熊曦州　李敏　李曉紅

[摘要]目的：觀察外傷后根折至齦下的前牙殘根正畸牽引治療后的臨床效果。方法：收集外傷后根折至齦下的前牙殘根患者23例，共29顆患牙，用正畸技術(shù)牽引殘根后全冠修復(fù)。結(jié)果：23例患者治療后經(jīng)1～5年后期跟蹤，共27顆患牙治療成功，牙根的生理功能得以維持，前牙美觀和切割的功能恢復(fù)效果良好。其中有1例患者的1顆患牙牙根再次折斷拔除，1例患者的1顆患牙牙周炎癥導(dǎo)致患牙松動(dòng)，無法保留拔除。結(jié)論：正畸牽引后冠修復(fù)可保留外傷根折殘根，維持牙根牙周組織的生理功能，恢復(fù)患牙的美觀和功能。

[關(guān)鍵詞]牙外傷；冠根折；正畸牽引；冠向；牙少量移動(dòng)技術(shù)

[中圖分類號]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）06-0070-02

牙外傷是指在突然的外力作用下，牙體硬組織、牙髓或牙周組織發(fā)生急性損傷的一類疾病。牙外傷可以單獨(dú)破壞一種組織，也可同時(shí)累及多種組織。在日常生活中，常常因意外摔倒、暴力傷、車禍以及體育運(yùn)動(dòng)等造成不同種類的牙齒外傷。而牙外傷后根折至齦下的前牙殘根的保留是臨床醫(yī)師和患者共同的愿望。當(dāng)牙外傷后前牙冠根折裂于齦緣下3～5mm時(shí)，如何在保留殘根的同時(shí)，還要保持牙周健康，要兼顧制作修復(fù)體的美觀和固位，在臨床工作中非常困難。2009年1月-2015年12月，筆者收治23例由于意外造成前牙折裂于齦下的患者，完善根管治療后，用正畸牽引的方法牽引牙根缺損處平齦或位于齦緣以上，必要時(shí)進(jìn)行牙齦組織成形，再行冠修復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

收集筆者單位就診的前牙冠根折患者23例，共29顆前牙。其中男12例，女11例，年齡21～35歲，位于齦下3～5mm。

2方法

2.1治療方法：前牙殘根根管內(nèi)暫封氫氧化鈣4周，然后完善根管充填，X線片顯示根充良好無欠充、超充，根尖封閉良好，根尖周組織無陰影；根管充填后觀察2～4周無臨床癥狀，殘根根管內(nèi)預(yù)備樁道，纖維樁加固行樹脂樁核修復(fù)。在斷根兩側(cè)鄰牙常規(guī)唇面粘結(jié)方絲弓托槽，使每個(gè)托槽槽溝位于同一水平線上，使用0.018英寸不銹鋼圓絲彎制弓形，在對應(yīng)牙位置彎制小圈曲，將弓絲結(jié)扎入槽。在樁核及弓絲小圈曲間掛鏈狀橡皮圈，借其彈力把斷根從齦下牽引出，時(shí)間4～8周，每2周加力1次。牽引完成后固定8周。然后備牙，硅橡膠制取精細(xì)印模，全冠修復(fù)。

2.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：成功：牙根穩(wěn)固，牙周健康，修復(fù)體固位良好，臨床無不適，X線片示根尖區(qū)無陰影；失?。貉栏馕?、松動(dòng)，牙周袋形成，修復(fù)體松動(dòng)，臨床自覺不適，X線片示根尖區(qū)及根周陰影。

3結(jié)果

23例牙外傷患者治療后經(jīng)1～5年跟蹤，21例患者的27顆患牙治療成功，患牙的斷端均處于齦上或平齦，切向垂直移動(dòng)3～5mm，平均被牽拉出3.63mm，達(dá)到后期行樁核冠修復(fù)的條件。其中9顆牙根切向垂直移動(dòng)3.0mm，8顆切向垂直移動(dòng)3.5mm，7顆切向垂直移動(dòng)4mm，3顆切向垂直移動(dòng)5mm。治療后牙根的生理功能得以維持，前牙美觀和切割的功能恢復(fù)良好效果。其中有1例患者的1顆患牙牙根再次折斷拔除，1例患者的1顆患牙牙周炎癥導(dǎo)致患牙松動(dòng)，無法保留拔除。治療成功21例（27顆），占93.1%；治療失敗2例（2顆），占6.9%。

4典型病例

患者，男，32歲。因外傷導(dǎo)致上前牙折斷1d就診。檢查：11牙冠根折，牙根斷面位于牙齦下4mm，殘根及鄰牙均無松動(dòng)。x線片檢查：11牙區(qū)未見明顯牙槽骨骨折及根折，鄰牙位置正常。患者要求按單個(gè)牙冠形態(tài)修復(fù)。11牙根管內(nèi)封氫氧化鈣4周，常規(guī)根管充填，X線片示根充良好，觀察2周無疼痛等不良癥狀，制備樁道，纖維樁加固行樁核修復(fù)。開始牽引：13、12、11、21、22、23牙唇面粘結(jié)方絲弓托槽，各個(gè)托槽槽溝位于同一水平線上，使用0.018英寸不銹鋼圓絲彎制弓形，在對應(yīng)11牙位置彎制小圈曲，將弓絲結(jié)扎入槽。在樁核及弓絲小圈曲間掛鏈狀橡皮圈，借助橡皮圈的彈力把殘根從齦下牽出，每2周加力1次，牽引力約20g。8周后，11牙殘根被牽引至齦下0.5mm，連續(xù)結(jié)扎固定8周。拆除托槽及弓絲，11備牙，硅橡膠制取精細(xì)印模，全冠修復(fù)。見圖1～7。

5討論

對于牙外傷后導(dǎo)致前牙冠根折，斷端位于齦下較深位置的患牙，臨床上一般采取殘根拔除后義齒修復(fù)的方法，或通過齒冠延長術(shù)暴露殘根斷面后再行樁核冠修復(fù)。由于修復(fù)體邊緣位于牙齦下較深，常引起治療后反復(fù)的牙齦炎癥，或因患牙齦緣與鄰牙齦緣的位置不對稱影響美觀，導(dǎo)致治療與修復(fù)的失敗。所以如何處理這類前牙殘根是臨床中的難點(diǎn)。

根管正畸聯(lián)合牽引治療于1973年由Heithersey提出，他采用正畸修復(fù)聯(lián)合治療位于釉牙骨質(zhì)界處的牙折，取得了良好效果。對齦下冠根折或殘根，牙少量移動(dòng)的正畸技術(shù)（MTM）能將其牽引到適當(dāng)?shù)奈恢茫瑥亩Ａ艋佳?。正畸牽引前?yīng)準(zhǔn)確計(jì)算殘根牽引出的距離，即殘根邊緣最低點(diǎn)至牙槽嵴頂距離+2mm生物學(xué)寬度+至少1mm，以防止修復(fù)體邊緣齦下過分延伸。采用正畸牽引齦下殘根，臨床適應(yīng)證包括：由于外傷、齲壞、牙齒內(nèi)外吸收，造成單根牙牙根冠1/3的破壞，或單個(gè)牙齒由于牙周病形成了單壁或雙壁垂直性骨下袋，希望通過義齒恢復(fù)外形或減小牙周袋深度時(shí)，都可以通過牽引伸長牙齒/牙根后，再進(jìn)行冠修復(fù)或調(diào)節(jié)冠根比。

本次臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)：正常覆（牙+合）覆蓋關(guān)系；前牙頸部橫折或斜折于齦下或牙槽嵴頂以下2mm；患牙牙周正常；無松動(dòng)；鄰牙位置基本正常；X線片示患牙根尖區(qū)正常，根長與根徑能滿足支持與固位需要，正畸牽引后的冠根比小于等于1：1。外傷后的殘根治療中，根管內(nèi)封存氫氧化鈣被認(rèn)為有助于減少外吸收的發(fā)生。正畸牽引要有穩(wěn)定的支抗，牽引力量遵循持續(xù)輕力原則，一般為0.3～0.5N。殘根牽引至所需位置后因牙周膜的牽拉作用，殘根會(huì)有回縮，故牽引至齦上后仍需固定保持8～10周，以待牙槽骨改建完成，達(dá)到牙周膜的張力平衡后，殘根才能在新的位置上維持穩(wěn)定。正畸牽引殘根時(shí)，在斷牙萌出同時(shí)，牙齦和牙槽骨也常隨之向冠向增生移位。牽引過程中有資料顯示：牙根牽引萌出速度越快，牙齦牙槽骨增生量越少，牙根牽引萌出速度越慢，牙齦牙槽骨增生量越多。在臨床治療時(shí)，常需要修整牙齦的形態(tài)進(jìn)行牙齦成形術(shù)，使牙齦高度、形態(tài)與鄰牙協(xié)調(diào)，獲得良好的美觀效果。最后采用冠修復(fù)，恢復(fù)牙列的完整性和美學(xué)效果及良好的功能。

正畸牽引法可以用來處理斜行冠根折，效果好，但是正畸法費(fèi)時(shí)長、療效維持時(shí)間長，需要治療前與患者溝通后得到患者的充分配合。

[收稿日期]2017-02-15

[修回日期]2017-04-10

編輯/李陽利endprint