葉松紅，吳 岐，李 紅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率顯著提高。2012年，據(jù)WHO統(tǒng)計，我國早產(chǎn)兒的數(shù)量已躍居世界第2位［1］。由于早產(chǎn)兒胎齡小，各器官系統(tǒng)不成熟，各種神經(jīng)反射尚未完善，故易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中以經(jīng)口喂養(yǎng)困難最常見，而合理的喂養(yǎng)策略是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一［2］。很多早產(chǎn)兒生后不能有效地吸吮和吞咽，或吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)，經(jīng)口喂養(yǎng)存在一定的困難和風(fēng)險。雖然管飼喂養(yǎng)和腸外營養(yǎng)能滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求，但會導(dǎo)致消化道全部或部分刺激的減少，易造成感染和膽汁淤積的發(fā)生，進而導(dǎo)致早產(chǎn)兒住院時間延長，增加患兒家庭的經(jīng)濟負擔(dān)［3］。因此，安全有效的完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒出院的指標(biāo)之一，也是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最終目標(biāo)［4］。如何幫助早產(chǎn)兒由腸外營養(yǎng)、管飼喂養(yǎng)最終過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)是NICU醫(yī)護人員共同關(guān)注的問題，因此分析早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難的影響因素，制定經(jīng)口喂養(yǎng)綜合護理干預(yù)措施對患兒來說至關(guān)重要?，F(xiàn)將早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)綜合護理干預(yù)方案的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難的主要因素

經(jīng)口喂養(yǎng)困難是指在經(jīng)口喂養(yǎng)的過程中，由于小兒口腔運動功能發(fā)育不完善，吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)，行為組織能力下降等，導(dǎo)致的喂養(yǎng)障礙［5］。早產(chǎn)兒的胎齡、體質(zhì)量、胃腸發(fā)育不完全，口腔運動功能不佳等自身的內(nèi)部原因；加之環(huán)境、疾病以及喂養(yǎng)時間、喂養(yǎng)方式、家長沒有喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為等外部因素都可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)障礙。

1.1 早產(chǎn)兒自身內(nèi)部因素

1.1.1 早產(chǎn)兒的胎齡、體質(zhì)量、胃腸道發(fā)育功能 早產(chǎn)兒的胎齡越小、出生體重越輕，各項生理機能就越不成熟，胃腸動力和胃腸道吸收功能就越差［6］。盡管胎兒孕15周時已有吸吮動作，但有效地吸吮、吞咽要到34～36周才出現(xiàn)，在此之前經(jīng)口喂養(yǎng)易發(fā)生誤吸及呼吸暫停［7］。陳喻萍等［8］研究表明，極低出生體質(zhì)量的早產(chǎn)兒胎齡大多在32周以內(nèi)，由于其解剖和生理的特點，吸吮力弱、吞咽功能差、賁門括約肌松弛、胃容量小，容易出現(xiàn)胃食管反流，同時各種消化酶不足、膽酸分泌少、消化吸收功能差，易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難和營養(yǎng)缺乏。

1.1.2 口腔運動功能不佳 口腔運動功能和吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力是影響經(jīng)口喂養(yǎng)能力的關(guān)鍵因素，對喂養(yǎng)表現(xiàn)和喂養(yǎng)結(jié)局影響重大［9］。吞咽活動的發(fā)生與吸吮節(jié)律相對應(yīng)，節(jié)律性的吸吮運動是吸吮-吞咽模式形成的基礎(chǔ)。與足月兒相比，早產(chǎn)兒的吸吮壓力較低、脈沖較少、持續(xù)時間較短、速率較慢，故易出現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)困難［10］。吸吮吞咽動作中包含復(fù)雜的舌活動，舌必須以高速度和高精度做出相應(yīng)運動。而早產(chǎn)兒的舌運動呈現(xiàn)多種不成熟模式，如不連續(xù)蠕動、隨意的非蠕動性運動、扭曲或震動，均易導(dǎo)致吸吮吞咽功能障礙。又由于早產(chǎn)兒生理狀態(tài)（包括成熟度、肌張力、行為狀態(tài)等）相對不成熟故而影響其口腔運動功能，繼而影響喂養(yǎng)表現(xiàn)和結(jié)局［9］。王梅芳［11］指出，早產(chǎn)兒口腔運動功能即協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽及呼吸功能要在34周后才能成熟，協(xié)調(diào)的食管蠕動存在于32周，但與足月兒相比其收縮幅度、傳播速度及下食管括約肌壓力均不足，造成經(jīng)口喂養(yǎng)障礙。目前采用新生兒口腔運動評定量表（neonatal oral motor assessment scale，NOMAS）［12］，通過對下頜開閉速率、節(jié)律、一致性以及舌運動方向、范圍和速率6個方面進行評估來區(qū)分口腔運動功能是否正常、失調(diào)或障礙，以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員選擇個體化的干預(yù)措施，幫助早產(chǎn)兒早日實現(xiàn)安全、有效的經(jīng)口喂養(yǎng)。

1.2 外部因素

1.2.1 疾病 早產(chǎn)兒屬于高危新生兒，由于各系統(tǒng)發(fā)育不完善，極易發(fā)生呼吸、消化、代謝等系統(tǒng)的疾??；加之免疫力極其低下，死亡率高、并發(fā)癥多［13］，致使其感染的機會增加、敗血癥的發(fā)生幾率也大大增多。且由于疾病的原因，早產(chǎn)兒往往無法經(jīng)口喂養(yǎng)，進而導(dǎo)致吸吮、吞咽功能的退化，阻礙其經(jīng)口喂養(yǎng)能力的發(fā)展。另外，疾病因素也導(dǎo)致早產(chǎn)兒自身比平時消耗更多的熱量，致使腸外營養(yǎng)或管飼喂養(yǎng)的需求增加、時間延長，這樣更加導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難加重。

1.2.2 環(huán)境 早產(chǎn)兒出生后任何細小、輕微的、可能被忽略的、不利于喂養(yǎng)的線索（如聲、光、線等環(huán)境因素）均可促發(fā)早產(chǎn)兒產(chǎn)生不安，使其心率加快，生長激素分泌受到抑制、睡眠質(zhì)量下降、進食欲望減弱，進一步影響中樞神經(jīng)的發(fā)育，從而導(dǎo)致吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)功能降低，造成經(jīng)口喂養(yǎng)困難［14］。Als［15］認為，早產(chǎn)兒從鼻飼喂養(yǎng)成功向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡不僅取決于其自身的成熟度及疾病的嚴(yán)重程度，同時患兒所處的外環(huán)境也是重要的影響因素。為早產(chǎn)兒提供鳥巢式護理、安置舒適的體位、降低周圍外環(huán)境的刺激等一系列的發(fā)展性照顧措施，可減少早產(chǎn)兒不必要的能量消耗，更有利于患兒吸吮、吞咽能力的發(fā)展。根據(jù)Als的理論，在訓(xùn)練早產(chǎn)兒盡快從鼻飼向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡的過程中，護理人員有兩個重要的任務(wù)：其一，減少外環(huán)境對早產(chǎn)兒的刺激，提供有利于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最佳環(huán)境，從而減少早產(chǎn)兒不必要的能量消耗；其二，早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧理論強調(diào)了護理評估的重要作用。因此，在早產(chǎn)兒進行鼻飼向經(jīng)口喂養(yǎng)的過程中，護理人員須為早產(chǎn)兒盡可能營造類似母體的環(huán)境，不斷對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)能力進行評估與再評估。

1.2.3 喂養(yǎng)時間、喂養(yǎng)方式及喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為 早產(chǎn)兒生后由于胎齡、體重、疾病等各方面的原因，臨床通常給予腸外營養(yǎng)及管飼喂養(yǎng)。但是管飼喂養(yǎng)超過3周則易發(fā)生口腔感覺運動功能發(fā)育不良、口腔厭惡、口腔刺激超敏反應(yīng)以及喂養(yǎng)延遲等，造成經(jīng)口喂養(yǎng)困難。因此早產(chǎn)兒必須盡早通過學(xué)習(xí)和鍛煉來促進吸吮、吞咽能力的發(fā)育，盡早完成向經(jīng)口喂養(yǎng)的轉(zhuǎn)換［16］。另外，早產(chǎn)兒胎齡越小，其睡眠時間就越長，覺醒狀態(tài)越低，從而導(dǎo)致吸吮、覓食反射減少。新生兒通過其行為與外界環(huán)境溝通，所透露的信息是呈現(xiàn)能力發(fā)展階段和成熟度的重要線索。其中，強有力的吸吮、覓食和哭鬧是最重要的3種喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為，而早產(chǎn)兒這3種最主要的喂養(yǎng)準(zhǔn)備都有所欠缺，故導(dǎo)致喂養(yǎng)困難［17］。在饑餓時，足月兒多數(shù)能展現(xiàn)明顯行為來提示進食，自主把握進食時機。而小于33周的早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)前通常不會有太大的行為或狀態(tài)改變，使照護者難以判斷喂養(yǎng)準(zhǔn)備。盡管早產(chǎn)兒的饑餓行為不明顯，但還是有些可作為準(zhǔn)備進食的信號，如打嗝、輕微哭鬧、覺醒、吸吮、積極活動以及更換尿布或變換體位后活動增加等。

2 經(jīng)口喂養(yǎng)綜合護理干預(yù)措施

經(jīng)口喂養(yǎng)護理干預(yù)能促進早產(chǎn)兒吸吮模式的成熟，有助于改善喂養(yǎng)時的表現(xiàn)。而成熟的吸吮模式和有效的喂養(yǎng)能加快喂養(yǎng)進程。經(jīng)口喂養(yǎng)綜合護理干預(yù)措施主要包括：口腔綜合運動干預(yù)，個性化喂養(yǎng)及音樂療法。

2.1 口腔綜合運動干預(yù) 根據(jù)彭文濤等［18］構(gòu)建的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備研究的概念框架，口腔運動功能是實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對喂養(yǎng)結(jié)局具有重要影響。口腔綜合運動干預(yù)能夠縮短早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)所需要的時間，亦能夠改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時的表現(xiàn)；還能夠促進早產(chǎn)兒吸吮模式的成熟，從而加快喂養(yǎng)進程。

2.1.1 非營養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）是指對無法經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在管飼喂養(yǎng)的同時給予吸吮無孔奶嘴。這有助于促進早產(chǎn)兒的胃腸動力和胃腸功能成熟，縮短從管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的轉(zhuǎn)換時間，促進新生兒胃腸激素和胃酸的分泌，幫助消化；進而改善早產(chǎn)兒生理行為，增加安靜睡眠時間，減少激惹和能量消耗，促進臨床狀態(tài)改善［19-20］。陳琳等［21］研究發(fā)現(xiàn)，NNS能有效促進早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)性。Hill［22］指出，NNS能夠增加喂養(yǎng)初始5 min的攝入奶量，縮短喂養(yǎng)時間，從而促進喂養(yǎng)進程。丁曉華等［23］報道表明，NNS可以刺激胃腸道生長發(fā)育，加速胃腸功能成熟，改善喂養(yǎng)不耐受，亦有利于盡早建立胃腸營養(yǎng)并向母乳喂養(yǎng)過渡，同時可促進早產(chǎn)兒體重增加、緩解足跟采血所致的疼痛、縮短住院時間。Poore［24］進行了一項研究，在管飼喂養(yǎng)期間，對早產(chǎn)兒采用氣動硅膠奶嘴模仿NNS動作，每次3 min，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒能更快地從管飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。另外，Lau［25］也指出，在管飼期間，應(yīng)用 NNS能夠刺激吸吮反應(yīng)，滿足早產(chǎn)兒基本吸吮沖動，從而有利于口腔肌肉發(fā)育和推動口腔運動發(fā)展。

2.1.2 口腔按摩 口腔按摩是指對口周及口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進行叩擊或按摩，有利于增強口腔感、知覺及反饋，提高口咽部肌力和肌張力，促進原始反射的建立和進食能力的發(fā)育，使經(jīng)口喂養(yǎng)時間提前，從而加快喂養(yǎng)進程。蘭雅平等［26］研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在經(jīng)口喂養(yǎng)困難過渡期采取口腔按摩措施能使其日均攝入奶量增加9.3%，過渡時間縮短2.9 d，能更早地達到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，并能促進體重增長，對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)產(chǎn)生了積極作用。闕秋萍等［27］研究結(jié)果顯示，對經(jīng)口喂養(yǎng)困難的早產(chǎn)兒采取口腔按摩治療能明顯改善其吸吮吞咽功能，使完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間縮短了3.3 d，對改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難起到積極作用。國外研究［28-29］表明，口腔按摩能改善早產(chǎn)兒吸吮能力、促進喂養(yǎng)進程。關(guān)于口腔按摩的方法較多，但大多數(shù)研究尚缺少干預(yù)方式類型及刺激強度的理論依據(jù)，其效應(yīng)機制尚未闡明。

2.1.3 口腔支持 口腔支持是指早產(chǎn)兒在經(jīng)口喂養(yǎng)過程中通過拇指、示指和中指對其面頰和下頜采取的支撐性動作?？谇恢С钟兄谠绠a(chǎn)兒口唇封閉奶嘴，減少漏出，通過增加面頰和下頜的穩(wěn)定性加強吸吮力，幫助下頜向上運動，以減輕早產(chǎn)兒因吸吮奶瓶出現(xiàn)的下頜疲勞。肌肉張力低下的嬰兒在進食時容易出現(xiàn)下頜移位（左右移動或前移），喂養(yǎng)時將中指放在頦部，示指放于下頦與下唇之間以穩(wěn)定其下頜位置［30］。肖文等［31］研究表明，口腔支持干預(yù)可穩(wěn)定下頜，使舌運動更加協(xié)調(diào)，減輕了喂養(yǎng)期間早產(chǎn)兒的疲勞，有利于吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)。Hwang等［32］認為，口腔支持可以在早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)過程中增加攝入奶量，減少漏出奶量，進而改善其喂養(yǎng)表現(xiàn)。Boiron等［33］證實早產(chǎn)兒在向完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡的過程中，口腔支持組有更強的吸吮力和吸吮活動，同時漏出量更、攝入量更多。

2.2 個性化喂養(yǎng) 由于早產(chǎn)兒在受到外界刺激后，會啟動體內(nèi)5個子系統(tǒng)（即自主系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、行為狀態(tài)系統(tǒng)、注意-互動系統(tǒng)及自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)）［15］來維持平衡，因此可以通過對早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)等方面的表現(xiàn)對經(jīng)口喂養(yǎng)進行評估，以提供針對性的支持護理，實施個性化的喂養(yǎng)策略。臨床常用的喂養(yǎng)策略主要包括：①按需喂養(yǎng)，即不限制喂養(yǎng)時間或奶量，根據(jù)嬰兒的饑餓征兆及飽足表現(xiàn)予以喂養(yǎng)；②按需定量喂養(yǎng)，即根據(jù)嬰兒的饑餓征兆進行喂養(yǎng)，完成規(guī)定奶量即結(jié)束喂養(yǎng)；③定時喂養(yǎng)，即根據(jù)規(guī)定時間而非嬰兒狀況進行喂養(yǎng)，若嬰兒入睡則喚醒嬰兒進行喂養(yǎng)；④改良按需喂養(yǎng)，即由照護者而非嬰兒決定喂養(yǎng)時機，定時評估嬰兒饑餓情況，如果嬰兒入睡，則于30 min后再次評估，若嬰兒仍然入睡則進行管飼喂養(yǎng)；如果評估時嬰兒有饑餓表現(xiàn)，則予以喂養(yǎng)，完成規(guī)定奶量即結(jié)束喂養(yǎng)［34］。陶亞琴等［35］研究顯示，采取個性化半需求喂養(yǎng)法，即每間隔3小時，給予早產(chǎn)兒5～10 min的NNS，之后對早產(chǎn)兒行為狀態(tài)進行評估：①評估時早產(chǎn)兒清醒并活躍，則給予奶瓶喂養(yǎng)；②評估時早產(chǎn)兒處于睡眠狀態(tài)，則間隔30 min再給予5～10 min的NNS，30 min后如仍處于睡眠狀態(tài)，則以胃管進行喂養(yǎng)；③評估時早產(chǎn)兒清醒，則予奶瓶喂養(yǎng)。個性化半需求喂養(yǎng)法有助于縮短早產(chǎn)兒住院時間；能縮短早產(chǎn)兒恢復(fù)出生體質(zhì)量的時間；亦能推進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程和改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)；還能有助于減少早產(chǎn)兒呼吸暫停和喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生。雖然有研究顯示，對于健康早產(chǎn)兒而言，按需定量喂養(yǎng)更有利于其體質(zhì)量增長、改善行為狀態(tài)，縮短住院時間，但目前尚缺乏對上述幾種喂養(yǎng)策略優(yōu)缺點的足夠證據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐［18］。

2.3 音樂療法 音樂療法是一門集音樂、醫(yī)學(xué)和心理學(xué)為一體的新興邊緣交叉學(xué)科，是指通過特定類型的音樂及其功能，改變行為、情感和生理機能的行為學(xué)科［36］。楊園園等［37］研究證實，音樂能縮短早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時間，減少喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。另外，張靜等［38］對100例早產(chǎn)兒的研究發(fā)現(xiàn)，早期音樂干預(yù)能增加早產(chǎn)兒進奶量，從而促進其體重的增長，縮短住院時間，有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。國外學(xué)者Yildiz等［20］研究表明，音樂療法能提高早產(chǎn)兒吸吮次數(shù)，減少管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時間，同時喂養(yǎng)過程中早產(chǎn)兒血氧飽和度及心率等生命指標(biāo)更穩(wěn)定?？傊魳矾煼ㄊ且环N學(xué)習(xí)經(jīng)歷，它能提高早產(chǎn)兒吸吮能力，促進其吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)功能，增強其口腔的滿足感，促使攝入奶量增加，從而提高喂養(yǎng)能力［39］。

3 小結(jié)

早產(chǎn)兒實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)是一個綜合的、復(fù)雜的、涉及多方面因素的、具有很大個體差異的過程。盡管國內(nèi)外對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)支持技術(shù)開展了廣泛研究，但迄今為止國際上尚無公認的經(jīng)口喂養(yǎng)的準(zhǔn)備評估指標(biāo)，亦缺乏簡便、有效的測評工具及綜合、客觀的評估方法，對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)干預(yù)措施的系統(tǒng)性研究較少，亟待建立基于循證醫(yī)學(xué)的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)指南?？傊?，未來仍需進行多中心、大樣本量的臨床試驗，遵循循證的原則，比較現(xiàn)有方法和新方法的作用效果，構(gòu)建適用于早產(chǎn)兒的早期、綜合、個體化的喂養(yǎng)模式，為建立早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床指南提供依據(jù)。