李虎　史高峰　蔣朝龍　錢心煒　高鳳山

[摘要]目的：探討人工真皮（皮耐克）在修復頭皮惡性腫瘤顱骨外露創(chuàng)面中的臨床應用。方法：選擇2014年1月至2016年5月于本院行頭部惡性腫瘤治療的患者30例，術中按無瘤原則切除后顱骨外露，于顱骨外板均勻分布、間隔1.0cm鉆孔至板障層，至新鮮出血，人工真皮（皮耐克）覆蓋創(chuàng)面，待2～4周后人工真皮與創(chuàng)面結合生長良好，于人工真皮（皮耐克）表面行自體刃厚皮植皮。結果：30例患者移植刃厚皮片存活率100%，生長良好；3個月后隨訪愈合良好，皮膚彈性好，無局部皮膚破潰、腫瘤復發(fā)等。結論：人工真皮（皮耐克）在無血供顱骨表面能形成類似人真皮的組織結構，從而為創(chuàng)面修復提供可靠的支撐，是一種快速、簡單、有效處理頭皮惡性腫瘤顱骨外露的方法。

[關鍵詞]人工真皮；皮耐克；頭皮惡性腫瘤；顱骨外露

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0032-03

頭皮腫瘤是指發(fā)生于頭皮內或皮下組織的新生物，臨床分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩類。其中惡性腫瘤多見于中老年人，常見病理類型為基底細胞癌及鱗狀細胞癌，影響患者的美觀及心理狀態(tài)，甚至危及其生命。手術是最有效的治療方法，但腫瘤根治常常帶來頭皮全層缺損伴顱骨外露，難以處理。保護顱骨，需要提供耐磨、厚度適當?shù)慕M織結構。目前，臨床上方法多樣，如：游離皮瓣、擴張器埋置、臨近皮瓣轉移、顱骨表面直接植皮、顱骨鉆孔培養(yǎng)肉芽后植皮等，各有其優(yōu)缺點。筆者科室在頭皮惡性腫瘤切除術后采用日本生產的植入式人工真皮皮耐克治療30例頭皮全層缺損伴顱骨外露，療效滿意。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2014年1月至2016年5月于本院行頭部惡性腫瘤治療的患者30例，年齡56～74歲，男16例，女14例。因頭皮惡性腫瘤根治切除后，頭皮全層缺損伴顱骨外露，腫物部位位于頭頂部6例，枕部8例，頂枕部16例；腫物范圍8.0cm×7.0cm～10.0cm×9.0cm；術中快速證實為癌，術后常規(guī)病理提示基底細胞癌17例，鱗狀上皮癌13例。

1.2人工真皮材料：日本Gunze Limited公司生產的人工真皮皮耐克（Pelnac）為一次性使用產品，環(huán)氧乙烷滅菌。其主要成分為來源于豬腱的無末端膠原蛋白，形狀為兩層式長方形：上層為硅膠膜，主要起保護創(chuàng)面和防止感染及創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)的作用，2～3周時需剝去硅膠膜（最長不超過36d）；下層為膠原蛋白海綿，用于暫時代替缺損的真皮，當下層貼附創(chuàng)面后，促進纖維母細胞和毛細血管從創(chuàng)面和周邊組織侵入膠原蛋白海綿層，誘導肉芽的生長，形成類真皮支架，可以作為用于二次植入表皮的基底。1.3治療方法：①麻醉：在全麻下手術12例，局麻下手術18例；②將距離腫瘤邊緣1～3cm的區(qū)域連同腫瘤完整切除，包括頭皮全層及骨膜，并鑿除受侵犯顱骨組織，術中快速病理明確無腫瘤殘留；③碘伏、滅菌水、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面后，測量顱骨暴露面積約8.0cm×6.0em～10.0cm×9.0am大小，用顱骨高速磨鉆顱骨鉆孔，間隔lem，直徑約8mm，鉆孔至顱骨板障層，至點狀滲血；④將皮耐克修剪至創(chuàng)面大小，覆蓋于顱骨缺損創(chuàng)面，絲線創(chuàng)緣間斷縫合固定，打包加壓包扎；⑤術后予抗感染、止血對癥治療，2周后皮耐克表層硅膠膜與人工真皮組織自然分離，大腿內外側取刃厚皮片游離移植于人工真皮表面，采用經腎上腺素處理的單層紗布覆蓋供皮區(qū)直至其自行脫落。

2結果

30例頭皮腫瘤患者一期術后1周換藥時可見創(chuàng)面人工真皮存活并形成類真皮組織支架；二期創(chuàng)面植皮存活率100%，3個月后隨訪至今無腫瘤復發(fā)，皮片色澤尚可，質地柔韌平整，無破潰、壞死，未見瘢痕增生，典型病例如圖1～4。

3討論

頭皮惡性腫瘤較為常見的是基底細胞癌和鱗狀細胞癌，白種人發(fā)病率和病死率逐年增高的黑色素瘤在我國發(fā)病率目前較少，但有逐年上升趨勢，且國人對其認識不足，就診時多為晚期，預后較差。因此，對于頭皮惡性腫瘤，提高認知，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，盡可能達到徹底切除是提高其療效的關鍵。從病理來看，基底細胞癌惡性程度相對較低，呈緩慢性生長，侵犯范圍小，就診時較少發(fā)生區(qū)域性淋巴結轉移及血行的遠處轉移，但放任其繼續(xù)生長必然會危及生命。而鱗狀細胞癌卻生長較快，且多呈外生性，深層及臨近組織常被浸潤，區(qū)域性淋巴結也可發(fā)生轉移，但轉移相對較晚，手術切除的臨床效果較好，5%～6%的鱗癌首次切除后可能復發(fā)，腫瘤的直徑大于1cm、細胞呈低分化以及腫瘤侵襲至深部真皮、脂肪組織與腫瘤的復發(fā)密切相關。

手術切除是治療頭皮惡性腫瘤的金標準。腫瘤切除后，組織缺損修復和重建方法的選擇應遵循由簡至繁的原則，靈活選用各種方法來修復創(chuàng)面。大面積顱骨外露修復一直是臨床工作的難點。游離皮瓣能夠處理較大缺損，組織覆蓋區(qū)域也能提供良好的血供，但技術實施要求高，如發(fā)生失敗，代價較大，并可能伴發(fā)供區(qū)病損，可造成受區(qū)外形不雅、皮瓣臃腫等；擴張器埋置法在功能及外觀改善上有優(yōu)勢，但治療周期長，且有一定并發(fā)癥風險；臨近皮瓣轉移對缺損面積有要求，一般用于小面積的缺損；顱骨表面直接植皮缺少軟組織緩沖，術后易反復破潰不愈。

人工真皮自20世紀80年代即開始應用于臨床。皮耐克的主要成分為來源于豬腱的無末端膠原蛋白，為硅膠膜及膠原蛋白海綿層的雙層結構。使用時，硅膠膜起臨時表皮作用；根據(jù)創(chuàng)面形狀而剪裁的膠原蛋白海綿層與創(chuàng)面緊密貼合，并覆蓋創(chuàng)面四周。板障內存在豐富血管，鉆孔形成了出血創(chuàng)面，可提供營養(yǎng)，奠定了后期植皮的生理基礎。皮耐克的膠原蛋白海綿層內的70～100um大小的微孔，可誘導修復后的纖維細胞和毛細血管長入，從而形成肉芽組織和類似真皮的支架。Moiemen等研究表明，人工真皮植入體內后經歷滲液吸入期、成纖維細胞遷移期、新生血管改建和成熟期，多孔三維支架逐漸被自體組織所替代。去除顱骨外板，有利于板障層滲液的營養(yǎng)和骨髓細胞的遷入，保證植皮的成活。本組病例結果表明，人工真皮能很好地修復顱骨外露創(chuàng)面，能夠為顱骨組織創(chuàng)面提供一個較厚、耐磨的覆蓋，與肉芽組織表面自體皮片移植相比，能部分代替真皮的功能，增加皮膚的厚度，皮片成活后也不易攣縮、破潰，是處理頭皮惡性腫瘤顱骨外露創(chuàng)面的一種簡單有效的方法。人工真皮的應用，減少了手術創(chuàng)傷，使手術變得較為簡單，尤其對于年齡較大、體質較差的患者，有很好的應用價值。但其價格昂貴，為保證人工真皮在顱骨外露創(chuàng)面順利成活，術中在擴大完整切除腫瘤的基礎上需徹底清創(chuàng)，預防感染，并顱骨穿孔至板障層提供充足血供，術后需適當加壓包扎，待人工真皮血管化良好后再行皮片移植術。人工真皮無皮膚附屬組織形成，無法長出毛發(fā)，如患者有要求，可在后期利用殘存頭皮擴張的方法，亦有報道人工真皮移植后，進行毛發(fā)再植成功。

綜上，人工真皮（皮耐克）在無血供顱骨表面能形成類似人真皮的組織結構，從而為創(chuàng)面修復提供可靠的支撐，是一種快速、簡單、有效的處理頭皮惡性腫瘤顱骨外露的方法。

[收稿日期]2017-01-21

[修回日期]2017-05-25

編輯/張惠娟endprint