吳洪波

（中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院顯微骨科手術(shù)室，安徽合肥 230031）

雙手是人體中使用相對(duì)比較頻繁的器官之一，大多數(shù)情況下雙手處于暴露狀態(tài)，或僅僅有比較簡(jiǎn)易單薄的防護(hù)。在接觸各種各樣的操作工具和物體，或身體受到威脅時(shí)雙手的反射性動(dòng)作，使得雙手都是最容易受傷的部位［1-2］。由于手部皮膚纖薄，皮下組織少基本沒(méi)有緩沖作用，手部涉及血管、肌肉、神經(jīng)等多種組織的特點(diǎn)，手外傷時(shí)極易出現(xiàn)大面積皮膚缺損、撕脫或壞死，同時(shí)伴有掌骨暴露、肌腱缺失等［3］。因此，手外傷尤其是復(fù)雜性手外傷倘若不能得到及時(shí)適當(dāng)?shù)木戎翁幚砘蛘咧委熀笞o(hù)理不當(dāng)，很有可能造成手功能喪失，為患者及其家屬身心帶來(lái)巨大創(chuàng)傷。復(fù)雜性手外傷最常見的處理方式顯微修復(fù)，而修復(fù)后的成功護(hù)理是手功能恢復(fù)的最后一道保障，只有顯微治療和術(shù)后護(hù)理成功銜接配合，才有可能將手功能的恢復(fù)做到最佳狀態(tài)。本研究通過(guò)對(duì)進(jìn)行了顯微外科修復(fù)術(shù)的140例復(fù)雜性手外傷患者分組采取延續(xù)性康復(fù)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，旨在探索延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對(duì)復(fù)雜性手外傷患者顯微外科修復(fù)術(shù)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將護(hù)理干預(yù)方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2014年6月1日—2016年2月1日在中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院外科進(jìn)行了顯微外科修復(fù)術(shù)的140例復(fù)雜性手外傷患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)表法將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，即延續(xù)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，每組研究對(duì)象70例。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

所有研究對(duì)象均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍在14～78歲之間；（2）依次根據(jù)對(duì)皮膚、肌肉、肌睫、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)的傷情判斷，診斷為單側(cè)復(fù)雜性手外傷患者［4］；（3）所有入選者均得到家屬理解和支持，口頭同意并簽署知情同意書參加該研究；（4）患者復(fù)雜性手外傷情況適合使用顯微外科修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療；（5）能夠有效配合后期復(fù)查合隨訪，對(duì)研究所需要的量表認(rèn)真填寫，并能夠配合進(jìn)行手功能評(píng)價(jià)。

研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）剔除非復(fù)雜性手外傷患者；（2）剔除最近半年接受其他外科治療處理的復(fù)雜性手外傷患者；（3）剔除舊傷復(fù)發(fā)需要二次治療患者；（4）剔除本人或家屬不能理解整個(gè)實(shí)驗(yàn)，具有認(rèn)知障礙者。

入選對(duì)象中，男性89例，女性51例；年齡14～78歲，平均年齡（44.89±4.70）歲；所有入選對(duì)象中，根據(jù)袁平研究中對(duì)受傷來(lái)源的分類［5］：擊打傷6例，繩索勒10例，玻璃割傷8例，熱壓傷12例，鞭炮炸傷13例，重物砸傷20例，車禍傷32例，機(jī)器擠軋傷39例。常規(guī)護(hù)理組患者70例，男性46例，女性24例；年齡14～77歲，平均年齡（45.51±4.72）歲；其中，擊打傷3例，繩索勒6例，玻璃割4例，熱壓傷7例，鞭炮炸7例，重物砸傷9例，車禍傷14例，機(jī)器擠軋傷20例。延續(xù)護(hù)理組患者70例，男性43例，女性27例；年齡14～78歲，平均年齡（44.95±4.76）歲；其中，擊打傷3例，繩索勒4例，玻璃割4例，熱壓傷5例，鞭炮炸6例，重物砸傷11例，車禍傷18例，機(jī)器擠軋傷19例。兩組研究對(duì)象的性別分布、年齡、受傷來(lái)源等多方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在住院期間，進(jìn)行無(wú)差別的普通日常護(hù)理，包括對(duì)手功能恢復(fù)鍛煉的指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理實(shí)驗(yàn)的開展是在兩組患者出院后開始的。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 常規(guī)護(hù)理組患者在出院后，實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，主要包括：常規(guī)的出院指導(dǎo)、隨訪，僅僅在患者復(fù)查時(shí)根據(jù)患者的具體問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)。

1.2.2 延續(xù)護(hù)理組 延續(xù)護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用延續(xù)性康復(fù)護(hù)理措施，主要包括以下幾個(gè)部分：

（1）構(gòu)建回訪渠道和健康檔案：①70例患者，以管床護(hù)士為單位，每責(zé)任護(hù)士管理若干個(gè)患者，即為該組患者的責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)作為全局核心領(lǐng)導(dǎo)人；②責(zé)任護(hù)士在患者出院時(shí)，詳細(xì)為患者講解延續(xù)性護(hù)理的主要目的、內(nèi)容和意義，使患者及其家屬明白延續(xù)性護(hù)理的重要性；③與此同時(shí)，責(zé)任護(hù)士為患者建立康復(fù)檔案，需要涵蓋患者的臨床基本資料、病情轉(zhuǎn)歸、治療過(guò)程、護(hù)理注意事項(xiàng)、藥物使用情況、家庭住址和常用聯(lián)系方式（電話、電子郵件、微信等），并留下第二聯(lián)系人的聯(lián)系方式；④對(duì)每位患者的手功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄；⑤發(fā)放聯(lián)系卡，主要包括科室電話、住院醫(yī)師聯(lián)系方式和責(zé)任護(hù)士聯(lián)系方式，方便患者隨時(shí)進(jìn)行專業(yè)咨詢。

（2）實(shí)施延續(xù)性康復(fù)護(hù)理：①康復(fù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，患者出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，采用多媒體教學(xué)的方式，文字結(jié)合圖片講解，鼓勵(lì)患者主動(dòng)提出自己的問(wèn)題，問(wèn)答式教學(xué)，同時(shí)患者之間相互討論等多種形式，達(dá)到康復(fù)護(hù)理教育的目的；②心理輔導(dǎo)，基于患者住院期間，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬心理狀態(tài)的掌握情況，在患者出院時(shí)根據(jù)患者的具體情況采取具有針對(duì)性的方式緩解患者精神壓力，樹立康復(fù)信心；③康復(fù)護(hù)理資料發(fā)放，患者出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)書面材料，內(nèi)容主要包括手部傷口的護(hù)理、手功能恢復(fù)的鍛煉方法及鍛煉過(guò)程中的注意事項(xiàng)和出院后飲食指導(dǎo)等；④注意事項(xiàng)，責(zé)任護(hù)士務(wù)必跟患者及其家屬交代清楚，手功能恢復(fù)應(yīng)該分階段進(jìn)行，不同階段對(duì)應(yīng)不同強(qiáng)度的。早期（術(shù)后3周內(nèi)）主要進(jìn)行非抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)到輕微抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)再到中度和重度抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，中期（術(shù)后3～6周）則健側(cè)肢體施行患側(cè)的抗阻力訓(xùn)練，開始使用日常生活動(dòng)器具使用，逐漸增加重復(fù)練習(xí)次數(shù)，后期（術(shù)后6～12周）主要加強(qiáng)力度和頻次進(jìn)行鍛煉。

（3）隨訪：①出院后1周即開始進(jìn)行隨訪，依靠電話聯(lián)系，對(duì)患者護(hù)理和恢復(fù)情況進(jìn)行掌握，主要是針對(duì)患者的康復(fù)情況、心理狀態(tài)、手功能回復(fù)鍛煉方式進(jìn)行了解，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行心理疏通，督促患者按時(shí)用藥、定期進(jìn)行手功能鍛煉，對(duì)于恢復(fù)緩慢的患者要耐心講解，幫助其排除憂慮，樹立康復(fù)信心。同時(shí)，對(duì)于不同階段患者應(yīng)該開展的手功能恢復(fù)進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)；②如果電話聯(lián)系不到則采用預(yù)留的其他聯(lián)系方式或聯(lián)系第二聯(lián)系人。因?yàn)榘峒?、移居或其他原因，?個(gè)月內(nèi)無(wú)法聯(lián)系到的患者認(rèn)定為失訪；③患者應(yīng)該做好復(fù)查工作，每月復(fù)查到我院或者當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院復(fù)查1次，如果在其他醫(yī)院復(fù)查則需要及時(shí)向責(zé)任護(hù)士匯報(bào)復(fù)查結(jié)果；④每個(gè)患者隨訪時(shí)間均為出院時(shí)開始計(jì)算的半年。隨訪具體時(shí)間安排為前3個(gè)月每月隨訪兩次，分別于月初、中旬各1次；后3個(gè)月每個(gè)月隨訪1次。

1.3 實(shí)驗(yàn)觀察指標(biāo) （1）手功能分級(jí)改善情況評(píng)價(jià)。全部研究對(duì)象在出院時(shí)、延續(xù)性康復(fù)護(hù)理實(shí)施半年后，分別采用手功能分級(jí)評(píng)定患側(cè)手實(shí)用能力［6］，并比較兩組患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理實(shí)施半年后患者手功能分級(jí)提高情況。手的實(shí)用能力共分為4級(jí)：費(fèi)用手、輔助手 C、輔助手B、輔助手 A，將患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理后半年時(shí)手實(shí)用功能與剛出院時(shí)對(duì)比，比較前后分級(jí)改善情況。改善情況一共分為以下幾部分：提高3級(jí)、提高2級(jí)、提高1級(jí)、提高0級(jí)、加重1級(jí)，改善有效率＝（提高3級(jí)＋提高2級(jí)＋提高1級(jí)）／總?cè)藬?shù)×100%。

（2）手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)。全部研究對(duì)象在延續(xù)性康復(fù)護(hù)理實(shí)施半年后，依據(jù)1975年參照美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評(píng)定方法評(píng)定：①優(yōu)（4分）：活動(dòng)范圍正常；②良（3分）：TAM＞鍵側(cè)的75%；③可（2分）：TAM＞鍵側(cè)的50%；④差（1分）：TAM＜鍵側(cè)的 50%［7］。比較兩組患者的TAM總體情況。

（3）手感覺(jué)功能評(píng)價(jià)。全部研究對(duì)象在延續(xù)性康復(fù)護(hù)理實(shí)施半年后，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（1954年英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)）［8］，對(duì)每位患者患側(cè)手的感覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)定。共可以分為5級(jí)：①S1：神經(jīng)轄區(qū)無(wú)任何感覺(jué)；②S2：神經(jīng)深痛覺(jué)恢復(fù)；③S3：淺感覺(jué)與觸覺(jué)有少許恢復(fù)；④S4：淺感覺(jué)與觸覺(jué)有完全恢復(fù)，沒(méi)有過(guò)敏；⑤S5：除S4外，尚有部分兩點(diǎn)辨別覺(jué)存在［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者手等級(jí)功能改善情況、手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)和手感覺(jué)功能評(píng)價(jià)比較采用秩和或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

延續(xù)護(hù)理實(shí)施半年后的，共失訪15例，其常規(guī)護(hù)理組失訪7例，延續(xù)護(hù)理組失訪8例。即常規(guī)護(hù)理組有效數(shù)據(jù)63例，延續(xù)護(hù)理組有效數(shù)據(jù)62例。

2.1 兩組患者手功能分級(jí)改善評(píng)價(jià) 常規(guī)護(hù)理組患者手功能分級(jí)改善評(píng)價(jià)低于延續(xù)性護(hù)理組。兩組患者手功能分級(jí)療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc＝10.655，P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手功能分級(jí)改善評(píng)價(jià)比較／例（%）

2.2 兩組患者手運(yùn)動(dòng)功能比較 常規(guī)護(hù)理組患者出院半年后手的運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率低于延續(xù)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Uc＝13.442，P＜0.05）；兩組患者手的運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)優(yōu)良率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝18.393，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手運(yùn)動(dòng)功能比較／例（%）

2.3 兩組患者手感覺(jué)功能比較 兩組患者的手感覺(jué)功能比較如表3所示。由表3知，常規(guī)護(hù)理組患者出院半年后手功能評(píng)價(jià)情況低于延續(xù)護(hù)理組；兩組患者的手的感覺(jué)功能評(píng)價(jià)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝38.153，P＜0.05）。

表3 兩組患者手感覺(jué)功能比較／例（%）

3 討論

延續(xù)性護(hù)理基于奧馬哈系統(tǒng)理論，被廣泛運(yùn)用于社區(qū)和家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)中，主要適用于反復(fù)無(wú)常的慢性病、需要定期護(hù)理的外科、消化道疾病等。有研究表明，33.3%的護(hù)士認(rèn)為患者出院意味著護(hù)理服務(wù)的結(jié)束，40.5%的患者出院時(shí)沒(méi)有獲得相應(yīng)的指導(dǎo)［10］。顯微外科修復(fù)技術(shù)借助手術(shù)顯微鏡，使用精細(xì)的顯微手術(shù)器械和材料，對(duì)復(fù)雜性手外傷患者受傷部位進(jìn)行緊密的縫合處理，能夠有效地治療受傷組織［11-13］。

本文通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：兩組患者出院半年后，延續(xù)護(hù)理組患者手的功能等級(jí)提高情況、手的運(yùn)動(dòng)功能、手的感覺(jué)功能與常規(guī)護(hù)理組比較，均有P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王玲［14］、袁平［5］、任俊翠等［15］曾分別將延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用到了腦卒中患者、手外傷、咽喉癌患者的護(hù)理中，都得到了延續(xù)性護(hù)理可以有效改善患者功能恢復(fù)，幫助提高預(yù)后的結(jié)論。這與本文的研究結(jié)果方向一致，橫行以及縱向的支持了本研究。本研究中使用的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理，通過(guò)相關(guān)的方案設(shè)計(jì)，達(dá)到患者出院之后的全程跟蹤，能夠及時(shí)給與有效的護(hù)理意見和監(jiān)督，使患者能夠在不同場(chǎng)所享受到協(xié)作性、連續(xù)性的康復(fù)護(hù)理，從而達(dá)到鞏固治療效果、提高治愈率的作用。延續(xù)性護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，對(duì)患者不僅僅有實(shí)際可行的護(hù)理意見指導(dǎo)，監(jiān)督患者功能恢復(fù)鍛煉，還有心理?yè)嵛孔饔?。最終，患者手部各項(xiàng)功能的恢復(fù)狀況均好于常規(guī)護(hù)理組，顯著提高了患者手功能分級(jí)改善有效率，促進(jìn)了患者手運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能比較，使延續(xù)護(hù)理組效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。此外，患者臨床治療效果的提高和治療滿意度的增加，對(duì)于醫(yī)院整體治療質(zhì)量的提高有很大的促進(jìn)作用［16-17］。本研究中存在一些預(yù)后不佳的個(gè)別病例，可能原因是個(gè)體差異性以及病情的復(fù)雜性。

綜上所述，延續(xù)性康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于復(fù)雜性手外傷顯微修復(fù)患者，能夠有效地提高患者的手功能恢復(fù)效果。

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