李超 任曉慶

2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布的《心力衰竭器械治療應(yīng)用指南》肯定了心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)在治療心力衰竭方面的作用[1]，目前CRT的適應(yīng)證在不斷放寬。但是CRT及心臟再同步除顫器(CRT-D)的感染率也在明顯增加[2]。越來(lái)越多的患者需要拔除冠狀竇導(dǎo)線。一般行CRT的患者病情比較復(fù)雜，故而其導(dǎo)線拔除也較為困難。筆者從拔除冠狀竇導(dǎo)線的適應(yīng)證、拔除技術(shù)以及主動(dòng)被動(dòng)導(dǎo)線的拔除情況等方面對(duì)冠狀竇導(dǎo)線拔除作一綜述。

1 拔除導(dǎo)線的指征

冠狀竇導(dǎo)線的拔除指征與其他導(dǎo)線拔除指征大致相似，主要包括感染、慢性疼痛、起搏系統(tǒng)升級(jí)需要、導(dǎo)線所在靜脈堵塞、膈神經(jīng)刺激、起搏閾值升高以及臨床上治療其他疾病需要等。目前拔除導(dǎo)線的主要原因是感染和電極導(dǎo)線移位[3]。

2 冠狀竇導(dǎo)線拔除的定義

冠狀竇導(dǎo)線拔除成功的定義與一般導(dǎo)線拔除的定義基本相同，其結(jié)果分為完全拔除、臨床拔除和未拔除三種情況[4]。

完全拔除：導(dǎo)線被徹底從冠狀竇拔除;臨床拔除：導(dǎo)線沒有完全從冠狀竇拔除，但剩余部分很小，不會(huì)對(duì)治療有影響;未拔除：沒有達(dá)到完全拔除和臨床拔除。

3 拔除冠狀竇導(dǎo)線所需的人員和配備設(shè)施

理論上說(shuō)，冠狀竇導(dǎo)線比心房、心室導(dǎo)線能更多的實(shí)現(xiàn)拔除，因?yàn)楣跔罡]導(dǎo)線更細(xì)，而且多數(shù)冠狀竇導(dǎo)線為被動(dòng)固定導(dǎo)線，沒有主動(dòng)固定裝置。但是行CRT的患者多有心力衰竭，一般情況比較差，且拔除導(dǎo)線后的再次植入過(guò)程較為復(fù)雜。

術(shù)前需要告知患者各種風(fēng)險(xiǎn)，包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、拔出導(dǎo)線后有可能不能再次植入等。需要審慎的確定手術(shù)指征。一般狀態(tài)特別差的患者、預(yù)期壽命不長(zhǎng)的患者可能更適合內(nèi)科保守治療。術(shù)前需要簽署知情同意文件。需要拔除冠狀竇導(dǎo)線的患者大部分有心力衰竭，需要合理處理患者的容量狀態(tài)?？鼓委熞掷m(xù)到手術(shù)當(dāng)天。

拔除導(dǎo)管手術(shù)可以在電生理室或雜交手術(shù)室進(jìn)行。需要良好的造影透視設(shè)備，大的靜脈通路(以備臨時(shí)起搏)，拔除設(shè)備(包括股靜脈穿刺工具、鋼絲、鞘管等)，超聲設(shè)備，全套的植入設(shè)備，有時(shí)需要心外科醫(yī)生待命，準(zhǔn)備好開胸設(shè)備和配血。

4 拔除冠狀竇導(dǎo)線的技術(shù)

拔除冠狀竇導(dǎo)線的方法包括直接移除、血管內(nèi)反牽引技術(shù)拔除、激光鞘管導(dǎo)線拔除、機(jī)械擴(kuò)張鞘管導(dǎo)線拔除、旋切鞘導(dǎo)線拔除、下腔回收裝置等。如果導(dǎo)線植入時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)線與靜脈系統(tǒng)或者冠狀竇等部位出現(xiàn)粘連，可能需要特殊器械的輔助。從目前的研究來(lái)看，多數(shù)冠狀竇導(dǎo)線是可以直接拔除的。有報(bào)道認(rèn)為不到一個(gè)月的主動(dòng)固定導(dǎo)線基本都可以直接手工移除，不需要鞘管輔助[5]。但隨著植入時(shí)間延長(zhǎng)，需要輔助裝置的可能性較大。組織纖維化和導(dǎo)線粘連的部位有冠狀竇10%，右心房20%，鎖骨下20%,無(wú)名靜脈30%，上腔靜脈60%[6]。

4.1 應(yīng)用激光鞘管拔除導(dǎo)線

激光鞘管是臨床常用的拔除導(dǎo)線輔助裝置，在手工拔除和應(yīng)用鎖定鋼絲拔除導(dǎo)線失敗后，可以選用激光鞘管來(lái)分離導(dǎo)線與周圍組織的粘連部分。因?yàn)楣跔罡]的角度和其壁薄的特點(diǎn)，多數(shù)被動(dòng)固定導(dǎo)線在冠狀竇部位不需要激光鞘管來(lái)分離導(dǎo)線。但在拔除主動(dòng)固定導(dǎo)線時(shí)，由于導(dǎo)線頭端有主動(dòng)固定裝置，可能需要將鞘管伸入較深的部位。一項(xiàng)包含6個(gè)醫(yī)學(xué)中心共12例導(dǎo)線的拔除研究[7]中，所有患者全部應(yīng)用了激光鞘管，有3/4的病例需要將激光鞘管伸入到冠狀竇，甚至要伸入分支血管。一例失敗，最后通過(guò)外科手術(shù)拔除。該報(bào)道主要是針對(duì)短期(植入時(shí)間在2.3～23.6個(gè)月)植入的導(dǎo)線。昃峰等[7]的一項(xiàng)關(guān)于激光鞘管拔除起搏導(dǎo)線的報(bào)道中，4例冠狀竇導(dǎo)線均用激光鞘管成功拔除。

使用激光鞘管拔除導(dǎo)線的常用步驟如下：切開皮膚，分離出電極導(dǎo)線，以輕微力量牽拉導(dǎo)線，以嘗試移動(dòng)導(dǎo)線，并顯示導(dǎo)線頭端與心臟纖維化粘連的部位。剪斷導(dǎo)線，暴露導(dǎo)線內(nèi)部，根據(jù)導(dǎo)線的直徑選擇合適的鎖定鋼絲，沿導(dǎo)線植入鎖定鋼絲或者導(dǎo)線鎖定裝置至電極頭端，并鎖定導(dǎo)線。注意鎖定裝置不要超過(guò)導(dǎo)線的傳導(dǎo)鋼絲。再次嘗試拔除導(dǎo)線。將導(dǎo)線(包括絕緣層和傳導(dǎo)線)固定在鎖定鋼絲上，以免牽拉過(guò)程中導(dǎo)線伸長(zhǎng)。用12 F的激光分離鞘管沿導(dǎo)線伸入，遇到導(dǎo)線和周圍組織粘連的地方，分離開粘連的部位。如果還需要分離右室導(dǎo)線或者除顫導(dǎo)線，或者提供反向牽拉的支點(diǎn)，也選用14 F或16 F的分離鞘。牽拉導(dǎo)線，并推進(jìn)激光鞘管。到達(dá)冠狀竇后，反向推進(jìn)激光鞘管，牽拉并拔除導(dǎo)線。

4.2 機(jī)械擴(kuò)張鞘管

機(jī)械擴(kuò)張鞘管也可用于冠狀竇導(dǎo)線的拔除。在手工拔除和單用鎖定鋼絲拔除失敗后，可將鞘管沿導(dǎo)線及鎖定鋼絲推進(jìn)，通過(guò)鞘管遠(yuǎn)端的刀片分離導(dǎo)線上的纖維組織，直到接近導(dǎo)線遠(yuǎn)端時(shí)，推進(jìn)外鞘，反向拉動(dòng)導(dǎo)線，導(dǎo)線由鞘管內(nèi)拔除。操作過(guò)程中要注意鞘管方向保持與導(dǎo)線同軸。如部分導(dǎo)線遺留，可進(jìn)一步用網(wǎng)籃經(jīng)股靜脈取出。Starck等[8]在一項(xiàng)包含67例需要拔除導(dǎo)線患者的研究中，報(bào)道了一例應(yīng)用機(jī)械擴(kuò)張鞘管拔除冠狀竇導(dǎo)線的病例。研究結(jié)果提示，應(yīng)用機(jī)械擴(kuò)張鞘管可以實(shí)現(xiàn)冠狀竇導(dǎo)線的拔除，其安全性和激光鞘管相似，而且性價(jià)比更高。

4.3 旋磨鞘管

對(duì)于纖維化或粘連較重的導(dǎo)線，也可以應(yīng)用旋磨鞘管。旋磨鞘管的鞘管包含內(nèi)鞘和外鞘，鞘管頭端有不銹鋼頭，連接到手柄，由手柄手動(dòng)旋磨。機(jī)械旋磨鞘管由術(shù)者一人操作，需要外科待命。對(duì)于主動(dòng)固定導(dǎo)線，旋磨鞘管有時(shí)是不錯(cuò)的選擇。Kypta等[9]報(bào)道了6例應(yīng)用旋磨鞘管拔除主動(dòng)固定冠狀竇導(dǎo)線的病例，結(jié)果全部實(shí)現(xiàn)成功拔除，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4.4 經(jīng)股靜脈Snare下腔回收裝置

拔除導(dǎo)線可以經(jīng)過(guò)原來(lái)的植入途徑拔除，但有時(shí)需要經(jīng)過(guò)股靜脈途徑或者右側(cè)頸靜脈途徑等拔除[10]。部分導(dǎo)線在拔除時(shí)斷裂，漂移于心腔或腔靜脈內(nèi)，需要采用網(wǎng)籃技術(shù)或者新型的Snare下腔回收裝置抓取并拔除導(dǎo)線。Chu等[11]報(bào)道了4例應(yīng)用網(wǎng)籃技術(shù)經(jīng)股靜脈途徑抓取并拔除冠狀竇導(dǎo)線的病例，取得了良好的效果。應(yīng)用網(wǎng)籃技術(shù)時(shí)需將較長(zhǎng)的股靜脈長(zhǎng)鞘送入金屬網(wǎng)籃，捕捉電極，然后回收至鞘管內(nèi)，拔除電極。采用下腔靜脈途徑應(yīng)用網(wǎng)籃可以從右心房抓取右心房的導(dǎo)線或者漂浮的導(dǎo)線;而且股靜脈比上腔靜脈與導(dǎo)線方向更平行，可能更容易拔除導(dǎo)線。Snare下腔回收裝置較金屬網(wǎng)籃技術(shù)更加容易操作。使用Snare下腔回收裝置時(shí)采用股靜脈長(zhǎng)鞘管推送至心腔，將金屬抓捕器推送出鞘管，用其鉤掛電極導(dǎo)線的體部，然后將金屬環(huán)推送出鞘管，繞過(guò)電極體部，隨后穿過(guò)抓捕器的頭端空隙，固定金屬環(huán)，回撤抓捕器，將點(diǎn)電極導(dǎo)線固定于鞘管頭端，同時(shí)回撤抓捕器和金屬環(huán)，將電極體部回拉入鞘管內(nèi)，撤出體外[12]。

5 主動(dòng)和被動(dòng)固定導(dǎo)線的拔除

主動(dòng)固定導(dǎo)線由于導(dǎo)線頭端有主動(dòng)固定裝置，其固定更為牢靠，因而其導(dǎo)線移位的概率較小，但其拔除較被動(dòng)固定導(dǎo)線困難。研究表明，主動(dòng)固定導(dǎo)線拔除的成功率比被動(dòng)固定導(dǎo)線要低。Pecha等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中含有6例主動(dòng)固定導(dǎo)線和16例被動(dòng)固定導(dǎo)線病例，其中主動(dòng)固定導(dǎo)線成功拔除的比例只有50%，而16例被動(dòng)固定導(dǎo)線全部成功拔除。

5.1 主動(dòng)固定的冠狀竇導(dǎo)線的拔除

目前可以主動(dòng)固定的冠狀竇導(dǎo)線只有The Attain Starfix Model 4195 一種，這是一種5F的單極導(dǎo)線。它解決了冠狀竇導(dǎo)線容易移位的問題，基本不需要二次手術(shù)來(lái)調(diào)整導(dǎo)線的位置。但由于導(dǎo)線頭端有固定裝置，拔除這種導(dǎo)線非常困難，往往需要輔助設(shè)備，常用的有激光鞘管、機(jī)械擴(kuò)張鞘管[14]、機(jī)械旋磨鞘管、高頻電刀等。

應(yīng)用evolution 系統(tǒng)機(jī)械旋磨鞘管拔除主動(dòng)固定導(dǎo)線： Kypta 等[9]報(bào)道了6例因?yàn)橹踩胂到y(tǒng)感染應(yīng)用一代和二代Evolution機(jī)械旋磨鞘管(Cook Intravascular Inc.,USA)拔除主動(dòng)固定導(dǎo)線的病例。結(jié)果6例患者全部成功拔除導(dǎo)線，其中一例患者出現(xiàn)了心包壓塞，行外科干預(yù)后發(fā)現(xiàn)在冠狀竇的側(cè)面靜脈被割開了長(zhǎng)約5 mm的開口。導(dǎo)線的固定端均可見到纖維組織生長(zhǎng)。

有研究者應(yīng)用高頻電刀來(lái)分離導(dǎo)線與組織的粘連部分，也有一定的成功率。Curnis等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)有41例患者參與的研究中，有5例冠狀竇導(dǎo)線拔除的患者采用了高頻電刀鞘管進(jìn)行冠狀竇導(dǎo)線拔除，結(jié)果顯示并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。該研究中高頻電刀鞘管是作為最后的方案來(lái)進(jìn)行的，風(fēng)險(xiǎn)較大，需要有外科醫(yī)生的配合。

總的來(lái)說(shuō)主動(dòng)固定導(dǎo)線的拔除風(fēng)險(xiǎn)較大，拔除導(dǎo)線時(shí)需要外科待命、多學(xué)科合作來(lái)保證患者的安全，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 被動(dòng)固定冠狀竇導(dǎo)線的拔除

被動(dòng)固定導(dǎo)線比主動(dòng)固定導(dǎo)線更容易出現(xiàn)導(dǎo)線的移位。多數(shù)研究顯示其拔除較主動(dòng)固定導(dǎo)線簡(jiǎn)單，原因是它沒有主動(dòng)固定頭端，導(dǎo)線頭端周圍纖維化的程度也較主動(dòng)固定導(dǎo)線為輕。

大多數(shù)植入時(shí)間較短的被動(dòng)固定的冠狀竇導(dǎo)線可以直接移除。Bongiorni等[16]報(bào)道了37例拔除被動(dòng)冠狀竇導(dǎo)線的病例，平均植入時(shí)間是19.5個(gè)月，其中27例(73%)可以直接移除。

6 拔除冠狀竇導(dǎo)線的并發(fā)癥

冠狀竇導(dǎo)線拔除手術(shù)難度較高，術(shù)中和術(shù)后都可能出現(xiàn)并發(fā)癥?？赡艹霈F(xiàn)：冠狀竇撕裂或夾層，可導(dǎo)致心包壓塞；冠狀竇分支夾層或閉塞，導(dǎo)致不能重新植入導(dǎo)線；右心房撕裂；頭靜脈或鎖骨下靜脈等靜脈血管撕裂；心房靜脈瘺[17]；肺栓塞；麻醉并發(fā)癥；囊袋感染；卒中；局部血腫；猝死；鎖骨下靜脈栓塞；氣體栓塞；出血、溶血；氣胸；心房撕裂、靜脈損傷、冠脈出血、心臟脫套損傷等。

不過(guò)，根據(jù)當(dāng)前的報(bào)道，手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例并不多見。很少數(shù)會(huì)需要外科的干預(yù)。 di Cori等[18]報(bào)道的單中心病例中，145例患者中僅一例出現(xiàn)了心包壓塞。Green等[19]報(bào)道一例冠狀竇主動(dòng)固定導(dǎo)線拔除后導(dǎo)致的伴有冠脈撕裂的心房撕裂?；颊呤且晃?1歲的男性，已佩戴了6年的心臟復(fù)律裝置，因?yàn)榻^緣導(dǎo)線破裂而需要拔除心臟復(fù)律導(dǎo)線。拔除過(guò)程中患者血壓下降，心臟超聲提示出現(xiàn)了心包壓塞。 心包穿刺失敗后行開胸心包血腫清除手術(shù)。手術(shù)修補(bǔ)了包括遠(yuǎn)端冠脈竇的幾處損傷，第一邊緣支出現(xiàn)出血，心前區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫套損傷。

多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作可以保證患者的安全。隨時(shí)間進(jìn)展冠狀竇導(dǎo)線會(huì)移位，主動(dòng)固定導(dǎo)線可以減少導(dǎo)線移位的概率，但這也導(dǎo)致了拔除主動(dòng)固定導(dǎo)線時(shí)更大的困難。如果拔除導(dǎo)線過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)該考慮到心房和靜脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

7 重新植入冠狀竇導(dǎo)線

冠狀竇導(dǎo)線拔除后大部分患者仍需要重新植入，但如果是因?yàn)榛颊邔?duì)CRT沒有反應(yīng)功能而移除，就不適合再在冠狀竇重新植入一根導(dǎo)線，因?yàn)橹刂脤?dǎo)線后患者仍有可能對(duì)CRT沒有反應(yīng)。這種情況可以嘗試選擇His束起搏來(lái)實(shí)現(xiàn)雙心室的同步化[20]。

如果不是因?yàn)楦腥?，可以?jīng)相同的途徑植入導(dǎo)線；如果是感染的病例，可在拔除導(dǎo)線血培養(yǎng)陰性72 h后再次植入導(dǎo)線。有時(shí)因?yàn)楦鞣N原因，會(huì)導(dǎo)致再次植入導(dǎo)線困難。常見的原因有冠狀竇的閉塞，閾值太高不能接受，膈神經(jīng)刺激等。

拔除導(dǎo)線后出現(xiàn)冠狀竇分支靜脈堵塞的概率很大。導(dǎo)線周圍纖維組織增生可以導(dǎo)致冠狀竇分支靜脈的閉塞，或者夾層，這樣就加重了再次植入導(dǎo)線的困難[21]。重新植入前可以用冠狀竇靜脈造影來(lái)評(píng)估患者冠狀竇的情況。拔除導(dǎo)線后的靜脈造影可以顯示導(dǎo)線拔除后出現(xiàn)的靜脈完全堵塞，以及靜脈竇的遠(yuǎn)端分支的情況。有研究認(rèn)為，拔除導(dǎo)線后的冠狀靜脈堵塞出現(xiàn)在留置導(dǎo)線>3個(gè)月的患者中，而與拔除導(dǎo)線的方法無(wú)關(guān)[22]。

如果是感染導(dǎo)致的，可以從右側(cè)再植入導(dǎo)線。不過(guò)這并不是常規(guī)的植入途徑，操作者可能不熟悉，導(dǎo)致植入成功率下降。拔除導(dǎo)線后冠狀竇的閉塞也會(huì)導(dǎo)致再次植入導(dǎo)線的失敗。

8 總結(jié)

隨著冠狀竇導(dǎo)線植入的增加，有研究提示導(dǎo)線感染的數(shù)量也在不斷增長(zhǎng)[23]，越來(lái)越多的病例需要冠狀竇導(dǎo)線拔除。目前拔除冠狀竇導(dǎo)線的主要原因仍然是感染和導(dǎo)線移位，對(duì)于短期植入的導(dǎo)線可以直接移除，而時(shí)間較長(zhǎng)的導(dǎo)線可能需要激光鞘管或者機(jī)械擴(kuò)張鞘管等器械來(lái)拔除，對(duì)植入時(shí)間較長(zhǎng)的主動(dòng)固定導(dǎo)線的拔除和拔除導(dǎo)線后導(dǎo)線的再植入仍然未能得到很好的解決，部分病例需要外科手術(shù)來(lái)拔除導(dǎo)線。就目前的研究來(lái)看，仍然需要更好的設(shè)備和方法來(lái)實(shí)現(xiàn)更安全地拔除冠狀竇導(dǎo)線。我國(guó)的冠狀竇導(dǎo)線拔除技術(shù)起步晚，但各種專業(yè)器械已在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院應(yīng)用，取得了很好的臨床效果。我國(guó)的冠狀竇導(dǎo)線拔除技術(shù)已經(jīng)接近世界先進(jìn)水平。

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