甘建玲，朱長龍，汪文曉，趙小康

（南京鼓樓醫(yī)院集團安慶市石化醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽安慶 246002）

快速康復外科是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法，減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后康復［1］，是一系列有效措施的組合而產生的協同結果。最早是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出并逐漸發(fā)展起來的多學科合作模式。該理念最初只應用于結直腸手術，隨后逐步過渡到臨床各科領域，越來越多的報道證實，它能有效減少手術并發(fā)癥，縮短住院時間，減少住院費用，加速患者康復。聲帶息肉是耳鼻咽喉科的常見疾病，好發(fā)于一側或雙側聲帶的前、中1／3交界處邊緣，為半透明、白色或粉紅色表面光滑的腫物，是引起聲音嘶啞的常見疾病之一［2］，治療方法主要為手術切除。我科自2015年10月將該理念引入聲帶息肉患者的圍手術期護理中，收到較好的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月—2016年5月，南京鼓樓醫(yī)院集團安慶市石化醫(yī)院耳鼻咽喉科共收治聲帶息肉患者60例，將60例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例，觀察組男性12例，女性18例，年齡25～58歲，平均年齡（32.3±6.7）歲。對照組男性14例，女性16例，年齡26～55歲，平均年齡（32.9±7.5）歲。兩組患者就診的主要臨床癥狀是反復聲音嘶啞，發(fā)聲倦怠，聲音嘶啞逐漸加重，呈持續(xù)性，嚴重者完全失聲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均在全身麻醉下經顯微支撐喉鏡行聲帶息肉切除術，術后均經病理證實為聲帶黏膜息肉樣病變。見表1。

表1 兩組患者年齡、性別構成比較

1.2 護理方法 對照組采用常規(guī)護理方法：入院后完善相關檢查，術前1 d告知手術方法，進行術前準備，術前禁食12 h，禁飲6 h，術后去枕平臥6 h，禁食水6 h，做好相關病情觀察。

觀察組采用快速康復外科理念對患者進行術前術后護理，具體如下。

1.2.1 術前護理 心理護理：快速康復護理理念認為，恰當的心理護理對臨床治療能起到重要的輔助與促進作用，有利于患者的恢復。心理護理貫穿于手術的整個過程，它包括以下幾個方面：（1）快速康復外科對于患者來說是個全新的名詞，且在快速康復外科中，很多圍手術期的處理措施與傳統的方法出入較大，因此以術前要向患者詳細介紹快速康復外科理念的含義及優(yōu)勢，向其說明此種方法是得到循證醫(yī)學證明的，消除患者及家屬的顧慮，取得他們的理解、支持與配合；（2）陌生的手術環(huán)境是導致患者緊張焦慮的重要因素之一，術前與手術室護士合作，將手術室的環(huán)境拍成照片，以照片的形式向患者一一講解手術室的環(huán)境與布局，使患者對手術室的環(huán)境有初步的了解；（3）與手術室人員聯系，合理安排患者進手術室的時間，盡量縮短患者入手術室后的等待時間，以減少等候的這段時間給患者帶來的緊張情緒。

術前準備：（1）常規(guī)準備：入院后積極完善術前準備；告知避免過度用嗓，使聲帶得到休息；指導患者練習手術中體位，即頭后仰平臥位；（2）合理安排術前禁食、禁飲時間：術前禁食、禁飲時間的改變是快速康復外科的一項重要內容。以往為防止Mendelson綜合征的發(fā)生，將術前的禁食、禁飲時間分別定為12 h、4 h［3］。而近年來大量的研究證明，術前2 h禁飲與術前嚴格禁食相比，并沒有增加Mendelson綜合征的發(fā)生，相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低［3］。美國麻醉醫(yī)師協會于1999年重新修訂了術前禁食指南，要求縮短術前禁食、禁飲時間，特別是縮短限制透明液體的攝入時間，避免低血糖、脫水的發(fā)生，讓患者在舒適而不增加誤吸的情況下接受手術。目前歐洲麻醉協會推薦的臨床指南是術前6 h禁固體食物，2 h禁飲水［4］。綜上所述，新的禁食時間與傳統觀念相比，并沒有給患者帶來不利影響。所以，針對本組患者進行飲食指導時，我們首先與麻醉醫(yī)師進行詳細咨詢，達到意見統一；其次向患者詳細介紹飲食種類，使患者能夠正確區(qū)分何為固體食物、半流質、流質；最后，耐心細致的給予患者飲食指導，告知患者術前6 h禁食固體食物，4 h禁流食，術前2～3 h給患者口服糖水，限制在100 mL以內，使患者在非饑餓的狀態(tài)下進行手術。在進行術前禁食準備的過程中，加強觀察，了解患者的飲食是否符合要求。

1.2.2 術后護理 全麻后護理：（1）根據患者情況，可將床頭抬高15～30°，使患者肢體處于放松狀態(tài)，同時可避免去枕平臥位給患者帶來的不適；床頭抬高15～30°有利于增加咽部氣道通氣，減少舌根后墜的發(fā)生；（2）給予氧氣吸入，監(jiān)測生命體征，觀察病情變化；（3）全麻藥物的代謝需要一定的時間，患者清醒后可能很快又進入復睡狀態(tài)，在此期間要密切注意患者的呼吸道是否通暢、手術切口及口咽部有無出血等情況，發(fā)現問題及時通知醫(yī)師處理；（4）全麻患者機體處于低代謝狀態(tài)，低溫可導致機體在復溫過程中產生應激反應，降低免疫功能，術后早期給患者保溫，能降低分解代謝、減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］，在冬季尤應注意，患者手術結束回病房前提前提高室內溫度，術后給患者加蓋被褥，減少不必要的暴露［5］，夏季注意勿將病房溫度降的過低；（5）若病情允許，術后鼓勵患者早期下床活動。

術后飲食：快速康復外科理念提倡早期經口進食，以減少手術帶來的應激反應，減輕胰島素抵抗［6］。術后，若患者手術切口無出血情況，神志清楚、吞咽功能恢復，指導患者術后2 h試飲水，若無惡心、嘔吐不適，囑患者隨后可少量多次飲水，術后4 h即可進溫涼流食，次日進半流質，以后逐步過渡到普食。進行健康教育時，要告知患者早期經口進食的目的及重要性，以增加患者的依從性。告知患者禁食辛辣刺激、過硬食物，戒煙酒，以減少對聲帶的刺激。

術后疼痛護理：聲帶息肉手術后，一般不感到或僅感到輕微疼痛。在麻醉復蘇期，部分患者會感到咽喉部切口疼痛，疼痛會使患者的情緒不穩(wěn)，生命體征波動［7］，產生焦慮、恐懼，增加機體應激反應。所以，術后若患者主訴疼痛，評分＞3分，即遵醫(yī)囑及時充分止痛，同時給予患者安慰、鼓勵，使其樹立信心，積極配合治療護理。

術后發(fā)聲指導：術后不強求絕對禁聲，囑患者少語，指導行深呼吸、屏氣等動作，訓練喉內外肌功能，預防粘連［8］，指導患者勿過大放聲，說話時降低音調，病房內設警示標語，提醒患者正確發(fā)聲。特別是行雙聲帶息肉切除的患者，要鼓勵患者發(fā)聲，但要讓患者掌握正確的發(fā)聲方式、方法，消除其因為害怕發(fā)聲影響手術效果而嚴格禁聲的觀念，向患者交待聲帶休息的必要性和重要性，取得配合。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后焦慮水平、疼痛評分、治療依從性、住院天數、住院費用、術后惡心嘔吐等相關并發(fā)癥的發(fā)生率。其中，焦慮評分采用焦慮自評量表（SAS）為依據，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）評分，采用0～10共11個數字表示疼痛程度，0表示無痛，10表示最痛。治療依從性以患者積極配合治療護理的狀態(tài)為好，表現出抵觸不配合為差。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件對所有資料進行統計學處理。根據數據的分布類型決定統計方法。呈正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，兩組均數比較采用t檢驗。計數資料總體率的比較采用Pearsonχ2檢驗或Fisher確切概率法。所有統計分析均以α＝0.05（雙側）為檢驗水準，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后焦慮水平、疼痛評分比較 觀察組焦慮評分及疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后焦慮水平、疼痛評分比較／（分，x±s）

2.2 兩組患者術后惡心、嘔吐等相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組低體溫發(fā)生率低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者術后住院天數、住院總費用比較觀察組術后住院天數及住院總費用明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術后惡心、嘔吐等相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較／例（%）

表4 兩組患者術后住院天數、住院總費用比較／x±s

2.4 兩組患者治療依從性比較 兩組患者護理前治療依從性比較無差別（P＞0.05），治療后觀察組治療依從性較對照組高，差別有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療依從性比較／例

3 討論

快速康復外科自2001年提出以來，近年發(fā)展迅速，最初僅應用于結直腸手術，現逐步過渡到臨床各科領域。聲帶息肉是耳鼻咽喉科常見疾病，治療方法主要為全身麻醉下手術切除，以往自患者入院、檢查、手術、出院需要3～5 d的時間，運用快速康復外科理念為指導，對該類患者進行圍手術期護理，安全可靠，較傳統的常規(guī)護理方法能有效緩解患者的焦慮情緒，縮短住院時間、降低住院費用，提高患者治療依從性，加快患者康復進程。目前借助于該理念的指導，我科針對聲帶息肉患者開展的日間手術也越來越多，以往，針對該類患者手術麻醉前的禁食時間一直存在爭議，為防止Mendelson綜合征的發(fā)生，要求術前嚴格禁食12 h，禁飲4 h，而近年來大量的研究證明，術前2 h禁飲與術前嚴格禁食相比，并沒有增加Mendelson綜合征的發(fā)生。術前禁食、禁飲時間的改變是快速康復外科的一項重要內容，本文中針對觀察組30例患者進行禁食水指導時，依據目前歐洲麻醉協會推薦的術前6 h禁固體食物、2 h禁飲水的要求，并未增加術中術后惡心、嘔吐的發(fā)生率，相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率較對照組低。同時，術后鼓勵早期下床活動，緩解了傳統的去枕平臥的被迫體位給患者帶來的不適；鼓勵早期經口進食，降低了饑餓等不適，保證術后能量的及時補充，促進體力的及時恢復，加快康復。

筆者所在科室運用快速康復外科理念對患者實施手術前后護理，即配合麻醉醫(yī)師縮短術前禁食時間，術后給予保溫、指導早期經口進食、術后采取合適體位，加強術后止痛等，能有效縮短住院時間、降低住院費用，提高患者治療依從性，相對傳統護理措施，能明顯加快患者康復進程。隨著快速康復外科的發(fā)展，它將會整合到越來越多的患者當中，普遍應用于多個學科，護理人員要堅持以患者為中心，以循證為依據，依據快速康復外科理念，針對不同疾病形成個性化護理方案，以促進患者康復。但由于它的多項圍手術期措施顛覆了上百年來傳統外科的習慣做法，甚至違背了醫(yī)療護理常規(guī)，特別是在術前禁食、禁飲時間上的改變，由于國內尚無統一標準，在進行健康指導時，讓臨床醫(yī)護人員感到棘手，研究制定相應操作規(guī)范，對指導醫(yī)護行為具有重要的意義。

［1］ EGLINTON TW.The era of ERAS：a new standard of perioperative care［J］.N Z Med J，2013，126（1369）：6-7.

［2］ 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［3］ 朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復外科理念與圍手術期護理［J］.中華護理雜志，2008，43（3）：264-265.

［4］ SMITH I，KRANKE P，MURAT I，et al.Perioperative fasting in adults and children［J］.European Journal of Anaesthesiology，2011，28（8）：556-569.

［5］ 胡春燕.預防圍術期低體溫的護理進展［J］.全科護理，2013，11（1）：79-81.

［6］ 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義［J］.中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

［7］ 羅恒.聲帶息肉切除術后麻醉復蘇期的護理體會［J］.華西醫(yī)學，2015，30（8）：1538-1540.

［8］ 朱長龍，汪文曉，趙小康，等.顯微支撐喉鏡手術治療成人聲帶病變145例分析［J］.安徽醫(yī)學，2009，30（11）：1327-1328.