞的核酸、蛋白質(zhì)；③干擾真菌細胞的能量代謝；④干擾真菌對物質(zhì)的吸收及攝取。但由于早期技術(shù)水平受限，不能精確測定中藥MIC (最小抑菌濃度)值，導(dǎo)致中草藥抗真菌的基礎(chǔ)研究相對滯后。近年來隨著技術(shù)水平提升，抗真菌中藥逐漸成為中藥研究的新熱點。

國內(nèi)首篇基礎(chǔ)研究《鳳仙花在試管內(nèi)對數(shù)種皮膚真菌的影響》1957年[8]報道于人民軍醫(yī)，1976年刊載于重慶醫(yī)藥《中草藥治療霉菌病的實驗室篩選》[9]的基礎(chǔ)研究開啟了體外實驗篩選中藥抑菌作用的新紀元。土槿皮、鳳仙花、大風子、皂角、地骨皮、菟絲子、厚樸、射干、黃芩、黃連、黃柏、莪術(shù)、山蒼子、丹參、苦參、白頭翁、夏枯草、知母、牡丹皮、丁香、高良姜、藿香、蛇床子、大蒜、明礬等一大批臨床經(jīng)驗用藥的抑菌功效獲得證實。

解表藥 解表藥中，最早被證實具有抗真菌功效的中藥為細辛[10]，研究刊載于1981年。細辛揮發(fā)油對黑曲霉、木霉、鏈格孢霉、聚多曲霉、黃青霉等多種真菌[11]具有抑制作用，有效成分為黃樟醚[10]，細辛揮發(fā)油的MIC值<1.56 g/L[12]。生姜對紅色毛癬菌、犬小孢子菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌有顯著的抑菌和殺菌作用，生姜揮發(fā)油[13]對鐮刀菌亦有良好的抑制作用，MIC值在0.062 5～0.125 g/L[14]之間。此外，薄荷[15]對紅色毛癬菌、石膏樣毛癬菌、絮狀表皮癬菌等均有顯著抑制作用。

清熱藥 大多數(shù)清熱藥具有一定的廣譜抗菌功效，清熱藥抗真菌實驗研究最早見于1982年，研究證實清熱藥黃連對石膏樣毛癬菌有一定抑制作用，主要有效成分為黃連素[16](小柏堿)，MIC均值約1.25 mg/mL[17]。黃芩對紅色毛癬菌、絮狀表皮癬菌、石膏樣毛癬菌均有抗菌作用，MIC值在6.25～12.5 g/L之間[18]。黃芩對石膏樣小孢子菌和紅色毛癬菌也具有很強的抗菌作用[19]，其MIC均值在1.25 mg/mL左右[17]，青黛[20]對羊毛狀小孢子菌、斷發(fā)癬菌、石膏樣小孢子菌等七種皮膚致病真菌具有較好的抑制作用，其有效成分為色胺酮，MIC值5 g/L。此外，苦參[21]、牡丹皮[22]、金銀花等清熱解毒藥對白念珠菌也有很好的抑制作用。

理氣藥 理氣藥中，最早報道具有抗真菌功效的中藥為山蒼子，研究刊載于1986年[23]，其有效成分檸檬醛可通過抑制白念珠菌DNA和RNA的合成，抑制細胞壁中多糖合成達到抗真菌作用[24]。山蒼子揮發(fā)油對白念珠菌、曲霉菌、表皮癬菌、新生隱球菌、申克孢子絲菌等[25]均具有一定的抑制作用，其揮發(fā)油對皮膚病真菌的MIC值為0.03～0.4 μL/mL[26]。

溫里藥 報道于1989年1項研究[27]表明肉桂具有廣譜抗菌力，能夠抑制皮膚癬菌、白念珠菌、新生隱球菌、黃曲霉菌等多種真菌生長，其有效成分為肉桂醛，MIC值為0.062 5～1 g/L。此外，高良姜[28]揮發(fā)油對白念珠菌和皮膚癬菌都有抑制作用，MIC值為0.78～6.25 μL/mL；花椒油對紅色毛癬菌、石膏樣毛癬菌、猴毛癬菌有抑制作用，MIC為1.56 μL/mL；丁香[28]對10種皮膚癬菌有顯著的抑制效果，其有效成分為丁香酚，MIC值為3.125 g/L[29]。

化濕藥 芳香化濕藥廣藿香具有抗真菌療效被最早發(fā)現(xiàn)[30]，其揮發(fā)油中主要成分廣藿香酮，對白念珠菌、新型隱球菌、曲霉菌[31]等真菌有一定抑制作用，藿香揮發(fā)油對抗皮膚真菌病的MIC值高達700～1 000 μL/L[32]。厚樸主要成分厚樸酚[33]對真菌也有明顯抑制作用。

活血化瘀藥 國內(nèi)最早報道具有抗真菌功效的活血化瘀藥是自然銅[34]，研究刊載于1986年，這也是最早的礦物質(zhì)中藥抗真菌活性報道。研究發(fā)現(xiàn)，自然銅的有機膏不論是在人體試驗還是在動物模型中，均能表現(xiàn)出明顯的抗真菌作用，特別是對淺部真菌的作用更為明顯。此外，姜黃屬[35]的中藥郁金、莪術(shù)、姜黃均具有一定抑制真菌的作用，姜黃的抑菌作用較強，MIC值0.08～2 g/L，郁金MIC值0.3～2 g/L，莪術(shù)MIC值0.1～2 g/L。

平肝熄風藥 平肝熄風藥中的抗真菌中藥較少，蒺藜[36]提取物 (TTS-12)對白念珠菌有很好的抑制作用，MIC可達0.15 mg/mL，TTS-12通過與細胞膜上甾醇直接結(jié)合，抑制ERG基因表達，從而發(fā)揮抗真菌作用。

解毒殺蟲燥濕止癢藥 大部分解毒殺蟲藥具有抗真菌能力，鳳仙花[8]作為首個實驗研究證實具有抗真菌作用的中藥，其研究刊于1957年。土槿皮[16]抗真菌治療的有效成分為土槿乙酸[37]，其對白念珠菌有明顯抑制作用，MIC值5.0 mg/mL[17]。明礬對白念珠菌、紅色毛癬菌、石膏樣毛癬菌有顯著的抑菌效果，MIC值1.25～2.5 g/L。蛇床子[38]對白念珠菌、新生隱球菌有較強的抑制作用，MIC均值>5.0 mg/mL[17]；大蒜[39]的活性成分蒜酶和蒜氨酸，具有強烈的廣譜抗真菌作用，其對白念珠菌的MIC值為12.5 μg/mL[40]。

2.2 復(fù)方中藥

復(fù)方中藥抗真菌的作用機制復(fù)雜，有效成分難以明確。研究表明，部分無抑菌功效的單味中藥，置于復(fù)方制劑中具有一定程度的抗真菌活性，并呈現(xiàn)較好的臨床療效。

病例報告方面，復(fù)方中藥外用治療淺部真菌病首載于1960年[41]；其內(nèi)服治療體癬的首個案例見于1965年[42]；外用兼內(nèi)服治療首見于1962年[43]。大量研究證實復(fù)方中藥具有較好的抗真菌功效，單方中藥基礎(chǔ)研究成果亦可作為臨床用藥參考，為復(fù)方中藥深入研發(fā)奠定基礎(chǔ)。

3 澳大利亞抗真菌的天然藥物——茶樹油

澳大利亞天然茶樹油 (Tea Tree Oil, TTO)是抗真菌的天然藥物明星，它被廣泛用于醫(yī)療用途的歷史逾80載。茶樹原為遍生于澳大利亞的野生植物，其品種繁多，但用于制作天然茶樹油的品種只有Melaleuca alternifolia。截至目前，標題中包含檢索詞“Tea Tree Oil”的研究共計237篇，大部分為高質(zhì)量臨床研究與基礎(chǔ)研究 (包括在體、離體試驗)。20世紀80年代初，研究發(fā)現(xiàn)通過水蒸餾法提取出的TTO具有很強的廣譜抗菌力[44-45]。首篇TTO治療淺部真菌病的RCT發(fā)表于1992年[46]，研究發(fā)現(xiàn)10%TTO乳膏能有效改善足癬的臨床癥狀，但治愈率低于1%托萘酯 (tolnaftate)對照組。2年后，一項多中心雙盲RCT研究將1%克霉唑 (clotrimazole)作為對照，結(jié)果顯示100%TTO與對照組療效相當[47]。TTO抗真菌體外實驗證實，TTO能抑制幾乎所有臨床常見真菌，其MIC值1 112.5～4 450.0 mg/mL，其中TTO對白念珠菌的MIC值為4 080 mg/mL，對馬拉色菌MIC值為1 261.5 mg/mL，提示TTO超強的抗菌能力可能與其濃度和提純工藝有關(guān)[48]。除TTO外，國外研究者證實天然藥物大蒜中的有效成分阿焦烯 (ajoene)，可以用于足癬的短期治療，且療效頗佳[49]。Ajoene也因此被認為是高效、低成本的替代品而引發(fā)關(guān)注[50]。

國外抗真菌天然藥物研究多采用RCT研究方法，研究方法成熟，證據(jù)質(zhì)量高。新藥研發(fā)過程中，臨床研究與基礎(chǔ)研究并重。比較而言，中醫(yī)藥獨特理論體系更注重辨證論治和個體化用藥，臨床研究缺乏高質(zhì)量證據(jù)，基礎(chǔ)科研缺乏創(chuàng)新和重復(fù)驗證，在一定程度上掣肘了循證醫(yī)學(xué)理念的深入。

4 結(jié) 語

循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)可使科學(xué)研究設(shè)計與實施更加嚴謹、完善和規(guī)范。淺部真菌病是皮膚科常見疾病，中醫(yī)藥治療淺部真菌病臨床經(jīng)驗豐富，若能將循證醫(yī)學(xué)理念結(jié)合，嚴格設(shè)計實驗方法，整理和總結(jié)有效方劑，將臨床行之有效的藥物上升至理論反復(fù)論證，既能夠避免寶貴經(jīng)驗流失，也為中醫(yī)藥治療淺部真菌病的規(guī)范化診療提供依據(jù)。

澳大利亞天然藥物TTO的研發(fā)之路值得借鑒。如今TTO不僅用于抗真菌功能藥物研發(fā)，還廣泛用于化妝品添加，治療面部痤瘡和細菌感染的皮膚疾患。期望中醫(yī)藥治療淺部真菌病的臨床證據(jù)質(zhì)量提升，不僅數(shù)量充足，還有深入的藥物成份和作用機制研究，真正做到臨床與基礎(chǔ)結(jié)合，深度與廣度并重，形成規(guī)范、嚴謹?shù)呐R床與基礎(chǔ)研究報告，實現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化，并推進中醫(yī)藥治療淺部真菌病國際化進程。

[1] 許冰.抗真菌中草藥研究概況[J].云南醫(yī)藥，1984,5(1):5.

[2] 上海市衛(wèi)生局推廣用來治療腳癬的復(fù)方土槿皮酊[J].人民軍醫(yī)，1956,463(9):35.

[3] 雄黃膏治療105例頭癬療效觀察[J]. 江西中醫(yī)藥， 1959(11):19-20.

[4] 范瑞強, 梁劍輝, 盧玉貞. 中藥香蓮復(fù)方外用治療股癬及外陰念珠菌病的實驗和臨床研究[J]. 廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1991,8(2):170-175.

[5] 范瑞強, 陳信生, 楊潔, 等. 香蓮栓治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的前瞻雙盲多中心隨機對照研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2016,31(2):696-700.

[6] 王復(fù)仁.中藥合掌散與"柳乳雷"軟膏交替外用治愈兩例疊瓦癬報告[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，1965,(2):21-22.

[7] 魏武洪.中藥增效劑配合30%冰醋酸治療甲真菌病82例療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué).2004,33(1):116-117.

[8] 袁兆莊.鳳仙花在試管內(nèi)對數(shù)種皮膚真菌的影響[J].人民軍醫(yī)，1957,(7):26-28.

[9] 重慶醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院皮膚科.中草藥治療霉菌病的實驗室篩選[J].重慶醫(yī)藥，1976(5):78-80.

[10] 周勇,姚三桃,吳琦,等. 細辛揮發(fā)油抗真菌作用及其有效成分黃樟醚的研究[J].中醫(yī)雜志，1981,(12):62-64.

[11] Lee JY, Moon SS, Hwang BK. Isolation and antifungal activity of kakuol, a propiophenone derivative fromAsarumsieboldiirhizome[J]. Pest Manag Sci，2005,61(8):821-825.

[12] 唐裕芳,張妙玲,曾虹燕,等. 4種中草藥的超臨界CO2萃取物對霉菌的抑制效果[J]. 應(yīng)用與環(huán)境生物學(xué)報,2006,12(2):182-184.

[13] Yamamoto-Ribeiro MMG, Grespan R, Kohiyama CY, et al. Effect ofZingiberofficinaleessential oil onFusariumverticillioidesand fumonisin production[J]. Food Chemistry，2013，141(3): 3147- 3152.

[14] 付愛華,尹建元,孫瑩,等.黃精和生姜抗皮膚癬菌活性研究[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001,27(4):384-385.

[15] 胡麗芬.薄荷抗真菌作用初步研究[J]. 消毒與滅菌，1989,(1):10-12.

[16] 盧玉娟,武慶科,李鶴玉,等.土槿皮等三種中藥抗真菌作用的超微結(jié)構(gòu)觀察[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報. 1982,(3):21-24，86.

[17] 王玲,呂雪蓮,孫令,等. 黃連等6味中藥提取物對皮膚癬菌的抗真菌活性研究[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志,2008,22(8):498-500.

[18] 呂小迅,周玉珍,方丹云,等. 黃芩黃精等四種中藥抗真菌實驗研究[J]. 廣東藥學(xué)院學(xué)報,1995,11(1):18-19.

[19] 周汛,李桂明. 23種中藥對皮膚淺部真菌感染的體外抗真菌活性研究[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008,33 (11):1390.

[20] 宋兆友,李清華,金繼曙,等. 中藥青黛抗真菌成份的研究報告[J]. 蚌埠醫(yī)藥,1984,(1):77-78.

[21] 吳嵐.苦參堿對口腔白念珠菌生物膜的抑制作用[C]// 第七屆全國口腔黏膜病暨第五屆口腔中西醫(yī)結(jié)合大會.北京：2008.

[22] 宮毓靜. 牡丹皮等10種中藥對白念珠菌浮游菌和生物膜作用的研究[J].中國實驗方劑雜志，2011,17(23):129-132.

[23] 涂新義,徐曉清,鄭熾霞,等. 山蒼子油及其主要成分檸檬醛抗陰道滴蟲的實驗觀察[J]. 中藥通報，1986,11(11):54.

[24] 夏忠弟,楊軍祥,李沛濤.山蒼子油抗白念珠菌的機制研究[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1995, 20(2) : 107.

[25] 單秀娟,萬力,董曉娜.山蒼子油抗真菌的研究進展[J].中國真菌性雜志，2007,2(4):253-256.

[26] 王發(fā)松,楊得坡,任三香,等. 山蒼子葉揮發(fā)油的化學(xué)成分與抗真菌活性[J]. 中藥材,1999,22(8):400-402.

[27] 劉雪雁,黃家章. 肉桂醛抗真菌作用的實驗研究[J]. 消毒與滅菌，1989,6(1):16-18.

[28] 桂蜀華,蔣東旭,袁捷.花椒、高良姜揮發(fā)油體外抗真菌活性研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2005,12(8):21-22.

[29] 陳潔,符純美,晏繼紅,等. 傳統(tǒng)中藥的體外抗真菌作用研究[J]. 西北藥學(xué)雜志,2013,28(5):495-497.

[30] 楊賛熹,謝培山.中藥廣藿香抗真菌成分——廣藿香酮(Pogostone)的分離及結(jié)構(gòu)測定[J].科學(xué)通報，1977,(7):318-320.

[31] 吳和珍,蘇文煬,付聰,等.廣藿香等五種中藥體外抗白念珠菌作用的實驗研究[J]. 湖北中醫(yī)雜志，2013,35(11):70-71.

[32] 楊得坡,Chaumont Jean-Pierre,Millet Jolle. 藿香和廣藿香揮發(fā)油對皮膚癬菌和條件致病真菌的抑制作用[J]. 中國藥學(xué)雜志,2000,35(1):9-11.

[33] 金晶. 中藥和厚樸酚抗真菌活性及其作用機制的初步研究[D].長春：吉林大學(xué),2011.

[34] 自然銅有機化合物--然銅有機膏抗真菌活性的實驗研究[J]. 微生物學(xué)雜志，1986,6(4):25-28.

[35] 曹煜,周先寶. 姜科姜黃屬植物揮發(fā)油抗真菌實驗研究[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1988,13(2):157-159.

[36] 張軍東,徐錚,曹永兵,等.新型抗真菌劑TTS-12對白念珠菌麥角甾醇生物合成相關(guān)ERG基因表達的作用研究[J].中國藥學(xué)雜志，2011,46(16):1229-1234.

[37] 董小青,劉麗英, 陳虹,等.土槿乙酸抗白念珠菌的敏感性及作用機理的電鏡研究[J].天津藥學(xué)，2008, 20(2):1.

[38] 于軍,蘇學(xué)今,王麗.射干、金銀花等八種中藥抗真菌實驗研究[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2007,28(4):299.

[39] 張炳華,劉素輝.大蒜提取物的體外抗真菌作用[J].新疆中醫(yī)藥，.2005,23(3):10-12.

[40] 熊延靖,董群. 大蒜素對體外白念珠菌生物活性影響的研究[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2015,20(11):1233-1238.

[41] 江西省皮膚性病研究所.中藥膏治療頭癬的初步研究報告[J],江西中醫(yī)藥,1960，8(1)：5-8.

[42] 武成.內(nèi)服中藥治愈一例體癬[J],江蘇中醫(yī),1965,10(1):41.

[43] 于德勇.用中藥復(fù)方外洗及內(nèi)服治療濕疹皮炎癬疾等皮膚病30例的療效觀察[J],人民軍醫(yī)，1962，13(3),32-33.

[44] Beylier MF. Bacteriostatic activity of some Australian essential oils[J]. Perfum Flavourist，1979，4(2):23-25.

[45] Williams LR, Home VN, Zang X. The composition and bactericidal activity of oil ofMelaleucaalternifolia[J]. Int J Aromather. 1988，1(3):15-17.

[46] Tong MM, Altman PM, Barnetson R. Tea tree oil in the treatment of tinea pedis[J]. Australas J Dermatol，1992，33(3):145-149.

[47] Buck DS, Nidorf DM, Addino JG. Comparison of two topical preparations for the treatment of onychomycosis:Melaleucaalternifolia(tea tree) oil and clotrimazole[J]. J Fam Pract， 1994，38(6):601-605.

[48] Nenoff P, Haustein UF, Brandt W.Antifungal activity of the essential oil ofMelaleucaalternifolia(tea tree oil) against pathogenic fungiinvitro[J]. Skin Pharmacol ，1996，9(6):388-394.

[49] Ledezma E, De Sousa L, Jorquera A. Efficacy of ajoene, an organosulphur derived from garlic, in the short-term therapy of tinea pedis[J]. Mycoses， 1996，39(9-10):393-395.

[50] Fleming T. PDR for herbal medicines[J]. J Am Med Assoc, 1998，(19):1853-1854.