楊林，孫德峰，何穎，張宇，韓俊，劉若傳

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.神經(jīng)電生理科，2.麻醉科，遼寧 大連 116011）

術(shù)后寒戰(zhàn)（postoperative shivering）是麻醉蘇醒期常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率從5%～60%不等，會(huì)使機(jī)體代謝增加、耗氧量增加，二氧化碳產(chǎn)生增多，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致低氧血癥和乳酸中毒[1-3]。這對(duì)于合并有高血壓和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。├夏昊颊邅碚f，無異于雪上加霜。目前預(yù)防和治療術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)如哌替啶、曲馬多等阿片類藥物，因呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)而限制了其應(yīng)用[4-6]，阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾（Butorphanol）是嗎啡喃的衍生物，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用，其通過激動(dòng)κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，通過部分拮抗μ受體而降低惡心、嘔吐等術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，幾乎無呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的4～8倍，被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛[7-8]。文獻(xiàn)報(bào)道布托啡諾經(jīng)鼻腔給藥起效快、達(dá)峰時(shí)間20 m in，絕對(duì)生物利用度高[9]。本課題組前期研究表明，布托啡諾經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛優(yōu)于靜脈給藥和芬太尼經(jīng)鼻給藥途徑[10]，但其不同劑量經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛對(duì)蘇醒期術(shù)后寒戰(zhàn)的影響尚不清楚。本研究擬觀察不同劑量布托啡諾經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛對(duì)行胃、結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)病率的影響，以期探尋能使術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)病率低且副作用小的經(jīng)鼻給藥途徑的最佳用藥劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月1日-2016年9月30日在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的全身麻醉下行胃、結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者360例，其中，男性172例，女性188例，年齡65～81歲，體重67～89 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（the American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，無吸毒史，無神經(jīng)肌肉疾病史，近期未服用抗凝、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁及鎮(zhèn)痛藥，肝腎功能正常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為5組（n=72）：布托啡諾0.005 mg/kg組（B1組）、布托啡諾0.010 mg/kg組（B2組）、布托啡諾0.020 mg/kg組（B3組）及布托啡諾0.030 mg/kg組（B4組）及對(duì)照組（C組）。本研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁水2 h，均未術(shù)前用藥。麻醉方法選用氣管內(nèi)插管全憑靜脈麻醉。B1、B2、B3及B4組分別于麻醉誘導(dǎo)前10 min按照各自劑量經(jīng)鼻給予布托啡諾（商品名：諾揚(yáng)，1 ml︰1 mg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)13061534，均由生理鹽水補(bǔ)至3.5 ml）；C組以等容量生理鹽水替代。所有患者均予以靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2μg/ kg、丙泊酚1 mg/kg、羅庫溴銨0.3 mg/kg快速麻醉誘導(dǎo)，采用可視喉鏡明視下插管，氣管內(nèi)插管完成后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率8～12次/min，吸呼比1︰2，潮氣量8～10 ml/kg，分鐘通氣量100～120 ml/kg，氧濃度60%～70%，術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量以維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。予以靜脈輸注舒芬太尼0.2μg/（kg·h）、順式阿曲庫銨 0.15 ～ 0.30 mg/（kg·h）及丙泊酚2～3 mg/（kg·h）維持麻醉。術(shù)中先以0.5～1.0 ml/（kg·min）的速率靜脈輸注6%羥乙基淀粉130/0.4和乳酸鈉林格氏液20～40 min，然后以0.25 ml/（kg·min）的速率維持，晶膠比3︰1，同時(shí)予以持續(xù)靜脈輸注甲氧明1.5～4.0μg/（kg·min）或?yàn)趵貭柗习韭鍫柧S持平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，并及時(shí)調(diào)整丙泊酚的輸注速度使腦電雙拼指數(shù)（bispectral index，BIS）值控制在50～60左右，手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注丙泊酚。待氣管導(dǎo)管拔除、MAP穩(wěn)定后停止輸注血管活性藥物。術(shù)畢立即將患者轉(zhuǎn)至麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），待改良Aldrete蘇醒評(píng)分＞12分，任何一項(xiàng)不低于1分后，送回病房。手術(shù)室環(huán)境溫度為22～24℃，手術(shù)后恢復(fù)室環(huán)境溫度為24～25℃，均未實(shí)施液體及保溫毯加溫。

1.3 經(jīng)鼻給藥方法

讓患者仰臥于床上，頭盡可能后仰，使鼻腔低于口咽部，鼻孔朝上，用簡易滴鼻器（2 ml注射器頂端連接帶有接頭的硬膜外導(dǎo)管，在距接頭2 cm處截?cái)啵┑巫⒉纪蟹戎Z稀釋液，滴藥時(shí)可將藥液順著鼻孔一側(cè)緩慢流下，讓鼻腔側(cè)壁起緩沖作用，以免藥液直接入咽部而影響藥物吸收；雙側(cè)鼻腔輪流滴注并在滴藥后輕按兩側(cè)鼻翼2～3次，使藥液布滿鼻腔，保持原體位1 min，使藥液充分吸收后囑患者轉(zhuǎn)為診療位[11]。

1.4 改良Aldrete麻醉蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]

①清醒程度：完全清醒2分，嗜睡但可喚醒1分，無反應(yīng)0分；②活動(dòng)能力：自主或遵醫(yī)囑活動(dòng)四肢和抬頭2分，自主或遵醫(yī)囑活動(dòng)二肢和有限抬頭1分，不能活動(dòng)肢體或抬頭0分；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定程度：血壓為麻醉前水平±20%以內(nèi)者2分，血壓為麻醉前水平±20%～49%以內(nèi)者1分，血壓為麻醉前水平±50%者0分；④氧合狀態(tài)：呼吸空氣血氧飽和度（簡稱SpO2）≥92%者2分，SpO2≥90%者1分，SpO2＜90%者0分；⑤術(shù)后疼痛評(píng)估：無疼痛2分，中等疼痛可用口服藥物處理1分，劇烈疼痛需注射藥物0分；⑥呼吸穩(wěn)定與否：能夠深呼吸以及自主咳嗽2分，呼吸困難或受限，可能用口、鼻咽通氣道者1分，呼吸暫?；蛭⑷鹾粑韬粑髦委熁蜉o助呼吸者0分；⑦術(shù)后惡心嘔吐癥狀：能夠飲用液體2分，惡心但未吐者1分，惡心嘔吐者0分。

1.5 觀察指標(biāo)

入室后采用邁瑞（Beneview T8）常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、SpO2、中心體溫（鼻咽溫度），行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，用于監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。使用HXD-1型腦電多功能監(jiān)測儀監(jiān)測BIS。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間（停藥到呼之睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間（停止麻醉用藥到拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間）、在PACU內(nèi)停留時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼和丙泊酚的用量及蘇醒期惡心嘔吐、喉痙攣、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)病率，并進(jìn)行術(shù)后寒戰(zhàn)評(píng)級(jí)及拔管后5 min口述鎮(zhèn)痛評(píng)分。

1.6 寒戰(zhàn)強(qiáng)度分級(jí)

寒戰(zhàn)強(qiáng)度分級(jí)[13]：0級(jí)，無寒戰(zhàn)；Ⅰ級(jí)，豎毛或（和）外周血管收縮或（和）外周青紫，但無肌顫；Ⅱ級(jí)，僅1組肌群肌顫；Ⅲ級(jí)，超過1組肌群肌顫；Ⅳ級(jí)，全身肌顫。Ⅲ、Ⅳ級(jí)持續(xù)3 min仍不消失判定為寒戰(zhàn)。

1.7 口述鎮(zhèn)痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

口述鎮(zhèn)痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[14]：0分：無痛；1分：輕微疼痛；2分：中等疼痛；3分：劇烈疼痛。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，運(yùn)用SNK-q檢測法進(jìn)行各組間的兩兩比較，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用分割法進(jìn)行各組間的兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組患者一般情況和手術(shù)情況各指標(biāo)的比較

5組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、高血壓和冠心病的病例及合并肺部疾患的病例數(shù)等一般情況及丙泊酚用量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與B1及C組比較，B2、B3及B4組舒芬太尼用量明顯減少（P＜0.05）（見表1）。與B1、B4及C組比較，B2及B3組的麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、在PACU內(nèi)停留時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），而手術(shù)時(shí)間5組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。與B1及C組比較，B2、B3及B4組的蘇醒期惡心嘔吐、呼吸抑制及喉痙攣的發(fā)病率及拔管5 min口述鎮(zhèn)痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 3）。B2、B3 及 B4 組的寒戰(zhàn)評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的例數(shù)及寒戰(zhàn)發(fā)病率低于B1及C組（P＜0.05）（見表 4）。

表1 5組患者一般情況和手術(shù)情況各指標(biāo)的比較 （n =72）

表2 5組患者在手術(shù)、蘇醒、拔管及在PACU內(nèi)停留時(shí)間的比較 （n =72，min，±s）

表2 5組患者在手術(shù)、蘇醒、拔管及在PACU內(nèi)停留時(shí)間的比較 （n =72，min，±s）

注：1）與 B1組比較，P ＜0.05；2）與 C 組比較，P ＜0.05；3）與 B4組比較，P ＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間 在PACU內(nèi)停留時(shí)間B1 組 118.6±15.6 33.5±7.3 36.2±8.1 46.6±6.4 B2 組 121.3±13.4 14.5±6.2 1）2）3） 16.6±7.2 1）2）3） 24.8±4.21）2）3）B3 組 120.7±16.5 16.3±7.11）2）3） 18.4±8.5 1）2）3） 28.3±7.11）2）3）B4 組 122.5±13.9 36.3±9.2 38.6±9.3 53.5±9.5 C 組 119.7±14.6 35.5±6.3 38.4±8.6 48.6±7.2 F值 0.728 159.245 127.599 239.087 P值 0.573 0.000 0.000 0.000

表3 五組患者麻醉蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)病率的比較 （n =72）

表4 5組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 （n =72）

3 討論

人類的體溫包括表層體溫和深層體溫（中心體溫），中心體溫一般維持在1個(gè)極其狹窄的閾值范圍內(nèi)（＞0.40℃），期間無體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。但當(dāng)體溫高于或低于該閾值范圍時(shí)，人體開始體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，即寒冷時(shí)血管收縮、寒戰(zhàn)；受熱時(shí)血管舒張、出汗。寒戰(zhàn)是機(jī)體的正常生理反應(yīng)，而對(duì)于麻醉手術(shù)后的患者，寒戰(zhàn)是一種應(yīng)激反應(yīng)，其會(huì)對(duì)患者的生理、心理造成不良影響。術(shù)中由于麻醉藥物影響人體新陳代謝產(chǎn)熱減少、暴露的體表與寒冷外周環(huán)境的熱交換、靜脈通路開放導(dǎo)致外周-核心體溫的再分布及腹腔較涼液體沖洗等原因可使機(jī)體體溫下降。低體溫會(huì)使藥物代謝率降低、蘇醒延遲，易發(fā)生低血壓、心律失常、心肌缺血及呼吸性酸中毒。全身麻醉期間因患者意識(shí)喪失，不存在行為性體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，且由于所有的全身麻醉藥都可明顯抑制正常的自主體溫調(diào)節(jié)機(jī)制[15-16]，使發(fā)汗閾值輕度升高、寒戰(zhàn)閾值明顯降低，因此全身麻醉期間尤其在使用肌肉松弛藥時(shí)不會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，無法使體溫得以恢復(fù)。而全身麻醉患者麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)，可能是體溫調(diào)節(jié)中樞功能恢復(fù)后對(duì)于核心體溫下降的反應(yīng)及術(shù)后疼痛引起。中心體溫降低是大多數(shù)麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生的最主要原因[13]。

既往研究結(jié)果表明，疼痛產(chǎn)生的過程中，神經(jīng)系統(tǒng)具有某種“可塑性”，在疼痛發(fā)生之前予以鎮(zhèn)痛藥，可影響神經(jīng)系統(tǒng)的這種“可塑性”，可能產(chǎn)生較完全性傳導(dǎo)阻滯，從而減少或消除傷害引起的疼痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[17-18]。經(jīng)鼻給藥方式因藥物生物利用率較高而被廣泛應(yīng)用于臨床[9]，本課題組前期研究表明，布托啡諾經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛可有效地抑制阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）老年患者改良懸雍垂成形術(shù)（H-UPPP）術(shù)后疼痛，且可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量及術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)病率，其優(yōu)于靜脈給藥和芬太尼經(jīng)鼻給藥途徑[10]。

本研究中，B2、B3及B4組的惡心嘔吐、呼吸抑制及喉痙攣的發(fā)病率顯著低于B1及C組，其可能與術(shù)中舒芬太尼用量較少有關(guān)，而布托啡諾0.01～0.02 mg/kg經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛蘇醒期術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)病率及寒戰(zhàn)評(píng)級(jí)III級(jí)、IV級(jí)例數(shù)低的原因，可能與拔管5 min口述鎮(zhèn)痛評(píng)分較低以及布托啡諾擁有的較佳的鎮(zhèn)靜效應(yīng)有關(guān)。由于布托啡諾主要激動(dòng)κ受體，在產(chǎn)生較好鎮(zhèn)痛的同時(shí)兼具有良好的鎮(zhèn)靜作用，既可使患者蘇醒期免于疼痛等不良刺激，又可能因其較好的鎮(zhèn)靜作用，使寒戰(zhàn)閾值降低，從而有效地降低蘇醒期術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)病率。當(dāng)然，術(shù)中控制合適室溫，減少熱量的散失，防止體熱的再分布，附以液體加溫及應(yīng)用加溫毯，盡可能維持術(shù)中體溫平衡，才是降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)病率的根本。至于B2及B3組的麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、在PACU內(nèi)停留時(shí)間明顯短于B1、B4及對(duì)照組，可能與舒芬太尼及布托啡諾用量較少有關(guān)，同時(shí)也暗示B4組盡管術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)病率較低，但由于其麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、在PACU內(nèi)停留時(shí)間明顯長于B2及B3兩組，說明布托啡諾0.03 mg/kg這個(gè)劑量經(jīng)鼻給藥可能因鎮(zhèn)靜作用過強(qiáng)而不利于老年人麻醉后恢復(fù)。

綜上所述，布托啡諾0.01～0.02 mg/kg經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛可較顯著地降低老年患者蘇醒期術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)病率，且術(shù)后惡心、嘔吐等其他并發(fā)癥明顯減少，無蘇醒延遲，值得在臨床推廣。

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