張昊，焦建寶，于青，楊永明，史曉林，袁偉東，張曉東

（1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院a.骨科，b.放療科，河北 保定 071000；3.保定市第二醫(yī)院a.骨科，b.麻醉科，河北 保定 071000）

近年來，隨著手術(shù)器械及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已在臨床中廣泛應(yīng)用［1］，而腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對患者生理功能影響較小，且麻醉后并發(fā)癥少，通過超聲引導(dǎo)定位更為準(zhǔn)確，阻滯成功率較高［2］。筆者使用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對40例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者進(jìn)行術(shù)前麻醉，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2014年10月河北大學(xué)附屬醫(yī)院及保定市第二醫(yī)院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者共80例，其中男49例，女31例；年齡65～79歲，平均（69.4±7.6）歲；體質(zhì)量46～75 kg，平均（61.4±8.6）kg；身高 159～179 cm，平均（165.9±13.4）cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；病變類型：半月板損傷12例，交叉韌帶損傷6例，骨性關(guān)節(jié)炎45例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體14例，其它炎癥3例。排除凝血功能異常及合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，排除神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉禁忌者。所有入組患者按照隨機(jī)數(shù)字法分成觀察組與對照組，每組40例。所有患者或其近親屬均簽署了知情同意書。本研究得到了河北大學(xué)附屬醫(yī)院及保定市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后對心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，建立上肢靜脈通路，輸入乳酸鈉林格液8 mL·kg－1。觀察組及對照組患者均使用芬太尼0.5～1μg·kg－1和咪達(dá)唑侖1～3 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，麻醉過程中密切觀察患者的呼吸情況。由麻醉醫(yī)師完成穿刺及麻醉，所使用局麻藥均為0.4%的羅哌卡因［3］。觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，采用GE venue40超聲儀，探頭頻率10～14 MHz，聯(lián)合使用神經(jīng)刺激儀來輔助定位，將神經(jīng)刺激儀的正極與患者相接，負(fù)極連接于阻滯針的導(dǎo)線上。腰叢定位：患者取阻滯側(cè)肢體上側(cè)臥位，采用腰大肌間隙入路，屈髖屈膝，兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與背部正中線的交點(diǎn)，向尾側(cè)約3 cm，并向阻滯側(cè)旁開約5 cm，作為超聲掃描點(diǎn)。坐骨神經(jīng)定位：以股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘、骶裂孔3個點(diǎn)作為標(biāo)記，在前兩個標(biāo)記點(diǎn)連接線中點(diǎn)上做一垂線，與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔的連線交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)對坐骨神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，垂線上約5 cm作為超聲掃描點(diǎn)。利用超聲探頭進(jìn)行穿刺點(diǎn)的掃描定位，將穿刺針尾端接上一支注射器，進(jìn)行回抽沒有血液后，注射入羅哌卡因5 mL，注射完成后觀察5 min，如果沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)則將剩余的藥物注入。腰叢神經(jīng)阻滯使用局麻藥量約25 mL，坐骨神經(jīng)阻滯使用麻醉藥量約18 mL。對照組患者使用常規(guī)硬膜外穿刺置管，穿刺成功后向外導(dǎo)管注入0.4%羅哌卡因5 mL，觀察5 min患者無異常反應(yīng)繼續(xù)注入局麻藥15～17 mL。兩組患者術(shù)中均不追加局麻藥。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉效果評價［4］：優(yōu)：術(shù)中患者安靜無痛，無需追加藥物；良：術(shù)中患者輕度疼痛，需輔以少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物即可完成手術(shù)；差：術(shù)中患者神經(jīng)阻滯不完全，疼痛難忍，需大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或改為全麻。同時記錄患者感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間及維持時間（抬腿時間），鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（阻滯完成至術(shù)后出現(xiàn)疼痛）；記錄患者麻醉前（T0）、阻滯后5 min（Tl）、阻滯后15 min（T2）及阻滯后30 min（T3）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）；觀察兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的麻醉不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，計量資料的比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例（%）方式表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多時點(diǎn)觀測數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析的方法，如果結(jié)果陽性，則利用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級和病變類型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n＝40）

2.2 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉優(yōu)良率為95.0%，對照組為90.0%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.721，P＝0.396），見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較／例

2.3 兩組患者感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較 兩組感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動神經(jīng)阻滯的起效時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.874、1.189，P＞0.05）；兩組的感覺神經(jīng)阻滯、運(yùn)動神經(jīng)阻滯、鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)時間比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝8.729、8.948、5.275，P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者不同時間點(diǎn)血液動力學(xué)指標(biāo)變化觀察組患者血流動力學(xué)指標(biāo)SBP、DBP及HR在麻醉各時期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組患者SBP及DBP在T2及T3時刻均較T0和T1時刻明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而且兩組T2及T3兩個時刻SBP及DBP比較，對照組低于觀察組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀2例，頭痛癥狀1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.5%，對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀5例，頭痛癥狀2例，尿潴留癥狀9例，不良反應(yīng)發(fā)生率40.0%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11.67，P＝0.001）。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的增加，老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)明顯增多，但由于老年人自主神經(jīng)反射的反應(yīng)速度及強(qiáng)度均明顯減弱，其心率反應(yīng)啟動緩慢，反應(yīng)幅度較小，不能有效控制血壓穩(wěn)定性，從而不能有效維持血液動力學(xué)穩(wěn)定性［5］。傳統(tǒng)高齡患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用硬膜外麻醉，該麻醉方法具有起效快、麻醉用藥量少及中毒發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［6］，但不能有效控制其腰麻上界阻滯平面，患者血管極易在麻醉后擴(kuò)張，而且非常容易發(fā)生手術(shù)后的交感神經(jīng)節(jié)段性阻滯現(xiàn)象，從而進(jìn)一步導(dǎo)致副交感神經(jīng)的興奮，血流動力學(xué)的變化就較大，造成患者麻醉耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥多［7］。

超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)可有效提高定位準(zhǔn)確性，麻醉師可直觀了解穿刺部位的神經(jīng)、血管位置等，從而有效引導(dǎo)穿刺針到達(dá)準(zhǔn)確位置，沒有交感阻滯作用，就避免了老年人對麻醉過程里心肺功能的不良反應(yīng)，使人體的血流動力更穩(wěn)定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［8-9］。本研究中，對觀察組老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者使用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，臨床麻醉效果顯著，優(yōu)良率為95.0%，而對照組為90.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)硬膜外麻醉的效果相當(dāng)。同時，觀察組患者各麻醉時期血流動力學(xué)指標(biāo)SBP、DBP及HR均較穩(wěn)定，與T0時刻比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.5%；而對照組患者各血流動力學(xué)指標(biāo)在麻醉T2及T3時期變化較大，與T0時刻比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%，與觀察組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的血流動力學(xué)干擾和術(shù)后并發(fā)癥少，效果要明顯優(yōu)于硬膜外麻醉，由于硬膜外麻醉對支配膀胱括約肌的神經(jīng)進(jìn)行的阻滯，所以患者在術(shù)后容易出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象，所以需在手術(shù)后留置尿管，這就增加了感染機(jī)會，使并發(fā)癥發(fā)生率高，與臨床相關(guān)報道結(jié)果一致［10］。另外，兩組患者感覺神經(jīng)及運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛時間均明顯長于對照組，而運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果進(jìn)一步表明，超聲引導(dǎo)下可明確觀察神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)及局麻藥的擴(kuò)散情況，保證局麻藥注射位置的準(zhǔn)確性，使神經(jīng)束周圍局麻藥擴(kuò)散效果最佳，避免了過多麻醉藥物注入而引起麻醉中毒現(xiàn)象，同時鎮(zhèn)痛效果持久［11］。

表3 兩組患者感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較／（min，x±s）

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)的血液動力學(xué)指標(biāo)變化／x±s

總之，隨著可視化技術(shù)在麻醉中推廣應(yīng)用，使得臨床上神經(jīng)阻滯技術(shù)定位準(zhǔn)確，老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果顯著，可減少麻醉藥物對患者血流動力學(xué)的干擾，且負(fù)影響小，對臨床應(yīng)用有一定指導(dǎo)意義。

［1］ 陳敏，武慶平，姚尚龍.腰叢聯(lián)合骶旁神經(jīng)阻滯在交叉韌帶重建術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（1）：39-42.

［2］ 李睿，郭慶奪，王立憲，等.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在高齡危重患者股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（17）：2581-2582.

［3］ 王松，汪樹東，侯濤，等.超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯致全脊髓麻醉一例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（6）：620.

［4］ 朱貴芹，朱霞，鄭閩江，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在危重患者下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（11）：1091-1093.

［5］ 楊麗華，徐玉燦，董鐵立，等.超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（15）：2760-2762.

［6］ 王利祥，楊明乾，劉會長.超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果比較［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（23）：164-165.

［7］ 劉志蓮.超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的影響分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20（11）：1808-1811.

［8］ 樓海霞，李偉燕.超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器輔助腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年危重患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，16（4）：572-573.

［9］ 鄭萍，趙達(dá)強(qiáng)，王愛忠，等.超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用：短軸平面內(nèi)對長軸平面外技術(shù)［J］.上海醫(yī)學(xué)，2012，35（12）：991-993.

［10］鄭曉鑄，夏燕飛，周嘉莉，等.下肢神經(jīng)阻滯在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（3）：491-492.

［11］劉方，羅丁，黎筆熙，等.神經(jīng)阻滯聯(lián)合序貫鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的效果［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（3）：6-8.