王武明，譚靜，彭娜

（達(dá)州市中心醫(yī)院兒科，四川 達(dá)州 635000）

小兒重型肝炎是指由各種原因?qū)е碌囊愿渭?xì)胞廣泛壞死為病理特點(diǎn)的肝炎，臨床常表現(xiàn)為以肝功能衰竭為主的各種嚴(yán)重臨床癥狀［1］。重型肝炎病情復(fù)雜，除肝功能衰竭外，患者還可并發(fā)嚴(yán)重黃疸、神經(jīng)系統(tǒng)中毒等癥狀，后期可發(fā)展至多器官功能衰竭、預(yù)后極其不良［2］。另有研究發(fā)現(xiàn)約45%～62%的重型肝炎患者合并不同程度感染，感染顯著增加了肝炎的治療難度并促進(jìn)了患者預(yù)后惡化，因此積極防治患者并發(fā)感染對(duì)提高患者生存率意義重大［3］。目前對(duì)重型肝炎患者預(yù)防性使用抗生素是否恰當(dāng)仍有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素可能促使胃腸菌群失調(diào)、導(dǎo)致細(xì)菌耐藥及增加患者真菌感染概率［4］，但國(guó)內(nèi)多數(shù)研究顯示預(yù)防性使用抗生素有利于降低重型肝炎患者的感染概率［5-6］。

筆者以重癥肝炎患兒為研究對(duì)象，預(yù)防性使用頭孢硫脒，并對(duì)治療后感染情況、感染部位分布以及治療過程中的不良反應(yīng)情況進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)頭孢硫脒對(duì)小兒重癥肝炎并發(fā)感染的預(yù)防作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取達(dá)州市中心醫(yī)院2013年1月—2015年12月收治的重癥肝炎患兒70例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各35例，納入的患兒均為乙型肝炎。觀察組：男20例，女15例；年齡6個(gè)月～13歲，平均年齡（6.92±3.72）歲；其中腹脹30例，食欲不正常22例，嘔吐16例，尿黃11例，其他癥狀9例。對(duì)照組：男18例，女17例；年齡6個(gè)月～13歲，平均年齡（6.64±3.62）歲；其中腹脹31例，食欲不正常24例，嘔吐15例，尿黃12例，其他癥狀11例。兩組患兒上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選患兒家屬已簽署治療知情同意書，達(dá)州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本次研究。

肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《病毒性肝炎防治方案》［7］：（1）伴有發(fā)熱、食欲不正常、黃疸、腹脹、嘔吐、哭鬧等癥狀，甚至消化道出血、瞳孔反射遲鈍等癥狀；（2）血清乙肝病毒的脫氧核糖核酸（HBV-DNA）陽(yáng)性；（3）血清總膽紅素大于正常值10倍以上，黃疸每天急劇加深；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）均急劇升高；（4）嚴(yán)重者出現(xiàn)肝性腦病。院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［8］。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在6個(gè)月～13歲之間；（3）納入患兒均為乙型肝炎；（4）患兒家屬均愿意配合治療；（5）入院前均無(wú)感染，排除感染潛伏患兒；（6）排除同時(shí)患有血液病、呼吸系統(tǒng)疾病以及腎、脾器官有原發(fā)性疾病的患兒。

1.2 治療方法 所有患兒均采用同等的基礎(chǔ)治療措施，如保護(hù)肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞再生、利膽退黃、利尿、止血、抗肝性腦病等。觀察組患兒另給予頭孢硫脒（商品名：仙力素，廣州白云山制藥股份有限公司廣州白云山制藥總廠）靜脈滴注，50 mg·kg－1·d－1，分3次給藥，連續(xù)用藥1周。

1.3 檢測(cè)方法 分別在治療前后各抽取患兒空腹靜脈血20 mL，分離血漿，分裝于4支相同的試管中待測(cè)。血漿白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的濃度采用ELISA法檢測(cè)，酶標(biāo)儀（美國(guó)伯騰儀器有限公司，型號(hào)Synergy H1），白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例使用自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)BC－2800）進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)和組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒性別、年齡、肝炎類型方面比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒治療后感染發(fā)生情況、病死率和合并感染病死率比較 觀察組治療后感染比例、病死率和合并感染病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療后感染發(fā)生情況、病死率和合并感染病死率比較／例（%）

2.3 兩組患兒不同部位感染情況比較 兩組患兒在各部位感染情況比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均以腹膜炎和呼吸道感染為主，見表3。

表3 兩組患兒不同部位感染情況比較／例（%）

2.4 兩組患兒治療前后血漿IL-6和TNF-α水平比較 兩組患兒在治療前血漿IL-6和TNF-α水平比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患兒體內(nèi)IL-6和TNF-α水平均有所下降，但觀察組與對(duì)照組比較，觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患兒治療前后血漿白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平比較 兩組患兒在治療前血漿白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患兒體內(nèi)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平均有所下降，但觀察組患兒白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平均比對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.6 兩組患兒治療過程中發(fā)生不良反應(yīng)比較 兩組患兒治療過程中均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，觀察組患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)為11.43%，略高于對(duì)照組5.72%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患兒治療過程中發(fā)生不良反應(yīng)比較／例（%）

3 討論

小兒重癥肝炎是肝膽系統(tǒng)嚴(yán)重疾病之一，多數(shù)患兒在大面積肝細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)上合并肝功能衰竭，治療難度較大［9］。小兒重癥肝炎常由甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等引起，因肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，肝吞噬細(xì)胞數(shù)量減少，機(jī)體防御細(xì)菌、真菌侵襲的能力顯著下降［10］?；純焊渭?xì)胞修復(fù)過程中門靜脈側(cè)支循環(huán)重新開放，各種侵襲性細(xì)菌、真菌經(jīng)循環(huán)入血的概率顯著增加，導(dǎo)致重癥肝炎患兒感染概率增大［11］。國(guó)內(nèi)的調(diào)查報(bào)告顯示重型肝炎患者病發(fā)各種感染的概率可達(dá)35%左右，其中以并發(fā)腹膜炎及呼吸道感染比例最高［12］。本次研究對(duì)照組患兒合并感染比例達(dá)57.14%，此比例高于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果［13］，分析其原因可能國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道多為成人，而本研究納入對(duì)象均為小兒有關(guān)。合并感染后重癥肝炎患者病情更加復(fù)雜，尤其是嚴(yán)重的腸道、腹膜炎等感染明顯增加了患者治療難度［14］，國(guó)外的一項(xiàng)報(bào)道顯示重癥肝炎患者并發(fā)感染后其病死率較為合并感染患者高25%～51%，因此積極預(yù)防重癥肝炎患者合并感染對(duì)改善患者預(yù)后意義重大［15］。頭孢硫脒（仙力素）為我國(guó)首創(chuàng)用于臨床的第一代頭孢菌素，藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)其對(duì)金葡菌、肺炎球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用較強(qiáng)，另對(duì)腸道細(xì)菌也有較強(qiáng)殺菌作用，臨床上已被廣泛用于呼吸、泌尿、肝膽等系統(tǒng)感染性疾病的治療［16-17］。

表4 兩組患兒治療前后血漿血漿IL-6和TNF-α水平比較／（ng·L－1，x±s）

表5 兩組患兒治療前后血漿白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平比較／x±s

本研究重癥肝炎患兒預(yù)防性使用頭孢硫脒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者住院期間總感染率為28.57%，顯著低于對(duì)照組，提示預(yù)防性使用頭孢硫脒能降低重癥肝炎患兒住院期間發(fā)生感染的概率。重癥肝炎患者并發(fā)感染的部位，文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)患者以并發(fā)腹膜炎或呼吸道感染為主，另可并發(fā)泌尿、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等感染［18］。本研究結(jié)果顯示兩組患兒均以腹膜炎和呼吸道感染為主，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相符合［19］。另對(duì)兩組患者感染部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組患兒感染總例數(shù)低于對(duì)照組，但各個(gè)部位的感染比例與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示預(yù)防性使用頭孢硫脒可降低重癥肝炎患兒感染比例，但對(duì)患兒感染部位并無(wú)明顯影響。白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均為反應(yīng)感染程度的敏感指標(biāo)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患兒白細(xì)胞水平和中性粒細(xì)胞水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，同樣說(shuō)明頭孢硫脒可明顯控制患兒的感染程度。對(duì)兩組患兒治療期間不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患兒皮疹、呼吸系統(tǒng)疾病、腎損傷、肝損傷例數(shù)略多于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明預(yù)防性使用頭孢硫脒具有較高安全性。

綜上所述，預(yù)防性應(yīng)用頭孢硫脒可提高重癥肝炎患兒有效率，降低患兒病死率，規(guī)范使用頭孢硫脒可有效降低患兒并發(fā)腹膜、呼吸道、泌尿道等系統(tǒng)感染，改善患兒預(yù)后。

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