程沅琪

（黃山首康醫(yī)院泌尿外科，安徽黃山 245000）

泌尿系結(jié)石屬泌尿外科常見病及多發(fā)病，其中腎結(jié)石在上尿路結(jié)石中約占35%。在腎結(jié)石的治療中，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而成為腎結(jié)石的主要治療手段［1-2］。在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道的建立中，微通道被證實(shí)對腎實(shí)質(zhì)造成的損傷小且并發(fā)癥少，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不僅能處理較小腎結(jié)石，對于直徑＞2 cm的結(jié)石乃至鹿角形結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石均有效，且結(jié)石清除率近似于標(biāo)準(zhǔn)通道［3］。在微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，合理建立經(jīng)皮腎通道是手術(shù)的關(guān)鍵步驟［4］。一步擴(kuò)張法與逐級擴(kuò)張法是目前具有爭議的兩種通道擴(kuò)張方法。為進(jìn)一步比較這兩種擴(kuò)張法建立微通道時(shí)對于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)療效及安全性，筆者對近年來收治的腎結(jié)石患者在建立微通道時(shí)分別采用了一步擴(kuò)張法與逐級擴(kuò)張法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者對此次研究知情并簽署同意書。研究對象選擇黃山首康醫(yī)院2015年2月—2017年2月收治的腎結(jié)石患者58例，其中男性39例，女性19例，年齡27～73歲，平均（46.95±8.28）歲，結(jié)石長徑2.3～6.2 cm，平均（3.30±0.95）cm，左側(cè)腎結(jié)石25例，右側(cè)腎結(jié)石33例，單發(fā)腎結(jié)石26例，多發(fā)腎結(jié)石32例，腎盂結(jié)石20例，腎盞結(jié)石38例，腎積水程度為輕度12例，中度41例，重度5例。根據(jù)患者的入院順序進(jìn)行分組，奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對照組，每組各29例。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行超聲、CT、靜脈腎盂造影（IVP）、腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）等檢查確診；（2）血尿常規(guī)、肝腎功能凝血功能、血肌酐、尿素氮檢查均正常；（3）具有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)指征；（4）年齡18～80歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙、全身出血性疾病；（2）合并尿路感染；（3）合并未控制的高血壓、糖尿??；（4）合并心肺肝腎功能不全；（5）胸膜胸腔器質(zhì)性病變、明顯肝脾腫大。

1.3 方法 所有患者均完善血尿常規(guī)、血糖、肝腎功能等術(shù)前檢查，采取全身麻醉，消毒鋪巾?；颊呦热“螂捉厥?，逆行插入F5／F6輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，雙腔氣囊尿管對膀胱尿液進(jìn)行引流。隨后改為俯臥位，抬高腰部，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管于腎臟內(nèi)持續(xù)注入生理鹽水以造成人工腎積水。再次用B超定位腎結(jié)石位置，選擇腋后線直至肩胛線與11肋間或12肋下范圍內(nèi)作為穿刺點(diǎn)，18G穿刺針穿刺腎臟目標(biāo)盞，進(jìn)入后沿著腎盞長軸方向自腎盞中央進(jìn)入至集合系統(tǒng)內(nèi)。將針芯拔除，見清亮液體流出表明穿刺成功，隨后置入斑馬導(dǎo)絲。觀察組在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用F18筋膜擴(kuò)張器直接將腎穿刺通道擴(kuò)張至F18，留置操作鞘；對照組則沿著斑馬導(dǎo)絲自F8逐層擴(kuò)張至F18，留置操作鞘。通道建立成功后，置入12F腎鏡，行腎鏡下激光碎石取石，結(jié)束后拔除輸尿管導(dǎo)管，并置入雙J管，留置腎造瘺管，常規(guī)給予止血藥物及抗生素治療。術(shù)后復(fù)查腹部平片，無結(jié)石殘留即可拔除雙J管、腎造瘺管。若殘留較大結(jié)石（結(jié)石最大徑＞1 cm），于2周后再行碎石清石。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石一期清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)采用生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30）中的整體生活質(zhì)量量表評價(jià)兩組入院時(shí)及出院時(shí)的生活質(zhì)量，共包括4個(gè)維度，分別是生理功能、精神健康、情感職能、社會(huì)功能，總分100分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，兩組間采取χ2檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及療效比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.01），兩組術(shù)中出血量、結(jié)石一期清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況及療效比較

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%，與對照組的20.69%相比顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表4 兩組入院時(shí)及出院時(shí)生活質(zhì)量比較／（分，x±s）

2.3 兩組入院時(shí)及出院時(shí)生活質(zhì)量比較 兩組出院時(shí)生活質(zhì)量各維度評分均有顯著上升（P＜0.01），但觀察組上升更明顯（P＜0.05）。見表4。

3 討論

腎結(jié)石屬泌尿系常見病，其形成機(jī)制復(fù)雜，與多種因素密切相關(guān)，在我國目前其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢。在腎結(jié)石的治療上，常見的治療方法有藥物、體外沖擊波碎石術(shù)、開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等［5-6］。其中藥物治療無法消化較大直徑的結(jié)石，僅適用直徑較小的結(jié)石；體外沖擊波碎石術(shù)須多次操作方能清除結(jié)石，研究證實(shí)多次體外沖擊波碎石術(shù)可能會(huì)引發(fā)不可逆性腎功能喪失［7］；開放手術(shù)則具有創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率高，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，不會(huì)對腎臟功能產(chǎn)生較大的干擾，療效好，安全性高，因而目前被認(rèn)為是腎結(jié)石的首選治療方法［8］。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為腎結(jié)石的一線治療術(shù)式，決定手術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確而迅速地建立合理的經(jīng)皮腎工作通道，研究顯示，合理地建立通道有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率［9］。標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)目前被證實(shí)能達(dá)到開放術(shù)相似的手術(shù)療效，但與開放手術(shù)相比，其對腎實(shí)質(zhì)的損傷更小、圍手術(shù)期出血少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少。但標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)仍舊是一種有創(chuàng)手術(shù)類型，且標(biāo)準(zhǔn)通道一般需要擴(kuò)張至F24～F26，因此對腎臟的損傷仍舊較大，且易發(fā)生腎盞撕裂，導(dǎo)致出血量較大，手術(shù)存在一定的危險(xiǎn)性。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床。與標(biāo)準(zhǔn)通道相比，微通道可將通道縮小至F16～F18，通道的進(jìn)一步縮小無疑能進(jìn)一步降低對腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生的損傷，提高手術(shù)的安全性。目前研究已經(jīng)證實(shí)，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比在結(jié)石清除率方面無明顯差異，但微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更?。?0-11］。

微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)正在逐步取代標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，目前被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石等上尿路結(jié)石的治療中。但決定手術(shù)成功的關(guān)鍵仍是經(jīng)皮腎微通道的建立，準(zhǔn)確、安全的微通道既能為進(jìn)一步檢查與治療做準(zhǔn)備，同時(shí)其本身也是一種有效的治療方法，即微通道的建立有利于解決各種梗阻因素導(dǎo)致的腎積水及感染［12］。在微通道的建立上，主要涉及兩個(gè)步驟，即腎穿刺、擴(kuò)張通道后置入工作鞘。其中在通道的擴(kuò)張上目前臨床仍舊存在爭議［13］。以往臨床多采取的是筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張法，該擴(kuò)張法需要沿著斑馬導(dǎo)絲順序插入F8～F18的擴(kuò)展器至腎臟后取出，而若采用金屬擴(kuò)張器，盡管不必一一取出擴(kuò)張器，但仍需按順序?qū)U(kuò)張器插入腎臟中，因而耗時(shí)長。逐級擴(kuò)張法由于多次軸向擴(kuò)張可對腎臟形成剪切作用，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)破壞與腎臟出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)多次擴(kuò)張還可引起通道丟失，也易改變通道深淺，使腎臟集合系統(tǒng)穿孔的發(fā)生率增加，而術(shù)中沖洗液外滲也會(huì)使腎周感染與發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)升高［14］?；诖耍覀冋J(rèn)為簡化微通道建立步驟，縮短操作時(shí)間，有利于減少由逐級擴(kuò)張法引起的一系列風(fēng)險(xiǎn)。

Aminsharifi等［15］采用筋膜擴(kuò)張器實(shí)施一步到位筋膜擴(kuò)張，沿著導(dǎo)絲于腎臟內(nèi)直接插入28F筋膜擴(kuò)張器，再置入30F工作鞘，該方法與傳統(tǒng)逐級擴(kuò)張法相比，操作時(shí)間縮短了一半。本研究中，觀察組在實(shí)施一步擴(kuò)張法時(shí)，直接沿著斑馬導(dǎo)絲采用筋膜擴(kuò)張器一步到位擴(kuò)張至18F，再留置操作鞘。該方法與逐級擴(kuò)張法相比，手術(shù)時(shí)間顯著縮短。該結(jié)果與Aminsharifi等的研究一致。在采用一步擴(kuò)張法建立通道時(shí)，醫(yī)生與患者更多的還是關(guān)注其可行性與安全性。理論上，在行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療時(shí)，在經(jīng)皮腎通道建立過程中，擴(kuò)張次數(shù)越多，產(chǎn)生的剪切力引起的腎實(shí)質(zhì)損傷越重，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率越低。徐述雄等［16］在微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)中采用一步到位筋膜擴(kuò)張法后與依序筋膜擴(kuò)張法相比，建立通道的時(shí)間明顯縮短，結(jié)石清除率、圍手術(shù)期失血量、住院時(shí)間比較則無明顯差異。表明，一步擴(kuò)張法是切實(shí)可行的。本研究中，兩組術(shù)中出血量、結(jié)石一期清除率比較同樣無明顯差異。本研究結(jié)果還顯示，一步擴(kuò)張法與逐級擴(kuò)張法均可引起遲發(fā)大出血、發(fā)熱、漏尿，但一步擴(kuò)張法并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于逐級擴(kuò)張法，其原因主要與一步擴(kuò)張法對腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生的損傷小等密切相關(guān)。此外，本研究通過對比兩組入院時(shí)與出院時(shí)的生活質(zhì)量得出，兩組出院時(shí)的生活質(zhì)量均有明顯改善，但觀察組治療后各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組。表明，一步擴(kuò)張法與逐級擴(kuò)張法均能有效提高患者的生活質(zhì)量，但觀察組提高更明顯，其原因主要與一步擴(kuò)張法建立微通道能有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。

綜上所述，一步擴(kuò)張法與逐級擴(kuò)張法建立微通道在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中結(jié)石清除效果相當(dāng)，但一步擴(kuò)張法能有效簡化微通道建立程序，縮短通道建立時(shí)間，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯下降，操作時(shí)安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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