蔡艷麗

[摘要]目的：探討先天性小耳畸形耳廓再造術(shù)一期擴張器注水方法。方法：對260例耳廓缺失的患者采用改進后的擴張器技術(shù)行完全擴張耳廓再造術(shù)。結(jié)果：患者家屬100%掌握注水的方法。結(jié)論：根據(jù)擴張器改進后特點，認(rèn)真做好心理護理，外置注射閥門的護理，擴張器注水的方法及預(yù)防感染等注意事項的指導(dǎo)，使患者能夠順利完成一期擴張器注水。

[關(guān)鍵詞]擴張器；完全擴張法；耳廓再造；護理體會

[中圖分類號]R473 [文獻標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）07-0121-03

耳廓是人體頭部的重要器官，先天性小耳畸形、創(chuàng)傷、燒傷、腫瘤切除、感染等原因都會造成耳廓缺失，通過重建與再造，使患者獲得一個形態(tài)逼真、功能完整的耳廓可以消除患者的負(fù)面心理，提高其生活質(zhì)量。因此患者及家屬對修復(fù)重建耳廓有著強烈的需求，并且對再造耳形態(tài)的期望值也不斷升高。由于耳廓獨特的解剖結(jié)構(gòu)和精致而又可彎曲的外部形態(tài)，決定了再造手術(shù)是整形外科醫(yī)師所遇到的最復(fù)雜的體表器官再造手術(shù)之一。目前我科采用完全擴張耳廓再造術(shù)，手術(shù)分三期進行，一期手術(shù)為擴張器埋置及注液擴張，對以后的手術(shù)效果起到舉足輕重的作用，筆者所在科室對收治的260例耳廓缺失的患者采用改進后的擴張器行完全擴張耳廓再造術(shù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將護理對策總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料：使用改進后擴張器行完全擴張耳廓再造手術(shù)的患者260例，男性199例，女性61例。其中先天性小耳畸形243例，左耳79例，右耳147例，雙耳17例。外傷等其他原因17例，左耳8例，右耳9例。年齡7～46歲，平均年齡17歲。

1.2手術(shù)方法：第一期為擴張器埋置及注液擴張。我科對擴張器技術(shù)進行了一系列的創(chuàng)新改進，和生產(chǎn)擴張器的廠家合作專門為耳再造研制了一款新型的擴張器，容量為80ml的長方形，外形和容量更適合耳再造的擴張器。傳統(tǒng)的擴張術(shù)是將注射閥門埋置在皮下，每周注水1～2次，通過皮膚反復(fù)穿刺很痛苦，且擴張器注射閥門不容易操作，容易滲漏。所以，改進后的注射閥門外置，這樣可以避免注水穿刺疼痛的問題，并且大大降低了操作的難度。對擴張器的埋置層次和部位進行了調(diào)整，從皮下移到了耳后筋膜深面，又將擴張器埋置的位置做了調(diào)整。避免了注水到一定容量，皮膚太薄，容易壞死，乳突區(qū)皮膚薄，容易外露的缺陷。位置上移后進入了有頭發(fā)的區(qū)域，可采用激光脫毛的辦法解決這一問題?；颊呒覍僮孕性诩易⒁哼_到130ml左右時行第二期手術(shù)。

2護理對策

2.1心理護理：小耳畸形患者常伴有半側(cè)顏面短小、面神經(jīng)額支和下額緣支異常，通過手術(shù)再造耳廓，對患者身心健康和生活質(zhì)量提高意義重大。由于耳廓缺損多數(shù)是單側(cè)，日常生活和學(xué)習(xí)影響不大，但對聽力有一定影響，尤其外觀異常會給患者造成很大的心理創(chuàng)傷。杜家梅等研究表明，先天性小耳畸形患者存在較為嚴(yán)重的心理障礙。因此醫(yī)務(wù)人員在與患者交談時應(yīng)誠懇、熱情、耐心，避免傷及患者自尊心。在心理護理中要使用患兒和家人能理解的語言講解疾病及治療的相關(guān)知識，多使用表揚和鼓勵的語言，與患兒建立友好的護患關(guān)系，引導(dǎo)患兒建立樂觀、自信的心理，積極消除恐懼焦慮心理?；颊呷朐汉?，責(zé)任護士了解患者的心理狀態(tài)，詳細(xì)講解手術(shù)方法，尤其是改進后的優(yōu)點。注水在家就可完成，消除患者及家屬不必要的擔(dān)心和焦慮情緒，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，介紹已經(jīng)手術(shù)痊愈的病例，增加治療的信心。

2.2改進后擴張器技術(shù)在注液擴張期間的護理

2.2.1傳統(tǒng)的擴張器注射閥門不容易操作，容易滲漏。傳統(tǒng)的擴張術(shù)是將注射閥門埋置在皮下，3個月注液期間要注水幾十次，其中先天性小耳畸形多數(shù)患者是小孩，通過皮膚反復(fù)穿刺很痛苦，所以，將注射閥門外置，這樣就可以避免了注水穿刺疼痛的問題，并且大大降低了操作的難度。注射閥門外置的護理尤為重要：首先要妥善固定，日常工作學(xué)習(xí)期間做好安全防護，避免不當(dāng)?shù)男袨閷?dǎo)致連接導(dǎo)管的斷裂或牽拉，指導(dǎo)患者掌握正確的戴帽子、穿脫衣服的方法，定期理發(fā)防止毛發(fā)影響傷口，理發(fā)時做到反復(fù)的提醒；其次預(yù)防感染，做好連接導(dǎo)管與擴張皮膚傷口的護理，保持此處傷口的清潔干燥，可用安爾碘皮膚消毒液做好局部的消毒，尤其是洗頭時防止污水進入，及時吹干頭發(fā)，禁止淋浴時沖洗頭部，每次注液前及注液后均需嚴(yán)格消毒此處傷口。

2.2.2閥門外置后，患者仍需要到門診每周注水1～2次，圍期3個月，除食宿花費高外，還影響患者的工作和學(xué)習(xí)，很多患者為了手術(shù)不得不休學(xué)，針對這個問題，最近一年筆者所在科室制定了詳細(xì)的注水操作流程，并嘗試著教患者家屬注水，患者或家屬掌握后就可以在注水期間回家進行正常工作和學(xué)習(xí)。注水的方法及注意事項：宣教時間，在患者出院前一天，先由主管醫(yī)生親自示范注水的具體步驟，并將打印好的流程及注意事項反復(fù)講解，紙質(zhì)版交給患者家屬，再由責(zé)任護士評價其掌握情況，不清楚之處有針對性再次示范與講解，為方便患者在家注水，我科與廠家進行了溝通，制作了擴展器注水包。內(nèi)含一次性1ml注射器，2ml注射器，0.9%生理鹽水，安爾碘皮膚消毒液，一次性小包裝棉簽。為了解患者家屬出院后對此技術(shù)的掌握情況，特制定出院隨訪表，由責(zé)任護士落實，經(jīng)調(diào)查，結(jié)果顯示，患者對此技術(shù)100%的掌握。對于患者提出的疑問，應(yīng)給予一一詳細(xì)的解答。

2.2.3注液的時間及注入量的改進，術(shù)后第5天開始第一次注水，注無菌水以保護外耳道皮膚和達到持續(xù)支撐的目的，術(shù)后每月來院復(fù)查一次，術(shù)后21d拆線，拆線當(dāng)天及第2天不注水，第3天開始正常注水。注水方法：①清洗雙手，并用酒精消毒；②碘伏消毒耳部傷口及注射閥門大于等于3次，消毒生理鹽水瓶口并抽出鹽水備用；③1ml注射器及原配針頭扎入注射閥門注水，注射完畢后再次用碘伏消毒耳部傷口及注射閥門。擴張器注水速度應(yīng)嚴(yán)格控制，不可過快。因過度的擴張壓力會使細(xì)胞分裂速度減慢，并且導(dǎo)致皮瓣越來越薄，終至破潰。在患者完全掌握注液方法后，將注液的時間更改為第1個月每天2m1（早、晚各注水1ml），第2月開始每天1.5ml，第3月開始每天1ml，注射至120ml時可門診預(yù)約二期手術(shù)。endprint

2.2.4注水期間觀察方法及評估標(biāo)準(zhǔn)：由于患者可在家完成注水，注水過程嚴(yán)格遵循無菌操作原則。對于可能發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)加強宣教與指導(dǎo)，如：教會患者感染時簡單的觀察方法，擴張皮瓣局部若有紅、腫熱、痛，漏水、注水困難、破潰及全身情況體溫升高等意外情況及時電話或門診咨詢，也可通過掃描二維碼關(guān)注科室公眾賬號，以微信形式直接與醫(yī)生進行咨詢，充分利用現(xiàn)代化的信息，開辟多渠道溝通，確保對患者及時有效的對癥處理。指導(dǎo)患者要避免暴曬、蚊蟲叮咬、外傷等情況。

2.2.5擴張器表面脫毛的護理：擴張器埋置位置上移后進入了有頭發(fā)的區(qū)域，擴張器會涵蓋到耳后帶毛區(qū)皮膚擴張，擴張區(qū)皮膚上的毛發(fā)會影響再造耳的外觀和效果，我科采用長脈沖可調(diào)寬Nd：YAG1064nm激光治療儀，波長1064nm，光斑大小6mm，能量25～35J/cm²。激光脫毛可很好解決這一問題，擴張注液后期擴張器表面脫毛的方法，大大提高了脫毛的效率。告知患者脫毛時間，術(shù)后40d左右行激光脫毛，治療1～3次為1個療程，每次治療間隔3～4周，局部做好清潔，激光照射的當(dāng)天不注水，照射前涂抹局麻藥膏，照射后局部給予冷敷。

3討論

先天性小耳畸形在我國發(fā)病率約為1/7000，是整形外科常見的先天性疾病，主要表現(xiàn)為耳先天性發(fā)育不良，涉及外耳、中耳、頜面部，影響外觀及聽力功能，給患者和家屬造成極大的心理壓力，部分患者因耳畸形產(chǎn)生自卑心理，性格內(nèi)向，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自閉癥。因此，外耳再造術(shù)不僅是生理畸形的矯正，更是心理疾病的治療。先天性小耳畸形、創(chuàng)傷、燒傷、腫瘤切除、感染等原因，都會造成耳廓缺失。耳廓獨特的立體造型和復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，使耳廓再造成為整形外科最棘手、最具挑戰(zhàn)性的工作。如何形成逼真的耳廓，關(guān)鍵問題是要有外形精巧美觀，立體感強，且組織相容性良好，性質(zhì)穩(wěn)定，不易變形的支架。耳廓再造術(shù)，目前用自體肋軟骨作為耳廓支架仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于手術(shù)分期，治療時間長，要求建立良好的醫(yī)、護、患三者的互動關(guān)系，幫助患者主動積極配合治療、護理，幫助患者充分了解一期手術(shù)改進后的擴張器的優(yōu)越性及護理的注意事項，因此護理上要加強注射閥門外置后護理的宣教，詳細(xì)講解注水的方法，正確及時評估患者是否完全掌握注水的方法及注水的注意事項，通過多渠到及時了解患者的需求及疑問。改進后的擴張器在完全擴張耳廓再造術(shù)中的應(yīng)用，對以后的手術(shù)效果起到舉足輕重的作用，更加符合耳再造的需求。改進后的方法受到患者的一致好評，不僅可以解決因注水引發(fā)的疼痛，而且患者自行就可在家完成注液擴張，大大增加了患者及家屬治療的信心并節(jié)省了費用。endprint