陳志方 韋奎
[摘要]目的:探討應(yīng)用微小切口與渦輪鉆切割等微創(chuàng)技術(shù)拔除下頜完全埋伏阻生智齒的臨床效果。方法:隨機篩選2014年以來采用微小切口與渦輪鉆切割法的拔牙病例204例,和2010年以前采用傳統(tǒng)切口與錘鑿法的拔牙病例201例進(jìn)行回訪,對照評估表進(jìn)行評分和統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果:微切口與渦輪鉆切割法拔除下頜完全埋伏阻生齒,不僅省時省力,而且術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后反應(yīng)顯著減少,患者感受更為舒適。結(jié)論:在下頜完全埋伏阻生齒拔除術(shù)中,可臨床推廣使用微切口與渦輪鉆切割技術(shù)。
[關(guān)鍵詞]阻生齒;智齒拔除;微創(chuàng);渦輪鉆;微切口
[中圖分類號]R782.11 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455(2017)06-0052-03
阻生智齒拔除術(shù)是口腔外科門診常見的比較困難的拔牙手術(shù),特別是對于完全埋伏的阻生智齒,采用錘擊增隙挺松或劈冠鑿骨等傳統(tǒng)拔牙方法,常常會遇到困難,不僅費時費力,有時還會導(dǎo)致牙齒滑脫、面部腫疼、顳下頜關(guān)節(jié)和神經(jīng)損傷等各種并發(fā)癥。
近年來,微創(chuàng)拔牙工具的研發(fā)與應(yīng)用,使得通過微小切口和少量去骨對患牙進(jìn)行分割拔除成為可能。該技術(shù)不僅具有創(chuàng)口小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點,而且降低了拔牙的技術(shù)難度,顯著減輕了患者拔牙時的不適和恐懼感,尤其在完全埋伏的阻生智齒拔除中更具有明顯優(yōu)勢,也促進(jìn)了拔牙技術(shù)向著微創(chuàng)化、舒適化和更加人性化的方向發(fā)展。2009年底,筆者科室引入45°反角渦輪手機(圖1A)后,開始探索微切口與渦輪鉆切割拔牙方法,取得了滿意的臨床效果?,F(xiàn)對2014年以來采用微切口與渦輪鉆切割法拔牙的患者,與2010年以前采用傳統(tǒng)錘鑿法拔牙的患者進(jìn)行電話回訪,對照評估表進(jìn)行評分和統(tǒng)計學(xué)分析。
1資料和方法
1.1一般資料:納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)阻生齒知情同意書中牙片或全景片選取低位下頜阻生智齒,要求:①垂直、傾斜或水平阻生智齒的牙冠高點低于相鄰第2磨牙頸部水平;②下頜升支前緣與牙槽骨連續(xù)于相鄰第2磨牙頸部水平;③阻生齒完全埋伏于下頜骨體部與升支內(nèi);④阻生齒被完全拔除;⑤患者對拔牙過程及術(shù)后情況回復(fù)確切。對符合條件的病例,依據(jù)調(diào)查表進(jìn)行回訪,獲得有完整資料的病歷405份,進(jìn)行統(tǒng)計分析。
1.2拔牙方法
1.2.1微創(chuàng)拔牙組:根據(jù)x線影像(圖1B)提示和臨床檢查,沿下頜第2磨牙頰舌側(cè)齦緣切開,向遠(yuǎn)中磨牙后墊偏外側(cè)方向延長切口5~10mm,狀如“Y”形,骨膜下分離暴露第2磨牙遠(yuǎn)中部分骨面(圖lC),NSK高速渦輪反角手機,轉(zhuǎn)速300000r/min,配專用的24mm長裂鉆,先磨除部分覆蓋在牙冠表面的牙槽骨組織,開窗口5min×8mm,使阻生齒牙冠上方和頰側(cè)部分顯露,沿頰舌向與近遠(yuǎn)中向橫斷牙冠(圖1D),先分次挺出前部牙冠,再向近中牽引出后部牙體,分割取出余留牙體(圖1E),牙槽骨基本保存完整(圖IF),創(chuàng)口縫合1~2針(圖1G),術(shù)后7d拆線,1月后牙槽黏膜正常(圖1H)。
1.2.2傳統(tǒng)拔牙組:一般需在第2磨牙頰側(cè)近中向前庭溝方向做角型斜切口,并向后延長至遠(yuǎn)中磨牙后墊方向,切開粘骨膜,先用圓骨鑿鑿除部分覆蓋在牙體表面和頰側(cè)的骨組織,暴露至牙冠外形高點,解決部分骨阻力,再將雙面骨鑿置于牙冠(發(fā)育溝)上,斜形劈開牙冠,用直挺楔入裂縫增隙,先挺出后半部分根冠,解決牙根部阻力后,再取出前部牙冠,縫合3~4針,術(shù)后7d拆線。
1.3評價及統(tǒng)計方法:參考疼痛量化評分方法,對兩種拔牙方法的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、腫脹反應(yīng)、抗生素使用和有無其他并發(fā)癥等,進(jìn)行記錄評分。
1.3.1手術(shù)時間:從開始分離牙齦到縫合結(jié)束計算,“1”表示時間在5~10min內(nèi);“2”表示在11~30min內(nèi);“3”表示在30min以上。
1.3.2術(shù)后疼痛按照主訴疼痛程度評估法(vRs)進(jìn)行評判:“0”表示無痛;“1”表示雖疼痛但完全可以忍受,不需服鎮(zhèn)痛藥;“2”疼痛明顯不能忍受,需用鎮(zhèn)痛藥;“3”疼痛劇烈,用鎮(zhèn)痛藥仍難忍受,嚴(yán)重影響飲食睡眠。
1.3.3腫脹程度:“0”表示術(shù)后無腫脹;“1”表示拔牙術(shù)后輕微腫脹,不影響飲食言語;“2”表示拔牙術(shù)后腫脹明顯,面型不對稱,1周內(nèi)恢復(fù)正常;“3”表示拔牙術(shù)后腫脹經(jīng)抗炎消腫治療1周后仍有張口困難,影響飲食言語。
1.3.4抗生素使用情況:“0”表示術(shù)后未用抗生素;“1”表示僅口服了少量抗生素;“2”表示除口服抗生素外,尚進(jìn)行輸液抗炎治療3d以內(nèi),1周內(nèi)好轉(zhuǎn);“3”表示輸液抗炎治療3d以上仍有明顯腫痛癥狀。
1.3.5其它并發(fā)癥:如術(shù)后出血(需再次入院清創(chuàng)縫合)、干槽癥、下唇麻木等,“0”表示無,“1”表示至少有其中一種。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析:所得數(shù)據(jù)均經(jīng)SSPS 10.0統(tǒng)計軟件處理,進(jìn)行兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。
2結(jié)果
多數(shù)患者由于恐懼,對拔牙手術(shù)時間未予關(guān)注,記憶描述不夠準(zhǔn)確,受主觀拔牙感受和手術(shù)順利程度等多種因素影響,與手術(shù)記錄時間差異較大。傳統(tǒng)拔牙方法劈冠時,容易出現(xiàn)牙冠上半部劈裂,拔牙更費時費力(P<0.01)。雖然術(shù)后疼痛程度與個體感受和承受能力有異,但是兩組間仍顯示有明顯差異(P<0.01)。微創(chuàng)拔牙組不僅術(shù)后腫脹反應(yīng)明顯減少,而且反應(yīng)程度較輕。相應(yīng)地,抗生素的使用和其他并發(fā)癥也明顯減少(P<0.01),見表1。
3討論
自1926年Winter提出下頜阻生智齒分類法和拔牙法,和稍后Pell報道的劈開拔牙法,以及此后相應(yīng)的牙挺和骨鑿的研發(fā)與應(yīng)用,使用錘鑿方法拔除阻生齒在此后相當(dāng)長的時間里,被世界大多數(shù)牙槽外科醫(yī)生所推崇,并由此衍生形成鑿骨劈冠法、增隙法、后推法、去除舌側(cè)骨板法等多種拔牙流派,以及連續(xù)叩法、閃擊法和錘擊手法等,至今在口腔外科教科書中尚處于領(lǐng)袖地位,在國內(nèi)大多數(shù)口腔外科臨床中仍被廣泛應(yīng)用。
但是,傳統(tǒng)的錘鑿法特別是對于完全埋伏的阻生智齒,由于牙冠位置低或偏斜,術(shù)中需要去除更多的牙槽骨,擴(kuò)大手術(shù)切口和翻瓣的范圍,在使用骨鑿去骨或劈冠時,還常因骨鑿放置的部位、劈鑿的方向和錘擊力量的大小、牙齒結(jié)構(gòu)與年齡差異等諸多因素不易掌握,從而導(dǎo)致拔除牙非常困難,拔牙創(chuàng)傷過大,或者時間過長。術(shù)中的敲、鑿、劈、撬等機械動作,往往帶來術(shù)后腫脹疼痛,再加上敲擊時的震動聲和視覺上的威脅感,讓患者及周圍人群對拔牙心生恐懼。
Kilpafrik在1958年報道用高速渦輪鉆拔除下頜阻生智齒,尤其是45°反角渦輪手機和24mm加長鉆針的使用,使該技術(shù)迅速得到應(yīng)用和推廣。多數(shù)文獻(xiàn)由于沒有明確的病例選擇標(biāo)準(zhǔn),評價方法較主觀,認(rèn)為渦輪鉆拔牙法可以縮短手術(shù)時間,拔牙創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥少等觀點而引發(fā)爭議。通過本研究和作者的臨床體會,比較贊同王霄等的看法,渦輪鉆磨除法在拔除低位阻生齒時具有明顯優(yōu)勢。主要體現(xiàn)在以下幾個方面:①設(shè)計切口?。哄N鑿法往往需延長近遠(yuǎn)中切口或近中作輔助角型斜切口,這樣不僅增加了軟組織創(chuàng)傷,也增加了出血和術(shù)后腫痛程度,而渦輪鉆可從上方的小窗口內(nèi)對阻生齒垂直進(jìn)行多次切割;②牙體分割可控:對于低位阻生齒,傳統(tǒng)劈冠受劈開的位置、角度、方向、力量大小與力的作用時間、牙齒周圍阻力以及患者的年齡、性別、和術(shù)者的經(jīng)驗等很多因素影響,操作不當(dāng)容易將阻生齒上半部分牙冠劈裂而增加拔牙難度。相反,渦輪鉆可以按術(shù)者意圖對牙體隨意切割,很容易解除鄰牙和骨阻力;③保留更多牙槽骨:錘鑿法因為要顯露阻生齒需要除去更多的頰側(cè)骨板,也常造成舌側(cè)骨板脹裂,導(dǎo)致牙槽骨缺損,使術(shù)后疼痛和第2磨牙癥狀加重;④減輕恐懼與不適:渦輪鉆法如同補牙,避免了錘子敲擊的震動與不適,提高了患者對治療的認(rèn)同感和對醫(yī)生的信任度,對改善醫(yī)患關(guān)系亦有積極意義。
雖然,高速渦輪鉆使用不當(dāng)容易絞傷軟組織,灼傷牙槽骨引起術(shù)后劇痛或骨壞死,強氣流可能引起皮下或中膈氣腫等并發(fā)癥,但是,只要術(shù)前對阻生齒的充分評估,術(shù)中仔細(xì)操作,不要過多剝離舌側(cè)黏骨膜瓣,配備專門噴水系統(tǒng)冷卻,不僅可預(yù)防此類并發(fā)癥,而且可達(dá)到事半功倍的臨床效果。
[收稿日期]2017-03-02
[修回日期]2017-05-10
編輯/李陽利endprint