陳冠軍　陳敏亮

[摘要]肢體離斷后因缺血缺氧，正常的代謝過程受到干擾而產(chǎn)生一系列的病理生理變化，導(dǎo)致細(xì)胞變性和組織壞死。因此對(duì)斷肢進(jìn)行科學(xué)保存以減少組織缺血性損傷，延緩組織變性壞死，為臨床贏得再植時(shí)間，顯得尤為重要。本文通過檢索分析相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)保存斷肢的幾類常見方法做一綜述，涉及低溫保存法、器官保存液保存法、灌注保存法、高壓氧保存法和暫時(shí)異位寄養(yǎng)再回植等。

[關(guān)鍵詞]離斷肢體；低溫保存；器官保存液；灌注；高壓氧；暫時(shí)性異位寄養(yǎng)

[中圖分類號(hào)]R658.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0126-03

肢體離斷后因缺血缺氧，正常的代謝過程受到干擾而產(chǎn)生一系列的病理生理變化，如代謝和毒性物質(zhì)堆積、細(xì)胞胞漿空泡形成、線粒體水腫、功能下降、溶酶體穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致細(xì)胞變性和組織壞死?；謴?fù)供血后又會(huì)引起一系列病理生理學(xué)方面的改變，可籠統(tǒng)稱之為缺血再灌注損傷（ischemi～reperfusion in-1ury）。這不僅會(huì)影響再植肢體還會(huì)波及心、肺、腎等遠(yuǎn)隔器官。相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床數(shù)據(jù)表明，超過4～6h的缺血時(shí)間會(huì)影響再植成功率和術(shù)后肢體功能康復(fù)。但患者有時(shí)伴隨骨折、顱腦外傷等復(fù)合傷需先接受某些救命手術(shù)，或受傷士兵需要轉(zhuǎn)運(yùn)至后方醫(yī)院接受手術(shù)而無法縮短斷肢缺血時(shí)間，使斷肢發(fā)生不可逆的損傷。因此如何保存缺血時(shí)間較長的斷肢仍是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。在斷肢再植重建血液循環(huán)之前，如何對(duì)斷肢進(jìn)行保存，以減少組織缺血性損傷，延緩組織變性壞死，為臨床贏得再植時(shí)間，確保斷肢成活及功能恢復(fù)，是目前臨床需要深入研究的課題之一。近年來國內(nèi)外對(duì)斷肢保存的研究取得了很大成就，現(xiàn)綜述如下。

1低溫保存法

斷肢中不同組織對(duì)缺血的耐受力差別很大。常溫下，肌肉組織的臨界缺血時(shí)間是4h，神經(jīng)8h，脂肪13h，皮膚24h，骨組織高達(dá)4d，其中骨骼肌最易受缺血損傷。低溫可降低缺血組織中細(xì)胞代謝速率，減少三磷酸腺苷（Adenosinetriphosphate，ATP）消耗及其代謝廢物的積聚l生損傷，降低細(xì)胞內(nèi)酶對(duì)組織細(xì)胞破壞的速度。Allen在20世紀(jì)30年代首次報(bào)道低溫對(duì)斷肢的保護(hù)作用。他認(rèn)為低溫條件下組織代謝活性降低，能量需求減少，并提出用紗布包裹斷肢裝入塑料袋內(nèi)直接浸入冰浴中的低溫冷藏干燥保存斷肢的方法被沿用至今。1997年，Wilson等建立不同溫度下股薄肌缺血模型，24h后評(píng)價(jià)其肌肉存活力，發(fā)現(xiàn)低溫下肌肉存活力明顯優(yōu)于常溫。Ozkan等通過橡膠止血帶建立大鼠后肢缺血再灌注損傷模型，發(fā)現(xiàn)（12±2）℃的低溫和臭氧對(duì)大鼠骨骼肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用，但它們之間沒有協(xié)同作用。羅曉中等采用暫時(shí)阻斷家兔髂總動(dòng)脈起始處血流的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停^察用泡沫型氯化鈉降溫袋使坐骨神經(jīng)旁肌溫（代表神經(jīng)溫度）降至18.2℃～24.7℃的方法預(yù)防坐骨神經(jīng)缺血再灌注損傷（缺血4h，再灌注5h）的形態(tài)學(xué)變化，結(jié)果顯示：神經(jīng)的缺血再灌注損傷在低溫下較常溫下明顯輕微，提示降溫可預(yù)防周圍神經(jīng)缺血再灌注損傷。Hansson等研究得出結(jié)論32℃淺低溫能有效減少心肌缺血再灌注損傷，減小梗死面積。

2器官保存液保存法

器官保存液最初應(yīng)用在肝、腎、胰腺等實(shí)質(zhì)器官移植外科領(lǐng)域并獲得巨大成功。器官保存液根據(jù)成分不同大致分為：仿細(xì)胞內(nèi)液型（如E-C液）、仿細(xì)胞外液型（如U-W液）、血漿類溶液、載氧保存液和非體液型保存液。其中研究最多的是E-C液和U-W液，但隨后問世的IGL-1（Institute Georges Lopez）液、SCOT（solution deconservation des organes etdes tissus）液、Kyoto液等均比U-W液表現(xiàn)出更優(yōu)越的器官保存方面的特性。Janssen等將ceIsior液、U-W液和HTK液（histidinetryptophan ketoglutarate solution）在低溫條件下保存人肝細(xì)胞的能力進(jìn)行了比較，得出結(jié)論：Celsior液在降低人類肝細(xì)胞低溫保存條件下的缺血再灌注損傷方面優(yōu)于HTK液，但與U-W液相似，此外Celsior液對(duì)肝細(xì)胞體外長時(shí)間保存也有效。Norden等對(duì)uw液保存斷肢進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，大鼠斷肢保存在uw液中24h，轉(zhuǎn)移再植后成活率可達(dá)83%，uw液對(duì)大鼠骨骼肌有保護(hù)作用。Ikeda等回顧了2002-2012年間26例肺移植患者，術(shù)后肺功能滿意，5年存活率達(dá)到85.1%，所有移植肺均用Kyoto液保存，平均缺血時(shí)間（483.8±19.0）m。

3灌注保存法

灌注保存可分為持續(xù)灌注和單次灌注。常用灌注液有Collins液、E-C液和U-W液，還有應(yīng)用自由基清除劑、能量合劑、血液及血液代用品灌注的，均取得不錯(cuò)的保存效果。王楠等利用U-W液灌注Wistar大鼠離斷后肢，在4℃條件下分別采用單次灌注、24h間斷灌注和連續(xù)灌注，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，灌注組肌纖維水腫輕、斷裂少，細(xì)胞較少發(fā)生橫紋溶解，證明使用U-W液對(duì)離斷肢體進(jìn)行灌注后低溫保存效果更好，24h連續(xù)灌注和間斷灌注對(duì)斷肢的保護(hù)效果相當(dāng)。Yan等采用大鼠離斷肢體模型也證明補(bǔ)充維生素C（自由基清除劑）能夠增加NO生物活性，促進(jìn)斷肢再植后血流恢復(fù)，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加側(cè)支動(dòng)脈供血、減少肌肉壞死。章偉文等研究證實(shí)能量合劑可為骨骼肌中的Na⁺-K⁺-ATP酶活性提供能量，維持其缺血條件下的活性2～4h；能量合劑中含有的適量激素，也具有一系列抗缺血再灌注損傷的作用。Xu等研究發(fā)現(xiàn)，氟碳化合物（血液代用品）可在SD大鼠肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞（pulmonarymicrovascular endothelial cells，PMVECs）的細(xì)胞膜表面形成密集且有擴(kuò)散性能的物理屏障，阻止炎性因子接觸靶細(xì)胞，減少細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)及隨后的炎性反應(yīng)，起到細(xì)胞保護(hù)作用。體外循環(huán)下全血灌注已被證明在肺和肝臟的保存中可行，在腎臟的保存中甚至優(yōu)于普通低溫保存。Constantinescu等通過豬前肢動(dòng)物模型探討了利用現(xiàn)有體外循環(huán)技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行體外全血灌注保存斷肢的潛力和技術(shù)可行性，結(jié)果比較理想。在12h的灌注中，pH值維持正常，鉀通過胰島素和葡萄糖控制很好，乳酸水平在灌注早期因缺乏肝臟代謝有所上升，肌肉刺激反應(yīng)一直存在，組織病理和免疫熒光檢查顯示組織損傷較少，與對(duì)照組差異明顯。持續(xù)低溫灌注可給斷肢供應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)、排出代謝廢物，常溫或亞常溫灌注則可一定程度上避免低溫對(duì)組織的損傷，未來可能會(huì)成為研究熱點(diǎn)。近期，日本學(xué)者Araki等研制出一種攜氧的血紅蛋白囊泡（Hemoglobin vesicles，HbVs），它由磷脂囊泡包被純化人血紅蛋白形成。大鼠斷肢經(jīng)過常溫下8h缺血時(shí)間（其中六小時(shí)用1：1的ETR和HbVs混合溶液灌注）后再植，然后進(jìn)行生化、形態(tài)和功能評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示HbVs處理組比單純ETK液灌注有更好的氧合作用，腓腸肌保存完好，再植手術(shù)很成功。endprint

4高壓氧保存法

高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）目前在臨床上廣為應(yīng)用，可增加血氧分壓，提高血氧彌散半徑，使距離毛細(xì)血管較遠(yuǎn)的細(xì)胞獲得足夠的氧，有助于葡萄糖有氧代謝和能量供應(yīng)恢復(fù)，促進(jìn)毛細(xì)血管新生及側(cè)支循環(huán)建立，改善微循環(huán)，促進(jìn)可逆性缺氧細(xì)胞功能恢復(fù)。近年來很多研究發(fā)現(xiàn)HBO保存離體組織或器官可提高移植或再植成活率。張智等探討了HBO保存對(duì)大鼠離斷肢體的影響，發(fā)現(xiàn)HBO保存對(duì)骨骼肌Na⁺-K⁺-ATP酶和Ca²⁺-ATP酶活性及超微結(jié)構(gòu)的影響皆明顯優(yōu)于室內(nèi)空氣中保存。缺血6h再植后HBO組成活率為100%，而室內(nèi)空氣組為50%。Yin等觀察了HBO預(yù)處理的大鼠心臟功能和缺血再灌注損傷情況，發(fā)現(xiàn)HBO可以改善心臟功能和心肌缺血再灌注損傷引起的組織學(xué)改變，減少氧化產(chǎn)物和炎性細(xì)胞因子，其機(jī)制可能是HBO能增加血紅素氧化酶1（heme oxygenase 1，H0-1）的表達(dá)。該機(jī)制也被證實(shí)在HBO預(yù)處理減輕大鼠高氧性急性肺損傷時(shí)肺的生化和組織學(xué)改變中起主要作用。Kang等報(bào)道了HBO預(yù)處理對(duì)大鼠帶蒂移植皮瓣的缺血再灌注損傷有保護(hù)作用。多項(xiàng)研究也證實(shí)了高壓氧可以有效減輕骨骼肌等組織的缺血再灌注損傷，其機(jī)制可能是與一氧化氮合酶（NOS）相關(guān)：內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性增加在前，肺組織中eNOS蛋白表達(dá)增加在后。

5暫時(shí)性異位寄養(yǎng)再回植技術(shù)

首例斷手異位寄養(yǎng)再回植手術(shù)由Godina等在1986年報(bào)道，此后不斷有不同部位肢體和器官利用此技術(shù)得以保存的報(bào)道，但二期再植的肢體功能不如一期再植。因此要嚴(yán)格把握這類手術(shù)的適應(yīng)證，包括：①肢體完全離斷，伴全身嚴(yán)重復(fù)合傷或休克，不能耐受長時(shí)間再植手術(shù)者；②肢體完全離斷，斷肢遠(yuǎn)端相對(duì)完整但近端肢體為毀損傷，并伴廣泛皮膚軟組織缺損或嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)損傷，兩斷端無法短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行原位再植者；③少兒、青壯年發(fā)生肢體離斷傷，強(qiáng)烈要求保全肢體者。通過此技術(shù)可縮短斷肢缺血時(shí)間，并為搶救復(fù)合傷患者生命或修復(fù)毀損的肢體近端贏得時(shí)間。王江寧等報(bào)道了2例急診斷足病例，傷后6h入院行暫時(shí)性對(duì)側(cè)小腿異位寄養(yǎng)，術(shù)后3個(gè)月行再回植術(shù)，通過主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、高壓氧以及保護(hù)覺和位置覺訓(xùn)練等方法對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，再回植術(shù)后斷足均成活，足底感覺恢復(fù)，不需使用短腿支具或拐杖，可以參加輕體力工作。James kaaj報(bào)道了兩例斷肢異位寄養(yǎng)再回植案例，一例是右手爆炸傷，右側(cè)拇指通過端側(cè)吻合術(shù)暫時(shí)寄養(yǎng)在同側(cè)腕部橈動(dòng)脈處，7d后再植回原處取得成功；另一例是嚴(yán)重的右側(cè)前臂和手掌撕脫傷，將食指和小指異位寄養(yǎng)在對(duì)側(cè)前臂橈動(dòng)脈處，但由于受損較重食指未能保住，9d后將小指再植回原無名指處取得成功。Tomlinson等將受傷右手的食指、中指和無名指異位寄養(yǎng)在左前臂橈動(dòng)脈處，8個(gè)月后再植回原處并重建右手獲得滿意效果。

6總結(jié)

斷肢再植的時(shí)限與肢體離斷平面和環(huán)境因素等有關(guān)，一般而言常溫下完全缺血6h不會(huì)出現(xiàn)不可逆變化，因此常溫再植時(shí)限一般不超過6h。隨著科技進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其是高能創(chuàng)傷逐步增多，人們?cè)絹碓蕉嗟亟?jīng)受組織缺損或肢體離斷等傷痛；現(xiàn)代戰(zhàn)爭中肢體離斷和毀損的情況也非常常見。但受制于救治條件所限，離體組織或離斷肢體需要到有條件的醫(yī)院才能再植，因此再植前的保存就成為再植能否成功的關(guān)鍵。單純低溫保存經(jīng)濟(jì)簡單易操作，各種器官保存液和灌注液也都有不錯(cuò)的延長再植時(shí)限的作用，暫時(shí)性異位寄養(yǎng)再回植的肢體功能稍差但能挽救許多無法一期再植的斷肢，HBO保存斷肢仍處于實(shí)驗(yàn)階段，還有一些不常用的方法也都取得了一定的斷肢保存效果，但單一方法均或多或少存在一定局限或者至少延長再植時(shí)限仍不夠，因此能否將各種方法合理地聯(lián)合應(yīng)用，并與防治缺血再灌注損傷的措施結(jié)合，或提出更具創(chuàng)新性的技術(shù)及方法，將是影響斷肢再植成功率的關(guān)鍵。

創(chuàng)面持續(xù)密閉負(fù)壓吸引技術(shù)（vacuum sealingdrainage，VSD）為外科修復(fù)領(lǐng)域帶來了里程碑式創(chuàng)新。該技術(shù)可以全方位去除細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，避免二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應(yīng)”，阻斷病理反應(yīng)鏈，防治MODS的啟動(dòng)。肢體或復(fù)合組織離體后因創(chuàng)面裸露和血供的阻斷會(huì)進(jìn)一步加重加速離體組織的失活，因而及時(shí)封閉離體組織的創(chuàng)面對(duì)延長離斷肢體保存時(shí)間有重要意義。因此，未來如何將該技術(shù)與其他方法有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于離斷肢體的保存將有重大研究價(jià)值。

[收稿日期]2017-2-13

[修回日期]2017-04-25

編輯/張惠娟endprint