韋健，洪定鋼

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西柳州 545007；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨一科，廣西柳州 545001）

第五掌骨遠(yuǎn)端骨折，指掌骨頸及頭下骨折；對于骨折背側(cè)成角＞30°，短縮＞5 mm，伴明顯側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)畸形者，建議行手術(shù)內(nèi)固定［1］；如鋼板螺釘、交叉克氏針內(nèi)固定、順行髓內(nèi)針、克氏針外固定架等。手術(shù)方式雖多，但各有利弊，現(xiàn)就不同手術(shù)方式治療手第五掌骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院2009年4月—2015年4月收治的第五掌骨遠(yuǎn)端骨折患者40例，其中男性33例，女性7例；年齡17～50歲，平均27歲。致傷原因：拳擊傷30例，摔傷4例，車禍傷6例，受傷至手術(shù)時間為1 h～6 d。橫形骨折24例，短斜形骨折9例，粉碎性骨折7例，均未波及掌骨關(guān)節(jié)。采取數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，A組選取行髓內(nèi)針固定14例，B組為改良克氏針外固定架12例，C組為鋼板螺釘14例。3組患者在性別、損傷原因、就診時間、骨折類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有治療方式均征得患者同意，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 髓內(nèi)針固定組（A組） 術(shù)前測量掌骨髓腔直徑，以便選擇髓內(nèi)針直徑，常選擇直徑2.0 mm。常規(guī)麻醉及上止血帶，于第五掌骨近端尺背側(cè)切開一長約5 mm切口，分離至骨面；用2.5 mm直徑鉆頭開口，順行置入1枚2.0 mm直徑髓內(nèi)針，接近骨折端時屈曲掌指、指間關(guān)節(jié)90°，以復(fù)位骨折，繼續(xù)進(jìn)針，遠(yuǎn)端達(dá)掌骨頭關(guān)節(jié)面下，旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針，使預(yù)彎頭指向背側(cè)；C臂透視下骨折對位線及內(nèi)固定分布滿意后，針尾折彎，預(yù)留7～10 mm后埋于皮下，與周圍組織縫合固定，傷口皮內(nèi)縫合。

1.2.2 第四、五掌骨克氏針外固定架組（B組） 常規(guī)麻醉及上止血帶，在第五掌骨近端置入2枚1.5 mm直徑克氏針，鉆透固定至第四掌骨（4層皮質(zhì)），同法在骨折遠(yuǎn)端置入1～2枚1.5 mm直徑克氏針（視骨折遠(yuǎn)端骨塊大小決定），屈曲第五掌指、指間關(guān)節(jié)90°，以復(fù)位骨折，擰緊外固定夾塊，C臂透視骨折對位線及內(nèi)固定分布滿意，無需縫合。

1.2.3 鋼板螺釘組（C組） 常規(guī)麻醉及上止血帶，在掌骨背側(cè)從掌指關(guān)節(jié)橫紋處至掌骨近端縱行切口，長約3 cm；牽拉保護(hù)伸肌腱，部分切開掌指關(guān)節(jié)囊，暴露骨折斷端；骨折復(fù)位后，用1枚1.0 mm克氏針或螺釘斜行固定骨折端，放置鋼板。我院一般選用“Y”型或“T”型指骨鎖定鋼板，C臂透視下骨折對位線及內(nèi)固定分布滿意后，傷口皮內(nèi)縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后髓內(nèi)組石膏固定1周，外固定組及鋼板組無需石膏外固定；第2天開始行掌指、指間關(guān)節(jié)屈伸主動鍛煉，術(shù)后4周骨折初步穩(wěn)定后，輔助被動功能鍛煉，早晚1次，每次30 min。

1.4 觀察指標(biāo) 通過手術(shù)時間、骨折復(fù)位程度、骨折愈合時間、術(shù)前后頸干角、術(shù)后掌指關(guān)節(jié)（MCP）功能比較，評價手術(shù)后療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料數(shù)據(jù)以x±s描述，性別比較用四格表χ2檢驗(yàn)，用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用One-way ANOVA（單因素方差），進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得8～14個月（平均10.5個月）隨訪，均獲得骨性愈合，無感染及皮膚壞死。鋼板組術(shù)后出現(xiàn)1例鋼板固定組指背麻木，考慮尺神經(jīng)手背支損傷，予口服甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)，觀察4月后恢復(fù)；外固定針組有4例出現(xiàn)針眼處皮膚潮紅，無滲出，考慮淺表皮膚炎癥，經(jīng)加強(qiáng)換藥及口服抗生素1周后改善；髓內(nèi)固定組有2例出現(xiàn)輕度針尾激惹現(xiàn)象，術(shù)后4月骨折愈合后予取出；1例針尖輕微穿出掌骨頭，但無疼痛及不影響功能，予術(shù)后2月骨折線模糊后拆除；其余病例無相關(guān)并發(fā)癥。

3組患者基線資料，性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療前患側(cè)第五掌骨頭干角、健側(cè)第五掌骨頭干角、健側(cè)掌指關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此可知正常手第五掌骨頭干角約為14°，掌指關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)約90°。見表1。

A、B組手術(shù)時間明顯短于C組；但C組在骨折復(fù)位改善程度優(yōu)于A、B組；骨折愈合時間上，A組較C組時間短；術(shù)后掌骨頭干角恢復(fù)上，A、B、C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組患者的術(shù)后掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較B、C組明顯；以上指標(biāo)比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。圖1～3為3組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪X片。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇 在所有手掌骨骨折中，第五掌骨遠(yuǎn)端骨折最為常見；因其受傷方式多為拳擊傷，故常稱為“拳擊手”骨折。該骨折易致向背側(cè)成角，并且引起掌側(cè)肌肉收縮；若未有效治療，畸形愈合后可致掌骨短縮，導(dǎo)致手握力減弱及伸肌功能障礙［2］。當(dāng)然，大部分“拳擊手”骨折易復(fù)位，可選擇保守治療。關(guān)于這方面國內(nèi)外的研究較多，但仍未形成統(tǒng)一的意見。Kanatli等［3］研究提示手斜位X片骨折向背側(cè)成角＜30°選擇保守治療并未引起手握力下降；Ali等［4］提出骨折 ＞40°成角，短縮 ＞2 mm，伴分離移位＞1 mm，通常選擇手術(shù)治療；此外，有研究指出相同致傷情況下選擇保守治療仍可達(dá)到與手術(shù)治療的早期療效及功能要求，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)［5］。國內(nèi)目前建議骨折背側(cè)成角＞30°，短縮＞5 mm，伴明顯移位或旋轉(zhuǎn)畸形，骨折明顯不穩(wěn)定者，選擇手術(shù)治療［6］。

3.2 手術(shù)方案優(yōu)缺點(diǎn) 手掌骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇較多，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。如行切開復(fù)位鋼板螺釘［7-8］、空心釘內(nèi)固定，復(fù)位滿意及固定牢固，可實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉和恢復(fù)；但該方法需切開部分關(guān)節(jié)囊，可能破壞關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、腱帽、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，引起術(shù)后關(guān)節(jié)功能受限，關(guān)節(jié)粘連甚至僵硬；且螺釘松動退釘可能磨損肌腱，引起肌腱斷裂；且內(nèi)固定材料價格昂貴，骨折愈合后需再次手術(shù)，取出內(nèi)固定物。因掌骨遠(yuǎn)端骨折接近掌指關(guān)節(jié)，現(xiàn)多數(shù)臨床醫(yī)生選擇行閉合復(fù)位內(nèi)固定，以減少對關(guān)節(jié)損傷。經(jīng)皮平行克氏針外固定4、5掌骨［9］，操作簡便，學(xué)習(xí)曲線較短，利用鄰近掌骨為支架維持；無需切開骨折斷端，骨膜及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整保留，骨折初愈后可門診取出；但固定外架價格較昂貴，術(shù)后易引起克氏針口感染，需加強(qiáng)針口護(hù)理，預(yù)防感染；閉合復(fù)位從掌骨頭處交叉克氏針或逆行克氏針內(nèi)固定［10-11］，損傷腱帽、關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶，術(shù)后易出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)僵硬，伸指受限。采用順行彈性髓內(nèi)針?biāo)鑳?nèi)固定［12］，微創(chuàng)操作，費(fèi)用較低，無需顯露骨折端及破壞關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)；但對于掌骨頸及頭下長斜型、粉碎型骨折，復(fù)位及固定效果較切開復(fù)位鋼板螺釘／空心釘、改良克氏針外架者固定稍差；且存在骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、退針、針尖穿破掌骨關(guān)節(jié)面等風(fēng)險，尤其對于掌骨頭骨折者，不宜行髓內(nèi)針固定，因髓內(nèi)針失去掌骨頭有效支撐，易穿出掌骨頭進(jìn)入掌指關(guān)節(jié)。

表2 3組患者手術(shù)情況及術(shù)后療效比較／x±s

圖1 髓內(nèi)針固定手術(shù)前后X線片

圖2 第4、5掌骨克氏針外固定架手術(shù)前后X線片

圖3 鋼板螺釘固定手術(shù)前后X線片

3.3 手術(shù)方案選擇建議 對于掌骨頸骨折橫型或短斜型，掌骨頭完整，建議盡可能選擇髓內(nèi)針或克氏針，直徑以2.0 mm為主；若髓腔較大，或1枚克氏針固定仍有旋轉(zhuǎn)傾向，可選擇2枚1.5 mm克氏針?biāo)鑳?nèi)固定；若經(jīng)濟(jì)條件允許，選擇彈性髓內(nèi)針效果更佳。在置入髓內(nèi)針前，將距離末端鈍頭約10 mm處預(yù)彎15°～20°；在掌骨近段切口內(nèi)分離至骨面時，需避免損傷尺神經(jīng)手背支及肌腱，針尾處理時折彎，一般留置7～10 mm即可，以便日后取出；要注意的是針尾留置過長易刺激周圍組織，引起疼痛癥狀。對于掌骨頸骨折端粉碎、長斜型、掌骨頭粉碎，建議行鎖定鋼板內(nèi)固定；對于開放性骨折、局部皮膚條件欠佳、合并肌腱神經(jīng)血管損傷等情況，更適合行改良克氏針外固定架治療。

本研究結(jié)果表明：髓內(nèi)針固定組在手術(shù)時間（36±4）min、骨折愈合時間（11±2）周、掌指關(guān)節(jié)功能（86.2±4.4）°上，優(yōu)于克氏針外固定組及鋼板固定組；鋼板固定組在骨折復(fù)位（97±2）%、掌骨頭干角（14.5±2.4）°上更占優(yōu)勢。我們治療骨折的目的是為患者傷后能更好的恢復(fù)傷前狀態(tài)，故在病例條件選擇合理情況下，盡量選擇適合患者的手術(shù)治療方案。

3.4 并發(fā)癥處理 本組研究中有1例髓內(nèi)針術(shù)中穿破掌骨頭軟骨面，經(jīng)退針調(diào)整針遠(yuǎn)端預(yù)彎朝向后得以解決，分析原因?yàn)樾g(shù)中行錘擊髓內(nèi)針致穿破關(guān)節(jié)面；故建議髓內(nèi)針或克氏針?biāo)鑳?nèi)固定時避免使用錘擊或電鉆鉆入，在C臂監(jiān)視下手動緩慢推入，同時針尖剪平，針末端至掌骨頭關(guān)節(jié)軟骨下松質(zhì)骨區(qū)域內(nèi)，調(diào)整針預(yù)彎角度方向。因市面上掌骨鋼板主要針對掌骨干或近端骨折，掌骨遠(yuǎn)端骨折使用掌骨鋼板，鋼板遠(yuǎn)端貼附及有效固定螺釘難以滿足牢固固定要求。1例切開鋼板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)手指背側(cè)麻木，考慮尺神經(jīng)手背支牽拉傷，無需特殊處理；該支為感覺神經(jīng)，一般術(shù)后3～4月基本恢復(fù)；術(shù)中使用止血帶以清晰顯露，仔細(xì)解剖，避免過度牽拉。

綜上所述及對比研究，對于移位成角明顯的手第五掌骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)行手術(shù)治療，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。在手術(shù)方案選擇上，順行髓內(nèi)針固定在手術(shù)時間、骨折愈合、術(shù)后掌指關(guān)節(jié)功能上具有一定優(yōu)勢。

［1］ 沈愷穎，徐蘊(yùn)嵐，王志剛，等.鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)釘順行技術(shù)治療青少年第五掌骨頸骨折的療效分析［J］.中華手外科雜志，2015，31（3）：163-165.

［2］ PROKOP A，JUBEL A，HAHN U，et al.Stabilizing intramedullary pediatric shaft fractures［J］.Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr，2002，119：689-694.

［3］ KANATLI U，KAZIMOG?LU C，UG?URLU M，et al.Evaluation of functional results in conservatively treated boxer′s fractures［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2002，36（5）：429-431.

［4］ ALI A，HAMMAN J，MASSDP.The biomechanical effects of angulated boxer′s fractures［J］.JHand Surg Am，1999，24（4）：835-844.

［5］ KILI?A，S?KüCüS，BASILGAN S，et al.Outcomes of four distinct fixation methods in the conservative treatment of fifth metacarpal neck fractures［J］.Turkish Journal of Trauma＆Emergency Surgery，2012，18（2）：167-170.

［6］ 曹鵬，王武，韓小平，等.順行髓內(nèi)針治療第五掌骨頸骨折的療效觀察［J］.中華手外科雜志，2013，29（5）：257-259.

［7］ 勞杰，顧玉東，徐建光，等.掌骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療［J］.中華手外科雜志，2004，20（4）：213-215.

［8］ 于志軍，李慶泰，紀(jì)柳，等.微型鋼板在治療手部骨折中的應(yīng)用［J］.實(shí)用手外科雜志，2012，26（2）：127-128.

［9］ 廖勝，張忠榮.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療第五掌骨頸骨折［J］.中華手外科雜志，2015，31（3）：168.

［10］孫魯偉，王景彥，李建英.經(jīng)皮穿針治療掌骨頸骨折［J］.中國骨傷，2008，21（3）：223.

［11］閆玉明.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療第五掌骨頸骨折［J］.中華手外科雜志，2013，29（1）：61.

［12］于小中，洪定鋼，王效柱.小切口順行髓內(nèi)釘治療第五掌骨頸骨折38例［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，30（5）：742-743.