劉業(yè)付

（資中資州醫(yī)院 四川 內(nèi)江 651200）

脛骨平臺(tái)骨折多由軸向壓應(yīng)力或高能量暴力所致，除骨折端粉碎、關(guān)節(jié)面塌陷外，還伴有韌帶、半月板及血管損傷。臨床上，外科手術(shù)是治療脛骨平臺(tái)骨折的主要手段，但關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)難度大，需要選擇適合的手術(shù)方案及內(nèi)固定材料進(jìn)行治療。鎖定鋼板具有創(chuàng)傷小、固定復(fù)位良好、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，在脛骨平臺(tái)骨折的治療中應(yīng)用廣泛。此次就以我院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者為對(duì)象，進(jìn)一步分析了鎖定鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年6月至2015年12月收治的脛骨平臺(tái)骨折患者共85例，均經(jīng)X線檢查確診。其中，施行鎖定鋼板內(nèi)固定治療者45例，設(shè)為觀察組；施行常規(guī)鋼板內(nèi)固定治療者40例，設(shè)為對(duì)照組。觀察組：男25例，女20例；年齡20～60歲，平均年齡（36.2±4.5）歲；Schatzker分型：I型9例，II型10例，III型12例，IV型8例，V型6例。對(duì)照組：男22例，女18例；年齡20～60歲，平均年齡（36.6±4.0）歲；Schatzker分型：I型6例，II型11例，III型11例，IV型7例，V型5例。兩組患者一般資料的比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者入院后均進(jìn)行常規(guī)處理，給予患肢牽引、消腫、補(bǔ)液，開放性損傷及時(shí)包扎、止血，采用抗生素藥物進(jìn)行抗感染治療，待患肢消腫、血液循環(huán)改善后施行手術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，觀察組患者1，2，3，4型平臺(tái)骨折采用膝前外側(cè)切口，沿半月板下緣切口關(guān)節(jié)囊并暴露關(guān)節(jié)面，觀察平臺(tái)移位情況，將骨折整復(fù)，3型骨折開骨窗，將塌陷的關(guān)節(jié)面向上頂至關(guān)節(jié)面恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，并取適量的髂骨植骨，維持關(guān)節(jié)面平整，部分4型骨折也需取髂骨植骨，維持關(guān)節(jié)面平整，經(jīng)半月板下觀察關(guān)節(jié)面平整及C臂透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整。則經(jīng)皮下插入LISS或LCP，確認(rèn)鋼板位置準(zhǔn)確后，植入自攻型鎖定螺釘，保證骨折兩端至少3枚螺釘固定，5型骨折因內(nèi)側(cè)髁粉碎嚴(yán)重，需聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口，暴露內(nèi)側(cè)骨折，在直視下將其復(fù)位，如復(fù)位后骨質(zhì)缺損重，仍需植骨，并于內(nèi)側(cè)植入鋼板，透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整及鋼板位置良好，分別鉆孔植入螺釘固定，術(shù)后沖洗、止血，實(shí)行逐層縫合，并根據(jù)實(shí)際情況放置引流管。對(duì)照組患者骨折解剖復(fù)位后(骨折復(fù)位方法和植骨的指征同觀察組)，內(nèi)側(cè)使用有限接觸加壓鋼板，于半月板下暴露膝關(guān)節(jié)，撬拔復(fù)位關(guān)節(jié)面，使用脛骨平臺(tái)外側(cè)支撐鋼板固定，術(shù)中避免破壞損傷區(qū)血供，盡可能保留軟組織覆蓋。術(shù)后抬高患肢，48h后拔除引流管。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行抗感染治療，根據(jù)個(gè)體恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者的骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間。參照美國(guó)特種外科（HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，HSS評(píng)分＞85分為優(yōu)，HSS評(píng)分70-84分為良，HSS評(píng)分60～69分為中，HSS評(píng)分＜60分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，χ2和t檢驗(yàn)，P＜0.05說(shuō)明比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間的對(duì)比

對(duì)照組和觀察組患者骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間的對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間的對(duì)比（d）

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的對(duì)比

對(duì)照組患者優(yōu)良率為70.0%，觀察組患者優(yōu)良率為88.9%，兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的對(duì)比（n）

3.討論

臨床上，脛骨平臺(tái)骨折多以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)上的膝正中切口復(fù)位固定能夠獲得滿意的關(guān)節(jié)面復(fù)位和骨折穩(wěn)定性，但脛前區(qū)血供較差，軟組織切開剝離會(huì)導(dǎo)致切口并發(fā)癥的幾率增加，術(shù)后傷口感染的發(fā)生率也會(huì)升高，同時(shí)，骨折端血液系統(tǒng)的損壞會(huì)進(jìn)一步造成骨折延遲愈合及骨不連。與普通鋼板相比，鎖定鋼板在內(nèi)支架功能方面具有較大優(yōu)勢(shì)，其螺釘通過(guò)外置導(dǎo)向器擰入、鎖定，形成穩(wěn)定的整體結(jié)構(gòu)，可以有效確保內(nèi)固定的穩(wěn)定性；同時(shí)，內(nèi)固定支架結(jié)構(gòu)使骨骼與接骨板之間保留有一定空隙，能夠減少鋼板對(duì)骨折區(qū)域的壓迫，因而局部區(qū)域的血液供應(yīng)良好，骨折愈合情況較佳。此外，鎖定鋼板的raft排釘技術(shù)可以防止脛骨平臺(tái)塌陷復(fù)位后的高度、角度丟失，同時(shí)，避免骨膜損傷、保護(hù)創(chuàng)傷部位血運(yùn)，有助于術(shù)后早期功能鍛煉的順利進(jìn)行[2]。本次研究結(jié)果顯示：觀察組骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間縮短，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率高達(dá)88.9%，與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明鎖定鋼板內(nèi)固定治療的效果優(yōu)于常規(guī)鋼板內(nèi)固定治療，其用于脛骨平臺(tái)骨折的治療中，具有療效明顯、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。

本研究認(rèn)為，為進(jìn)一步提升鎖定鋼板內(nèi)固定治療的效果，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)[3]：（1）復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的軟組織損傷比較嚴(yán)重，抗感染能力減弱、血運(yùn)不暢是影響手術(shù)療效的重要因素，應(yīng)合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，采取急診手術(shù)處理開放性骨折患者的血管損傷，閉合性損傷患者應(yīng)盡早給予消腫、患肢牽引等處理，改善局部血液循環(huán)，從而為后續(xù)手術(shù)治療的順利實(shí)施提供保障。（2）術(shù)前應(yīng)結(jié)合X線片明確切口位置、鎖定鋼板植入位置，也可進(jìn)行CT掃描，充分了解骨折塌陷或移位情況，為手術(shù)操作提供指導(dǎo)。（3）半月板是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要部位，盡可能保留半月板、進(jìn)行有效修復(fù)，是保障膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的有利條件，應(yīng)最大限度的維持半月板功能。⑷術(shù)后功能鍛煉是促進(jìn)患者病情康復(fù)的重要舉措，早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可對(duì)術(shù)后康復(fù)具有積極的臨床意義。

總之，脛骨平臺(tái)骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療可獲得令人滿意的臨床效果，應(yīng)值得推廣和應(yīng)用。

[1]卓衛(wèi)民.脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效對(duì)比[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(21):81-84.

[2]羅東斌,張永,湯永南等.雙切口雙鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(6):1413-1415.

[3]趙陽(yáng),劉宇波.鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效及技巧探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(17):78-80,84.