當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了八成以上的基本醫(yī)療服務(wù)，此類機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目的為保證基本醫(yī)療服務(wù)可及與公平。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)則顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)提供主體有兩類：一是民營(yíng)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)為主，如美國(guó)；二是公立機(jī)構(gòu)為主，如加拿大。原因在于，醫(yī)療服務(wù)雖是個(gè)人消費(fèi)品，但與一般個(gè)人消費(fèi)品相比，醫(yī)療服務(wù)有其特殊之處：國(guó)家需要保證醫(yī)療服務(wù)的可及，以確保社會(huì)民眾享有憲法賦予個(gè)體的基本生命與健康權(quán)利。因此，醫(yī)療服務(wù)體系，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)體系的首要目標(biāo)是可及與公平。

值得注意的是，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，實(shí)現(xiàn)服務(wù)生產(chǎn)、提供的可及與公平和實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)利潤(rùn)最大化目標(biāo)之間，會(huì)存在重大沖突。這意味著如果追求利潤(rùn)最大化，就很難真正做到服務(wù)可及與公平。這也是為什么世界各國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系，其主體肯定是非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)體系，這樣才能保證人群中醫(yī)療服務(wù)的可及與公平。

然而，機(jī)構(gòu)生產(chǎn)目的的非營(yíng)利性，主要體現(xiàn)在產(chǎn)品的價(jià)格相對(duì)較低、產(chǎn)品的分配考慮公平等方面，并不能保證其服務(wù)的高質(zhì)量，以及產(chǎn)品的低費(fèi)用。（1）醫(yī)療服務(wù)的效果。這主要體現(xiàn)在對(duì)健康的改善，因此醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也應(yīng)該通過(guò)健康改善來(lái)衡量。但個(gè)體差異與醫(yī)療服務(wù)本身的不確定性，決定了并不是所有正確的醫(yī)療服務(wù)都會(huì)促進(jìn)健康。這種效果的不確定性，意味著很難對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息失靈會(huì)加劇這個(gè)問(wèn)題。當(dāng)需方無(wú)法獲得準(zhǔn)確的產(chǎn)品質(zhì)量信息，也就無(wú)法進(jìn)行正確的購(gòu)買選擇，并通過(guò)理性選擇形成對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)壓力，客觀上會(huì)影響醫(yī)院對(duì)提升質(zhì)量的激勵(lì)。（2）醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)的公立醫(yī)院一直在擴(kuò)大規(guī)模、促進(jìn)新技術(shù)使用，以追求更多的業(yè)務(wù)收入，這是典型的收益最大化激勵(lì)表現(xiàn)。但醫(yī)院缺乏費(fèi)用最小化激勵(lì)，其典型表現(xiàn)則是缺乏成本控制意識(shí)。這種現(xiàn)象，在比較不同醫(yī)院治療同一病種患者時(shí)的次均費(fèi)用差異上，體現(xiàn)得極其明顯。差異越大，潛在的浪費(fèi)越厲害。事實(shí)上，已有研究顯示，不同地區(qū)的同級(jí)別公立醫(yī)院，治療同一病種患者的次均費(fèi)用會(huì)相差數(shù)倍；同一地區(qū)不同公立醫(yī)院，其次均費(fèi)用也會(huì)有很大差異；即便在同一醫(yī)院同一科室的不同醫(yī)生，在治療同一病種患者的次均費(fèi)用，也有較大差異。

對(duì)于購(gòu)買者而言，在不明確產(chǎn)品質(zhì)量信息和成本信息的基礎(chǔ)上，只能根據(jù)一些影響產(chǎn)品質(zhì)量和成本的因素或符號(hào)進(jìn)行選擇，如品牌、口碑、價(jià)格等，這種產(chǎn)品我們也稱之為“信譽(yù)產(chǎn)品”。公立醫(yī)院因其良好的聲譽(yù)受到患者追捧，很大程度上是因?yàn)榛颊卟恢喇a(chǎn)品準(zhǔn)確信息時(shí)的選擇。如果患者能夠知道不同醫(yī)院的產(chǎn)品質(zhì)量和成本信息，則可能會(huì)拋棄原來(lái)的選擇依據(jù)，通過(guò)比較產(chǎn)品的質(zhì)量和成本，進(jìn)行合理選擇，而非盲目追捧公立醫(yī)院產(chǎn)品。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門作為患者的代表，具有很強(qiáng)的壟斷力和信息收集能力，有能力獲得醫(yī)院、醫(yī)生的產(chǎn)品信息，包括質(zhì)量和成本。理論上，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門完全可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年服務(wù)的質(zhì)量、費(fèi)用信息，決定是否與醫(yī)院簽約購(gòu)買其全部或特定類型服務(wù)，以及改變對(duì)這些醫(yī)院服務(wù)的支付價(jià)格等等。

鄧小平同志指出：不管白貓黑貓，抓住耗子的就是好貓，其核心是以結(jié)果為中心進(jìn)行選擇與決策。這也成為改革初期公共政策選擇的主要依據(jù)之一。在新時(shí)代，又賦予其關(guān)注結(jié)果的同時(shí)，兼顧生產(chǎn)過(guò)程合理性的新意義。醫(yī)保在選擇定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，也同樣適用于該理論：以醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果為主要依據(jù)，衡量并確定醫(yī)院的優(yōu)劣，確定簽約醫(yī)院。如果在定點(diǎn)醫(yī)院選擇中，只考慮醫(yī)院的市場(chǎng)主導(dǎo)地位、產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，而不關(guān)注其產(chǎn)品的質(zhì)量與信息，很可能會(huì)造成醫(yī)保基金使用的低效，影響參保者的權(quán)益，這肯定也不是公共政策所追求的目標(biāo)。■