楊曉樂，王靜，張國瑞，劉紅

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 鄭州450052）

胸腔積液（pleural effusion，PE）為臨床常見病癥，據(jù)報道，其發(fā)病率在4/1 000左右[1]。在結(jié)核高負荷國家中結(jié)核仍然是引起滲出性胸腔積液的主要原因[2]。但結(jié)核性胸腔積液（tuberculosis pleural effusion，TPE）的診斷和鑒別診斷仍是臨床難題。目前，針對結(jié)核性胸腔積液，臨床上主要根據(jù)患者的年齡、接觸史、影像學、實驗室檢查、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及實驗性治療效果來診斷。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是結(jié)核病確診的金標準，但其敏感性低且耗時較長。胸膜活檢特異性高，但受限于其有創(chuàng)性的特點，未能在臨床上廣泛應用[3-4]；鑒于上述方法存在較多不足，一項能快速、準確、低創(chuàng)傷的診斷、鑒別結(jié)核性胸腔積液的方法成為迫切需求。

腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）是臨床上常用的診斷結(jié)核性胸腔積液的輔助檢查手段，但其特異性較低，且容易受其他疾病影響[5]。近年來γ-干擾素釋放實驗（interferon gamma releasing assays，IGRAs）作為一種新的免疫學檢測方法，越來越受到臨床醫(yī)師的關注，成為診斷結(jié)核桿菌感染的熱點方法。T-SPOT.TB是IGRAs的一種，IGRAs雖不能區(qū)分潛伏感染和活動性感染，但是IGRAs在以血液或非血液標本為樣本來檢測肺結(jié)核及肺外結(jié)核中的作用已得到證實[6-8]。IGRAs為免疫相關檢查，而隨著年齡的增加，患者的機體免疫功能面臨衰退[9-10]。目前已有少量研究針對患者年齡對IGRAs的影響進行研究[11-13]，但結(jié)果仍存在爭議。本文回顧性分析271例結(jié)核性胸腔積液患者的臨床資料，將對T-SPOT.TB和ADA在不同年齡組結(jié)核性胸腔積液患者診斷的敏感性進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與分組

回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2015年1月-2016年8月收治的以未明原因胸腔積液入院且最終診斷為結(jié)核性胸膜炎的患者428例。納入標準：①患者有發(fā)熱、盜汗、食欲下降、體重減輕等癥狀；②胸部X射線或CT顯示患者有胸腔積液；③胸水生化顯示為滲出液，乳酸脫氫酶增高；④排除惡性胸腔積液及其他性質(zhì)的胸腔積液；⑤胸水培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性或胸膜活檢看到結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死、抗酸桿菌陽性、結(jié)核桿菌DNA陽性。根據(jù)入組條件排除臨床診斷病例157例，最終入組患者271例。其中男192例，女79例；年齡13～95歲，平均44.2歲，中位年齡43歲。入組患者根據(jù)其所做檢查分為兩組，ADA組和T-SPOT.TB組，其中ADA組129人，T-SPOT.TB組142人，再將患者根據(jù)年齡分為0～30歲、31～50歲、51～70歲、≥71歲4組。該項目中所涉及到的患者檢測指標均為抗結(jié)核治療前獲得。本研究通過本院倫理委員會批準，并已取得患者知情同意。

1.2 胸水ADA檢測

以未明原因胸腔積液入院患者，經(jīng)胸腔穿刺獲取200 ml胸腔積液并迅速送至醫(yī)院生化室做胸水生化及ADA檢測。ADA檢測過程完全遵照試劑盒（四川邁克生物科技股份有限公司，批號：0517021）說明書進行。按說明書要求，ADA≥35判定為陽性。

1.3 血T-SPOT.TB檢測

根據(jù)T-SPOT.TB試劑盒（英國Oxford Immunotec公司，批號：TEC097685）說明書，取足夠量患者外周血，分離外周血單個核細胞，將細胞濃度調(diào)整至2.5×109個/ L，與結(jié)核特異性抗原相對分子質(zhì)量為6 000的早期分泌抗原靶（early secretory antigenic target-6，ESAT-6）和相對分子質(zhì)量為10 000的培養(yǎng)濾液蛋白（culture filtrateprotein-10，CFP-10）在抗γ-干擾素抗體預包被的板中共同孵育，5%CO2、37℃放置16～20 h。經(jīng)二抗和底物顯色后對斑點數(shù)進行讀板。包括以下2種情況之一者判定為陽性：①在陰性對照孔斑點數(shù)≤5個，陽性對照孔≥20個等情況下，抗原A或抗原B斑點數(shù)-陰性對照孔斑點數(shù)≥6個；②陰性對照孔斑點數(shù)為6～10個的情況下，抗原A或抗原B/陰性對照孔斑點數(shù)≥2。當陰性對照孔斑點數(shù)＞10或陽性對照孔斑點數(shù)＜20則判定為無法確定，需重新檢測。以上2種情況均除外者判定為陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比例（%）表示，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，各年齡組中ADA和T-SPOT.TB對診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性對比采用Kruskal-Wallis檢驗，不同年齡組間各變量的比較采用單因素方差分析，實驗室指標對各年齡段ADA和T-SPOT.TB敏感性的影響比較采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng) 計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

所有患者基本信息見表1。

表1 不同年齡組患者的人數(shù)和男女比例

2.2 ADA和T-SPOT.TB的敏感性比較

ADA和T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸膜炎的總敏感性分別為72.86%和90.14%。各年齡組患者ADA和T-SPOT.TB的診斷敏感性分別為：0～30歲，85.41%和94.64%；31～50歲，69.44%和81.08%；51～70歲，55.88%和80.55%；≥71歲，42.85%和72.72%。隨著研究對象年齡的增加，ADA和T-SPOT.TB在診斷結(jié)核性胸膜炎時的敏感性均呈下降趨勢，且各年齡組敏感性的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各年齡段患者中ADA和T-SPOT.TB的敏感性比較

2.3 各年齡組實驗室指標的比較

本研究中，納入分析的實驗室指標包括胸水總 蛋白、胸水葡萄糖、胸水乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、胸水C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞（white blood cell，WBC）、淋巴細胞絕對值及淋巴細胞百分比。各年齡組各項指標的比較采用單因素方差分析，在ADA組中，胸水總蛋白含量在各年齡組中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而在T-SPOT.TB組中，胸水總蛋白、胸水葡萄糖及CRP，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 各實驗室常用指標在個年齡段中的變化 （±s）

表3 各實驗室常用指標在個年齡段中的變化 （±s）

組別 總蛋白/（g/L） 葡萄糖（/mmol/L）LDH/（u/L）CRP/（mg/L）WBC（×109/L） 淋巴細胞（×109/L） 淋巴百分數(shù)/%ADA組（n =129）≤ 30 歲 49.14±7.43 4.37±1.64 566.31±348.64 23.12±18.47 8.00±8.43 1.37±0.56 21.14±6.87 31～50 歲 47.86±5.82 5.95±3.29 600.72±645.89 28.29±30.10 9.23±8.51 1.41±0.47 19.82±7.90 51～70 歲 44.24±8.24 7.26±10.60 602.91±630.98 19.72±18.97 6.32±2.02 1.16±0.46 19.69±8.69≥ 71 歲 41.12±9.43 7.62±3.68 291.05±306.59 13.90±18.50 6.03±34 1.11±0.56 18.92±8.51 F值 6.606 2.397 1.957 2.058 1.547 2.546 0.489 P值 0.000 0.071 0.123 0.109 0.205 0.059 0.691 T-SPOT.TB（n =142）≤ 30 歲 49.46±7.16 4.27±1.66 601.03±437.38 24.25±21.25 8.05±7.99 1.38±0.56 20.91±6.73 31～50 歲 47.24±5.79 5.87±3.20 592.49±636.19 29.18.±28.82 8.68±8.51 1.34±0.48 20.24±8.02 51～70 歲 42.72±8.69 7.10±10.43 735.27±961.77 25.89±31.98 6.38±1.75 1.15±0.38 19.58±8.58≥ 71 歲 41.40±9.29 7.55±3.67 253.00±274.85 10.60±7.87 5.74±1.57 1.11±0.0.55 19.61±8.75 F值 9.030 2.700 2.584 2.700 1.409 2.472 0.266 P值 0.000 0.048 0.056 0.048 0.242 0.064 0.850

2.4 實驗室指標對各年齡組ADA和T-SPOT.TB敏感性的影 響

將納入研究的各項指標和年齡帶入多元Logistic回歸模型，檢驗各項指標是否會對敏感性隨著年齡的增加而降低這一現(xiàn)象產(chǎn)生影響。結(jié)果顯示，綜合考慮各項常見指標后，年齡仍對2項檢查的敏感性有影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4、5。

表4 實驗室指標對T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸膜炎敏感性的影響

表5 實驗室指標對ADA診斷結(jié)核性胸膜炎敏感性的影響

3 討論

胸腔積液是臨 床常見病癥，而結(jié)核性胸膜炎是引起胸腔積液的常見病因，占總胸腔積液病因的30%～80%[14]。對于結(jié)核性胸膜炎的診斷，臨床上仍缺乏快速、可靠的手段。胸水中培養(yǎng)出結(jié)核桿菌雖是診斷結(jié)核性胸膜炎的“金標準”，但是陽性率低，大約只有25%[15]、且耗時長；結(jié)核菌素實驗由于受人體免疫狀態(tài)及是否接種卡介苗影響較大，因此臨床應用受到很大限制。目前，患者的臨床癥狀、實驗室一般化驗項目、影像學表現(xiàn)、實驗性治療效果成為診斷結(jié)核性胸膜炎的重要參考。其中ADA和T-SPOT.TB在臨床鑒別結(jié)核性胸膜炎和其他類型胸膜炎中起到了越來越大的作用。

截至目前，已有大量研究評價ADA和T-SPOT.TB在診斷結(jié)核病和結(jié)核性胸膜炎中的價值。ADA是與研究對象的免疫功能相關的酶，在結(jié)核性胸腔積液中高于惡性胸腔積液和其他原因引起的胸腔積液[16]。ADA廣泛存在于機體各器官中，尤以T淋巴器官中含量較高。結(jié)核分枝桿菌侵入人體后會激發(fā)機體T細胞免疫，而產(chǎn)生大量ADA，因此ADA可用于鑒別結(jié)核性胸腔積液和其他性質(zhì)的胸腔積液。但是由于淋巴瘤等疾病也可產(chǎn)生大量ADA，故ADA檢測對結(jié)核病診斷的特異性并不高。研究顯示[17]，ADA的敏感性為47%～100%，特異性為41%～100%，本研究中ADA的敏感性為72.86%。T-SPOT.TB近年來在臨床中的應用越來越廣泛。其工作原理是，當結(jié)核分枝桿菌侵入人體后，機體會產(chǎn)生并長期存在一種結(jié)核特異性T淋巴細胞[18]，這些致敏T淋巴細胞再次受到相同抗原刺激后，則會產(chǎn)生γ-干擾素。在T-SPOT.TB檢查中，采用結(jié)核桿菌6 kD的ESAT-6和10 kD的培養(yǎng)濾過蛋白CFP-10為抗原，檢測受試者體內(nèi)是否存在致敏T淋巴細胞。其中ESAT-6和CFP-10由結(jié)核分枝桿菌的RD1編碼，而RD1在卡介苗和絕大多數(shù)的非結(jié)核分枝桿菌中不存在[19]，從而避免了卡介苗和其他因素的影響，具有較高的敏感性和特異性。據(jù)報道[20]，T-SPOT.TB在診斷結(jié)核性胸膜炎中的敏感性在43%到93%之間，綜合敏感性為77%。本研究中得到的T-SPOT.TB敏感性為90.14%，與國際報道相近。

據(jù)筆者所知，目前國內(nèi)外尚無關于年齡對ADA或T-SPOT.TB在診斷結(jié)核性胸膜炎中敏感性影響的相關研究，僅有關于T-SPOT.TB在結(jié)核病診斷中敏感性與年齡關系的研究，而結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核病中相對難鑒別的疾病，故有必要單獨評價該檢查對結(jié)核性胸膜炎的診斷敏感性。有報道表明[21-22]，年齡會影響T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核的敏感性。CHEE等[23]研究報道，T-SPOT.TB在診斷結(jié) 核病時，其敏感性并不受年齡影響。本研究中針對年齡是否影響ADA和T-SPOT.TB在結(jié)核性胸膜炎中診斷敏感性的研究表明，T-SPOT.TB比ADA顯示出了更高的敏感性，且在按年齡分組后，隨著研究對象年齡的增加，ADA和T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸腔積液的敏感性均有一定程度的下降，且各組間比較有統(tǒng)計學意義。這種差異的出現(xiàn)可能是由于ADA和T-SPOT.TB均是與人體免疫功能有關的檢查，而人體的免疫功能會隨著年齡的增加而降低[24-25]，進而促使T細胞應答能力下降，導致ADA和T-SPOT.TB診斷的敏感性降低。同時研究顯示[26]，營養(yǎng)不良也會降低T-SPOT.TB診斷結(jié)核病的敏感性。而在老年患者尤其是老年結(jié)核病患者中，營養(yǎng)不良現(xiàn)象普遍存在，故診斷的敏感性會受到影響。

入組的實驗室指標中，兩組患者胸水總蛋白在各年齡段患者比較，差異有統(tǒng)計學意義，胸水總蛋白隨年齡的增高而降低，考慮其可能的原因是與老年結(jié)核病患者營養(yǎng)不良有關。而CRP在T-SPOT.TB組中也在各年齡組中有明顯的變化，事實上對于ADA組，CRP的變化和T-SPOT.TB組相似，均呈先增后降趨勢，雖然差異無統(tǒng)計學意義。這種影響可能跟不同年齡段患者的免疫能力不同有關，CRP是一種非特異性炎癥反應蛋白，當人體受到病原體尤其是細菌攻擊的時候會產(chǎn)生急性炎癥反應，進而產(chǎn)生大量CRP[27]。而老年患者相對中青年患者免疫力較低，故受病原體攻擊時產(chǎn)生的炎癥反應不及中青年，故CRP會出現(xiàn)隨年齡波動的現(xiàn)象。以往報道[28]認為各年齡組患者有差異的實驗室指標，如淋巴細胞和淋巴細胞百分比，并沒有在本研究中得到證實。當年齡與各項實驗室指標一起納入多元Logistic回歸分析后，各指標并沒有改變年齡對ADA和T-SPOT.TB敏感性的影響。

本文中大部分數(shù)據(jù)和國際研究相近，且各項指標的檢測均在抗結(jié)核治療之前，具有較高可信度。但仍存在若干不足：第一，本文是回顧性研究，許多目前認為可能影響ADA和T-SPOT敏感性的指標并未在大部分病例中得到體現(xiàn)，如患者是否存在免疫功能缺陷或是否用過免疫抑制劑、是否吸煙等。第二，研究對象并非一對一配對研究，樣本情況可能存在一定差異，針對年齡對ADA和T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸膜炎中敏感性的影響尚需大規(guī)模前瞻性研究的證實，才能使理論更好的應用于臨床。但從本研究結(jié)果看，ADA和T-SPOT.TB對年輕患者診斷的敏感性高，如診斷對象為老年患者，則要慎重對待檢查所得陰性結(jié)果，要考慮其存在假陰性的可能。針對老年患者，T-SPOT.TB可能是更好的選擇。

[1]VILLENA G V, FERRER S J, HERNANDEZ B L, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion[J]. Arch Bronconeumol, 2006,42(7): 349-372.

[2] V ALDES L, ALVAREZ D, VALLE J M, et al. The etiology of pleural eff usions in an area with high incidence of tuberculosis[J].Chest, 1996, 109(1): 158-162.

[3]ESCUDERO B C, GARCIA C M, CUESTA C B, et al. Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural biopsy specimens with Cope’s needle. Study of 414 patients[J]. Arch Intern Med,1990, 150(6): 1190-1194.

[4]VALDES L, ALVAREZ D, SAN J E, et al. Tuberculous pleurisy:a study of 254 patients[J]. Arch Intern Med, 1998, 158(18): 2017-2021.

[5]劉菲, 張霞, 杜鳳嬌, 等. γ-干擾素釋放試驗檢測胸腔積液對診斷結(jié)核性胸膜炎的初步探討[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2014,37(5): 153-157.

[6]METCALFE J Z, EVERETT C K, STEINGART K R, et al.Interferon-gamma release assays for active pulmonary tuberculosis diagnosis in adults in low- and middle-income countries:systematic review and meta-analysis[J]. J Infect Dis, 2011, 204 Suppl 4: S1120-1129.

[7]SESTER M, SOTGIU G, LANGE C, et al. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur Respir J, 2011, 37(1): 100-111.

[8]FAN L, CHEN Z, HAO X H, et al. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis[J]. FEMS Immunol Med Microbiol,2012, 65(3): 456-466.

[9]TSUKAMOTO H, CLISE-DWYER K, HUSTON G E, et al. Ageassociated increase in lifespan of naive CD4 T cells contributes to T-cell homeostasis but facilitates development of functional defects[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2009, 106(43): 18333-18338.

[10]LINTON P J, DORSHKIND K. Age-related changes in lymphocyte development and function[J]. Nat Immunol, 2004,5(2): 133-139.

[11]JEON Y L, NAM Y S, YOU E, et al. Factors influencing discordant results of the quanti FERON-TB gold In-tube test in patients with active TB[J]. J Infect, 2013, 67(4): 288-293.

[12]KWON Y S, KIM Y H, JEON K, et al. Factors that predict negative results of quanti FERON-TB gold in-tube test in patients with culture-confi rmed tuberculosis: a multicenter retrospective cohort study[J]. PLoS One, 2015, 10(6): e0129792.

[13]LEE Y M, PARK K H, KIM S M, et al. Risk factors for falsenegative results of T-SPOT.TB and tuberculin skin test in extrapulmonary tuberculosis[J]. Infection, 2013, 41(6): 1089-1095.

[14]UDWADIA Z F, SEN T. Pleural tuberculosis: an update[J]. Curr Opin Pulm Med, 2010, 16(4): 399-406.

[15]尚和平, 高文, 唐神結(jié). 臨床結(jié)核病學[M]. 人民衛(wèi)生出版社,2011: 366-369.

[16]侯振江, 侯建章, 周秀艷. ADA、CRP、CEA、CA153檢測對結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別診斷價值[J]. 重慶醫(yī)學, 2013,42(2): 187-189.

[17]LIANG Q L, SHI H Z, WANG K, et al. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy: a meta-analysis[J].Respir Med, 2008, 102(5): 744-754.

[18]高亮, 鄭建, 歐勤芳, 等. 結(jié)核感染T細胞斑點試驗對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值分析[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2015, (17): 2833-2835.

[19]BORKOWSKA D, ZWOLSKA Z, MICHALOWSKA-MITCZUK D, et al. Interferon-gamma assays T-SPOT. TB for the diagnosis of latent tuberculosis infection[J]. Pneumonol Alergol Pol, 2011,79(4): 264-271.

[20]AGGARWAL A N, AGARWAL R, GUPTA D, et al. Interferon gamma release assays for diagnosis of pleural tuberculosis: a systematic review and meta-analysis[J]. J Clin Microbiol, 2015,53(8): 2451-2459.

[21]PAN L, JIA H, LIU F, et al. Risk factors for false-negative T-SPOT.TB assay results in patients with pulmonary and extra-pulmonary TB[J]. J Infect, 2015, 70(4): 367-380.

[22]ELZI L, STEFFEN I, FURRER H, et al. Improved sensitivity of an interferon-gamma release assay (T-SPOT. TB) in combination with tuberculin skin test for the diagnosis of latent tuberculosis in the presence of HIV co-infection[J]. BMC Infect Dis, 2011, 11:319.

[23]CHEE C B, GAN S H, KHINMAR K W, et al. Comparison of sensitivities of two commercial gamma interferon release assays for pulmonary tuberculosis[J]. J Clin Microbiol, 2008, 46(6):1935-1940.

[24]INAL A, KOC B, BIRCAN H Y, et al. The effects of aging on lymphocyte subgroups in males and females[J]. Med Sci Monit Basic Res, 2014, 20: 93-96.

[25]TAVARES S M, JUNIOR W L, LOPES E. Normal lymphocyte immunophenotype in an elderly population[J]. Rev Bras Hematol Hemoter, 2014, 36(3): 180-183.

[26]HANG N T, LIEN L T, KOBAYASHI N, et al. Analysis of factors lowering sensitivity of interferon-gamma release assay for tuberculosis[J]. PLoS One, 2011, 6(8): e23806.

[27]左蕾, 李超, 夏宇. 降鈣素原及C-反應蛋白在肺結(jié)核治療中的意義[J]. 新疆醫(yī)學, 2013, 43(4): 12-13.

[28]CHO K, CHO E, KWON S, et al. Factors associated with indeterminate and false negative results of quanti FERON-TB gold in-tube test in active tuberculosis[J]. Tuberc Respir Dis(Seoul), 2012, 72(5): 416-425.