董子迎　任萍萍　孟萍萍　張秀云

[摘要]目的：探討切緣上方的眼輪匝肌、眶隔固定于瞼板前筋膜在上瞼松弛矯正術(shù)中的臨床應(yīng)用及效果。方法：設(shè)計重瞼線并標(biāo)記皮膚切除范圍，將設(shè)計線內(nèi)皮膚、眼輪匝肌剪除；術(shù)中根據(jù)重瞼的形成情況，于新的重瞼線的最高點內(nèi)側(cè)1.0～1.5cm范圍內(nèi)、外側(cè)1.5～2.0cm范圍內(nèi)分別設(shè)計1～2個標(biāo)記點，包括最高點共設(shè)計3～5個標(biāo)記點；于標(biāo)記點處應(yīng)用6-0真絲縫合線將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉與瞼板前筋膜固定，伴有上瞼中度肥厚者，直接將切口上方的眼輪匝肌與瞼板前筋膜固定，不與眶隔底部縫合；應(yīng)用6-0絲線間斷縫合切口上下緣皮膚。結(jié)果：有62例上瞼松弛患者應(yīng)用此法治療，術(shù)后隨訪3～12個月，雙側(cè)重瞼弧度流暢，效果均滿意。結(jié)論：通過將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部與瞼板前筋膜相固定的方式，既可取得良好的重瞼效果，又可獲得較好的上瞼松弛矯正效果。

[關(guān)鍵詞]上瞼松弛矯正術(shù)；眼輪匝?。豢舾?；瞼板前筋膜

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0109-03

上瞼松弛矯正術(shù)是美容外科最常見的眼部手術(shù)之一。上瞼松弛癥屬于中老年正常退行性變化，上瞼松弛的發(fā)生除了表現(xiàn)為皮膚的皺縮松弛，尚有肌肉、眶隔筋膜的張力降低及眶內(nèi)脂肪的疝出。因此在上瞼松弛矯正術(shù)中肌肉、眶隔筋膜的處理顯得尤為重要。筆者科室根據(jù)上瞼的解剖特點，將切緣上方部分眼輪匝肌及眶隔下拉與瞼板前筋膜固定于瞼板前筋膜的方法應(yīng)用于上瞼松弛矯正術(shù)62例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選取在2014年1-月2015年12月于日照市人民醫(yī)院美容外科和青島大學(xué)附屬醫(yī)院美容中心就診的上瞼松弛患者62例，均為女性，年齡為35～60歲，平均（45.2±6.5）歲；均為上瞼菲薄或中度肥厚者，排除先天性上瞼下垂、上瞼明顯肥厚及重癥肌無力者；所有患者均采用經(jīng)重瞼皺襞作切口的將切緣上方的眼輪匝肌、眶隔固定于瞼板前筋膜的上瞼松弛較正術(shù)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前測量患者血壓值均在正常范圍內(nèi)；患者胸部平片、心電圖未見異常；血常規(guī)、出凝血時間等檢查均無異常。

1.2.2術(shù)前設(shè)計：患者取仰臥位，雙眼滴氯霉素眼藥水，應(yīng)用聚維酮碘溶液消毒術(shù)區(qū)2次，鋪無菌巾單；應(yīng)用75%酒精將上瞼皮膚脫碘后，于上瞼設(shè)計切口線，重瞼線距上瞼緣約6～8mm，根據(jù)上瞼皮膚的松弛程度標(biāo)示需要切除的皮膚，以“夾持法”時不致形成上瞼外翻為度；設(shè)計完畢后應(yīng)用2%利多卡因+1：20萬腎上腺素局部浸潤麻醉上瞼。

1.2.3手術(shù)方法：①沿設(shè)計的標(biāo)識線應(yīng)用11號尖刀切開皮膚，將設(shè)計線內(nèi)皮膚及眼輪匝肌切除，皮下分離切口線下緣皮膚至瞼緣，剪除切口下方的瞼板前眼輪匝肌，保留切口下方的皮下組織和瞼板前筋膜，注意勿損傷瞼緣動脈弓；②于提上瞼肌表面將眶隔底部分離，上瞼明顯臃腫者則打開眶隔切除多余的眶隔脂肪，應(yīng)用雙極電凝器充分止血，應(yīng)用60可吸收縫合線縫合打開的眶隔；③術(shù)中根據(jù)重瞼的形成情況，于新的重瞼線的最高點的內(nèi)側(cè)1.0～1.5cm范圍內(nèi)、外側(cè)1.5～2.0cm范圍內(nèi)分別設(shè)計1～2個標(biāo)記點，包括最高點共設(shè)計3～5個標(biāo)記點；④于標(biāo)記點處應(yīng)用6-0真絲縫合線將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部與瞼板前筋膜固定。伴有上瞼中度肥厚者，直接將切口上方的眼輪匝肌與瞼板前筋膜固定，不與眶隔底部縫合；伴有淚腺脫垂者，分離脫離的淚腺，應(yīng)用6-0真絲縫合淚腺前緣全層，將其固定于顳上眶緣淚囊窩內(nèi)的骨膜上；⑤應(yīng)用6-0真絲縫合線間斷縫合切口上下緣皮膚。見圖1。

1.2.4術(shù)后處理：術(shù)后上瞼皮膚切口處外用紅霉素眼膏，應(yīng)用無菌紗布覆蓋上瞼，用膠布稍加壓力粘貼固定，以減輕術(shù)后出血。囑患者術(shù)后當(dāng)天應(yīng)用醫(yī)用冰袋間斷冷敷上瞼，每次長約20～30min，間隔約5min，冷敷時間共計2～3h。術(shù)后24h撤除無菌紗布后可進(jìn)行正常的睜、閉眼活動。術(shù)后5d每天觀察并消毒患者手術(shù)部位1次，如有異常情況，及時處理。5d后拆除上瞼皮膚縫線。

2結(jié)果

本組62例患者均手術(shù)順利，平均手術(shù)時間為1h；術(shù)后5d拆除上瞼皮膚縫合線見切口愈合好，雙側(cè)重瞼弧度流暢，重瞼寬度對稱；術(shù)后隨訪3～12個月，重瞼形態(tài)自然逼真，重瞼線無變淺，重瞼寬度未見明顯變窄，無明顯切口瘢痕；雙側(cè)視野較前明顯增大；雙眼閉合良好，無暴露性角膜炎、眼瞼外翻等相關(guān)并發(fā)癥。上瞼松弛輕的較年輕患者上瞼皮膚術(shù)后明顯緊致，外眼角皺紋減少，睫毛略上翹，外眼角下垂皮膚較前上抬。上瞼松弛重的年老患者雙側(cè)瞼裂明顯增大，寬度基本對稱。

3典型病例

3.1病例1，某女，35歲，自訴外眼角皮膚松弛下垂2年。入院檢查：雙上瞼皮膚松弛，上瞼中外側(cè)皮膚遮蓋上瞼緣。術(shù)前設(shè)計重瞼線寬度7cm，在重瞼線上設(shè)計鐮刀形切口線，皮膚切除最寬處約4mm。采用2%的利多卡因（加1：20萬腎上腺素）局部浸潤麻醉，沿設(shè)計線切開并切除皮膚及其下眼輪匝肌，于提上瞼肌表面將眶隔底部分離；應(yīng)用雙極電凝器充分止血，6-0真絲縫合線將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部與瞼板前筋膜固定。術(shù)后上瞼松弛得到矯正，雙上瞼重瞼基本對稱，魚尾紋減輕，患者對治療效果滿意。見圖2。

3.2病例2，某女，60歲，自訴睜眼困難6年，加重半年。入院檢查：上瞼皮膚中外側(cè)明顯下垂，遮蓋部分虹膜，成“三角眼”形態(tài)。術(shù)前設(shè)計重瞼線寬度7cm，在重瞼線上設(shè)計鐮刀形切口線，皮膚切除最寬處約13mm。用2%的利多卡因（加l：20萬腎上腺素）局部浸潤麻醉，沿設(shè)計線切開并切除皮膚及其下眼輪匝肌，于提上瞼肌表面將眶隔底部分離；應(yīng)用雙極電凝器充分止血，用60真絲縫合線將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部與瞼板前筋膜固定。術(shù)后上瞼松弛得到矯正，“三角眼”消失，雙上瞼重瞼基本對稱，患者對治療效果滿意。見圖3。endprint

4討論

采用將切緣上方部分眼輪匝肌及眶隔下拉與瞼板前筋膜固定于瞼板前筋膜的方法矯正上瞼松弛是一種行之有效的方法。上瞼松弛受年齡、性別、遺傳、環(huán)境等諸多因素的影響，不僅影響美觀，而且可對患者的視野造成不同程度的影響。上瞼松弛為眼瞼全層組織的退行性變化，除皮膚的松弛外，尚有肌肉和眶隔筋膜的松垂及眶隔脂肪的疝出。本次采用距上瞼緣約6～8mm的重瞼線作切口，根據(jù)眼瞼皮膚的松弛程度切除多余的皮膚，同時切除疝出的眶隔脂肪既可以使上瞼松弛得到良好的矯正，又可以獲得滿意的重瞼效果，且不會增加額外的愈合瘢痕。

眶隔膜是眼前壁的重要組成部分，向上經(jīng)后部眶內(nèi)脂肪與上瞼提肌隔開，向下與提上瞼肌腱膜融合后附著于瞼板?？舾裟づc提上瞼肌腱膜融合情況及眶脂肪的多少將直接影響上瞼的外形，天然重瞼者的眶隔膜與提上瞼肌腱膜融合偏高，而無重瞼者融合欠佳，或融合部位往往低于瞼板上緣。本術(shù)式將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部固定于瞼板前筋膜，構(gòu)建眼輪匝肌、眶隔膜與瞼板前筋膜的融合，替代了與提上瞼肌腱膜的融合。伴有上瞼中度肥厚者，直接將切口上方的眼輪匝肌與瞼板前筋膜固定，不與眶隔底部縫合，構(gòu)建眼輪匝肌與瞼板前筋膜的融合。Park等將切緣下方眼輪匝肌固定于提上瞼肌腱膜，有利于將重瞼形狀固定，重瞼形狀保持更持久。與Park等人的方法相比，此法更符合上瞼解剖學(xué)特點，術(shù)中更容易操作，術(shù)后重瞼形狀更自然，重瞼形狀也能保持持久。另外，術(shù)中將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉可以使切緣上方的上瞼組織變薄，從而減少術(shù)后上瞼組織臃腫的發(fā)生。因術(shù)中將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉固定，術(shù)前設(shè)計切除的皮膚肌肉組織時較應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方式時可以切除更多的組織，因此上瞼松弛矯正的效果更理想。

傳統(tǒng)的經(jīng)重瞼皺襞切口矯正上瞼松弛的手術(shù)方式未將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉與瞼板前筋膜固定，術(shù)后重瞼線切口瘢痕軟化吸收后致切緣的皮膚肌肉與瞼板的粘連分離，常常出現(xiàn)重瞼線變淺、重瞼寬度改變等不理想情況。本術(shù)式將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉與瞼板前筋膜固定后，重瞼線位置就已確定，故術(shù)后變化不大，因而重瞼寬度能保持長久，重瞼形狀能保持較長時間不變化。術(shù)中將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉與瞼板前筋膜固定后，重瞼形狀動態(tài)效果好，瞼裂較術(shù)前開大明顯。筆者術(shù)中將切緣上方眼輪匝肌及眶隔脂肪下拉固定于切緣下方的瞼板前筋膜，手術(shù)后上瞼提肌腱膜、眶隔脂肪及眼輪匝肌三者解剖位置相對固定，眶隔脂肪填充在切口上緣的眼輪匝肌深面，同時眼輪匝肌又與切緣下方的瞼板前筋膜固定。這樣切口上緣的眼輪匝肌既有一定的張力，又不與上瞼提肌腱膜接觸，就避免了多重瞼等并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)中于新設(shè)計的重瞼線的最高點及兩側(cè)共設(shè)計3～5個標(biāo)記點，將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉與瞼板前筋膜固定后，保證重瞼形狀的形成。切口上下緣的皮膚直接縫合即可，不需再縫掛瞼板，此法簡單易行，并且切口對合愈合好，術(shù)后切口瘢痕減輕。術(shù)中將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉與瞼板前筋膜固定后，囑受術(shù)者睜眼后可以觀察到重瞼形狀是否順暢、雙側(cè)是否對稱，重瞼形狀若不滿意則可以隨時調(diào)整。因此，通過將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉與瞼板前筋膜固定的方式，既可取得良好的重瞼效果，又可獲得較好的上瞼松弛矯正效果。

綜上，采用將切緣上方的眼輪匝肌近瞼板部分及眶隔膜底部下拉與瞼板前筋膜固定的手術(shù)方式進(jìn)行上瞼松弛矯正術(shù)，此法簡單易行，臨床效果良好，特此向廣大同仁匯報，以期能和大家共同探討上瞼松弛矯正術(shù)新的手術(shù)方式。

[收稿日期]2017-02-28

[修回日期]2017-05-29

編輯/張惠娟endprint