金宏亮白廣超李寬新*雷堃

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty，TKA）是治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎最可靠的方法，已被患者廣泛接受，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者滿意度[1]。隨著人口老年化不斷加重，有報道預(yù)測至2050年全世界老年人口將達(dá)到20.3億，中國將達(dá)到4.8億，占全球老年人口的1/4，成為全世界老年人口最多的國家[2]。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和醫(yī)療保險制度的不斷完善，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者越來越多，年平均量約為20萬，并呈現(xiàn)上升趨勢，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的原發(fā)疾病主要包括骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等[3]。目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的優(yōu)良率達(dá)90%，10年生存率達(dá)96%[4]。對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效評價，最初以臨床醫(yī)生所關(guān)注的膝關(guān)節(jié)活動度、力線的恢復(fù)為主，但近幾年，也逐漸重視患者報告結(jié)果（期望值、滿意度）[5]。因此，筆者通過閱讀大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，將臨床上評價膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效運用最多及最新的評分量表進(jìn)行總結(jié)。

目前世界各國骨科醫(yī)生公認(rèn)的評分量表有兩類：一類是以臨床體檢結(jié)果為主，如美國特種外科醫(yī)院評分（HSS）、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）、北京協(xié)和醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分、2011膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分。另一類則是以患者切身感受為主即患者報告結(jié)果（Patient-reported Outcome，Pro），如疼痛視覺模擬評分（VAS）、WOMAC量表、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分（KOOS）、牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分（Oxford Knee Score，OKS）、術(shù)前期望值與滿意度等。

1 以臨床體檢為主的評分量表

1.1 美國紐約特種外科醫(yī)院評分（HSS）

Insall等人于1976年提出美國紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分，總分為100分，包含疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性。規(guī)定：≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可；小于60分為差。HSS評分主要用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的近期療效評價，近年來也逐漸用于評價膝關(guān)節(jié)單髁置換、髕骨關(guān)節(jié)置換、股骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨平臺骨折、交叉韌帶損傷修復(fù)術(shù)后的療效。HSS評分隨時間的推移逐漸增加，通常在一年后趨于穩(wěn)定，達(dá)到最大值。該評分的準(zhǔn)確性在一定程度上受患者健康狀況和臨床醫(yī)生主觀傾向的影響。且僅局限于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的局部情況和功能狀況，不能正確反應(yīng)高齡或其他疾病對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能影響[6]。HSS評分是最省時、且有較好的可信度及有效度的量表，但缺少患者主觀的評價項，對臨床結(jié)果的預(yù)測不夠全面[7]。對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者圍手術(shù)期實用性不強(qiáng)，常常需要聯(lián)合其他量表共同評價膝關(guān)節(jié)的療效[8]。謝國慶等[9]215例（260膝）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨訪6個月～10年，HSS評分由術(shù)前（56.7±9.1）分到隨訪時（90.1±5.1）分，療效顯著（t=9.31，P＜0.05）。NormandX等[10]隨訪74例（84膝）植入無骨水泥型假體發(fā)現(xiàn)，HSS評分由術(shù)前56.8分改善至最后一次隨訪時的83.9分，得出無骨水泥型假體具有良好的中期存活率。

1.2 美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS)

為彌補(bǔ)HSS評分在臨床應(yīng)用中的缺陷，美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（theAmerican KneeSociety）于1989年提出KSS評分。該評分由膝關(guān)節(jié)臨床評分和功能評分兩部分構(gòu)成。膝關(guān)節(jié)臨床評分包括患者對疼痛的主觀感受、關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性和缺陷扣分項，總分100分，滿分為無痛、無內(nèi)外側(cè)及前后方不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)活動度大于125°；功能評分包括行走能力、上下樓能力和功能缺陷扣分項，總分100分，滿分為行走及上下樓梯功能不受限。規(guī)定：≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，低于60分為差。該評分量表包括75%的主觀評估和25%客觀評估。中文版KSS評分的Cronbach's alpha系數(shù)和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（IntraclassCorrelationCoefficient，ICC）分別為：（0.89～0.94，0.80～0.89）[11]。相對于HSS評分，KSS評分增加了膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，從內(nèi)外側(cè)和前后方評價膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對膝疼痛的評價在行走痛的基礎(chǔ)上增加了爬樓痛，對功能活動的評價在行走能力和上下樓能力的評分項目也更加細(xì)化，它在反應(yīng)患者機(jī)能狀況對手術(shù)療效影響方面較HSS評分有明顯的優(yōu)勢，對評價存在影響膝關(guān)節(jié)功能的系統(tǒng)性疾病患者的療效有很高價值，常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效評價[12]。該評分有效地解決了HSS評分中年齡相關(guān)疾病引起評分下降的問題，在患者長期隨訪的過程中避免了更大的偏移[13]，在功能評分中敏感性高，隨訪連續(xù)性較強(qiáng)。鐘群杰等[14]對北京地區(qū)160例（240膝）使用Scorpio后穩(wěn)定型假體人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨訪12～15年，隨訪時 KSS膝關(guān)節(jié)評分、功能評分較術(shù)前均明顯提高。

張國寧等[13]統(tǒng)計了10年間（1996年至2005年）702篇有關(guān)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，KSS評分使用頻率最高，占62.11%；隨后是HSS評分，占23.08%。對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，KSS評分占首位（29.15%)，WOMAC評分位于第二（19.56%），HSS評分位于第三。對于膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，KSS和HSS分別為61.31%和15.33%。對于膝關(guān)節(jié)康復(fù)，KSS和HSS評分分別為25.27%和7.22%。KSS評分全面評估了膝關(guān)節(jié)整體功能和形態(tài)，更精確地評價了關(guān)節(jié)自身條件。

1.3 北京協(xié)和醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分

北京協(xié)和醫(yī)院骨科專家于2006年推出北京協(xié)和醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分量表（KSS of PUMC），該量表含4個維度：主觀癥狀、患病時間、關(guān)節(jié)功能、患者自我健康狀況評價，其中關(guān)節(jié)功能包括肌力、關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度、伸膝遲滯，共22個評估項目，總分為100分。KSSof PUMC量表評分標(biāo)準(zhǔn)：差：25～40分，有臨床癥狀，但患者的整體情況不適合手術(shù)治療，建議保守治療或首先進(jìn)行其他基礎(chǔ)疾病的治療，待整體狀況好轉(zhuǎn)后再考慮全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療；良：40～65分，有明顯的臨床癥狀需行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療；優(yōu)：65分以上，膝關(guān)節(jié)功能較正常膝功能略差，但經(jīng)保守治療癥狀能明顯緩解。賈海英等[7]對KSSofPUMC量表在解放軍第306醫(yī)院推廣應(yīng)用2年后進(jìn)行擬和優(yōu)度分析證明：該量表的擬和優(yōu)度良好，科學(xué)性好[15]，可重復(fù)使用價值高。KSS of PUMC量表的價值體現(xiàn)在：評分結(jié)果越高預(yù)示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。該量表省時方便、內(nèi)容全面、信度較好、預(yù)測效度良好，符合中國人臨床使用。但所評定的適應(yīng)癥范圍較小，主要用于測評膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的病情變化[16]，不利于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎急性期使用，是一個適用于膝關(guān)節(jié)慢性疾病過程中和術(shù)后康復(fù)期的量表[17]。

2 患者報告為主的評分量表

2.1 疼痛視覺模擬評分（VAS）

疼痛是一種復(fù)雜的、主觀的感受，是膝關(guān)節(jié)疾病最常見的癥狀之一，疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）常被臨床醫(yī)生用于評價膝關(guān)節(jié)疼痛的程度，該評分總分為10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛，l～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。VAS具有簡單易懂、敏感直觀、重復(fù)性高的優(yōu)點，即使對于未經(jīng)訓(xùn)練的人也適用，是臨床實踐中測量疼痛強(qiáng)度簡單易行的方法[18]。但該評分對文化程度較低或認(rèn)知功能損害者敏感度較差，需聯(lián)合面部表情疼痛量表 (FPS)和詞語描述量表 (VDS)[19]使用。彭慧明等[20]發(fā)現(xiàn)術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛組在麻醉恢復(fù)時的VAS評分低于空白組。Alghadir A等[21]通過VAS比較了術(shù)后物理治療與術(shù)前術(shù)后物理治療對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)前的物理治療并不能促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的改善。

2.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）

Bellamy及其同事于1988年首次提出西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（TheWestern Ontarioand McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC），共24個項目，包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)功能，該評分主要針對髖、膝關(guān)節(jié)炎、慢性中老年骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，按照患者臨床表現(xiàn)及體征來評價其關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及療效，屬于對膝關(guān)節(jié)的主觀評價量表。WOMAC評分主要用于骨性關(guān)節(jié)炎（OA），也有用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），采用VAS評價每一個問卷問題，綜合24項的總積分，積分在0～240分不等，積分越高表示情況越嚴(yán)重。評估OA嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)：輕度＜80分，中度 80～ 120分，重度＞129分。中文版WOMAC量表3個維度的Cronbach's alpha系數(shù)和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分別為：疼痛（0.67，0.82）、關(guān)節(jié)僵硬（0.70，0.88）、關(guān)節(jié)功能（0.82，0.84），聚合效度和區(qū)分效度良好[22]。Bellamy對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)WOMAC評分在功能、疼痛和關(guān)節(jié)僵硬三方面的可靠性分別為：92%、74%、58%[23]。ManSK等[24]對177例（191膝）隨訪2～4年發(fā)現(xiàn)，新的高屈曲型假體未出現(xiàn)早期的無菌性松動，并且與其他高屈曲假體相比術(shù)后ROM明顯改善。

2.3 膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分（KOOS）

瑞典學(xué)者Roos等[25]于1998年發(fā)明了膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分（Knee injury and Osteoarthritis Outcome score,KOOS），該評分是通過WOMAC演變而來，包括癥狀、疼痛、日常生活活動、娛樂及運動功能、膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量5個項目，共42個小項。每一項0～4分，0分最差，4分最好，總分0～100分，得分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。中文版KOOS量表的Cronbach's alpha系數(shù)和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分別為：（0.64～0.88，0.60～0.87），聚合效度和區(qū)分效度較好[26]。鑒于KOOS的有效性、可靠性及高應(yīng)答性，該評分用于膝關(guān)節(jié)損傷、軟骨損傷或年輕患者的骨關(guān)節(jié)炎、矯形手術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)后評估,在原發(fā)或繼發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎評價中具有顯著的優(yōu)勢[27]。GohGS等[28]用KOOS量表發(fā)現(xiàn)≤50歲患者 TKA的成功率與老年人群（＞60歲）相當(dāng)。

2.4 牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分（OKS）

牛津大學(xué)于1998年創(chuàng)辦了牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分（Oxford Knee Score，OKS），該評分是由SF-36和HAQ發(fā)展而來，是一份由患者獨立完成的問卷調(diào)查表。問卷包括12個問題[29]，有疼痛（5項）和日常功能活動（7項），每個項目1-5分，1分代表沒有疼痛，5分代表劇烈疼痛，最后總得分為12項得分之和，從12到60分不等，分?jǐn)?shù)越高表示患者報告的結(jié)果越好。該評分對全膝關(guān)節(jié)置換及全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)有較好的評價效果[30]。已有證實該評分簡短易行、可靠性強(qiáng)、敏感度高、精確度高[31]，并且有隨時間的推移呈現(xiàn)得分逐漸升高的趨勢[1]。但該評分也有缺陷：缺少像HSS評分及KSS評分一樣有一個具體的評分標(biāo)準(zhǔn)，不同的臨床醫(yī)生在評價膝關(guān)節(jié)功能狀況時，可能會產(chǎn)生較大的誤差，故可重復(fù)性差；對膝關(guān)節(jié)功能的涵蓋范圍過窄，該評分僅了解膝關(guān)節(jié)跪的情況，而忽視了對膝關(guān)節(jié)蹲、跑及具體的行走距離（如500米、1000米）的調(diào)查；對于患者的調(diào)查情況太過于簡單，目前接受膝關(guān)節(jié)置換的患者越來越年輕，評分中缺少涉及娛樂活動、體育活動甚至戶外活動等患者膝關(guān)節(jié)主觀感受的調(diào)查。

3 評價體系的演變

20世紀(jì)80年代，世界各國骨科醫(yī)生逐步形成了以臨床體檢結(jié)果為主的評價體系和以患者切身感受為主的評價體系[6]。臨床醫(yī)生更傾向減輕患者疼痛，恢復(fù)下肢正常力線及膝關(guān)節(jié)活動度，但醫(yī)生有過度評估臨床結(jié)果的趨勢；患者報告結(jié)果需要病人通過回憶，對比手術(shù)前后身體狀況做出療效評判，易受回憶偏倚和近期情緒的影響。因此，醫(yī)生們逐漸將以臨床醫(yī)生為主的客觀評價體系及以患者報告為主的主觀評價體系相結(jié)合，從主客觀兩方面共同評價TKA術(shù)后療效。

隨著外科技術(shù)的提高和器械的革新，患者的預(yù)后及假體壽命得到明顯改善，但患者術(shù)后滿意度僅為90%左右[32]，仍有10%～34%的患者存在長期術(shù)后疼痛[33]?；颊咭膊辉贊M足于良好的臨床和功能結(jié)果，作為手術(shù)的切身利益者，患者對手術(shù)的滿意度在一定程度上決定了手術(shù)的效果（手術(shù)的成?。?。因此，了解患者對TKA術(shù)后的滿意度變得至關(guān)重要。近年來，臨床醫(yī)生已把患者的滿意度看作是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一項重要的參考指標(biāo)[34]。Lo ák J等[35]對826例接受初次TKA的患者的滿意度進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后不久，滿意度高，隨后逐漸下降，至術(shù)后12個月，滿意度趨于穩(wěn)定。為提高患者的滿意度，臨床醫(yī)生不斷改進(jìn)手術(shù)入路、采用多模式鎮(zhèn)痛方案、并對患者術(shù)前所關(guān)注的問題做了問卷調(diào)查以了解患者對手術(shù)的期望值。目前接受TKA的患者表現(xiàn)出更積極、更年輕，對術(shù)后功能恢復(fù)的要求更高的趨勢[36]，以往的療效評估量表也不再符合他們的要求。

3.1 期望值與滿意度

有學(xué)者認(rèn)為更高的期望值（特別是疼痛緩解和行走能力）可能與術(shù)后更好的結(jié)果相關(guān)聯(lián)[37]，但期望值不切實際或未能實現(xiàn)可能會導(dǎo)致更差的結(jié)果[38]。Baker等[39]發(fā)現(xiàn)，TKA患者術(shù)后滿意度并不受術(shù)前期望值的影響，一些療效好、膝關(guān)節(jié)功能改善佳的患者對TKA并不滿意，最終發(fā)現(xiàn)這部分患者是因為手術(shù)療效未達(dá)到期望值而對手術(shù)不滿意。李楊等[40]對128例即將行 TKA的患者及其家屬做了術(shù)前所關(guān)注問題的問卷調(diào)查，該問卷調(diào)查包括61個問題，按關(guān)注程度分為1～4級（1-不關(guān)心，2-有些關(guān)心，3-較關(guān)心，4-非常關(guān)心），結(jié)果顯示患者對64項中有40項超過3.0（較關(guān)心），平均關(guān)注度為3.11，明顯高于英國1.90，韓國1.98，而美國患者僅對54項中的11項平均關(guān)注度超過1.90，我國患者術(shù)前對手術(shù)療效抱有極高的期望值。由此可知術(shù)前期望值可能對滿意度無影響，而期望值的實現(xiàn)可能對滿意度有重要影響。因此，筆者認(rèn)為，術(shù)前了解患者的需求，并在術(shù)前與患者積極溝通和解釋，降低患者不合理的期望值，對提高患者滿意度有很大幫助。

3.2 2011膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分

由于1989年膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）只能測量簡單和低要求的膝關(guān)節(jié)功能（如爬樓梯，步行等）[41]，在2011年11月膝關(guān)節(jié)協(xié)會公布了2011膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分，該評分綜合評價患者主、客觀的臨床療效[42]。每份評分表分為四個子量表，共34個問題[43]，包括臨床醫(yī)生完成的膝關(guān)節(jié)客觀指標(biāo)：力線（25分）、不穩(wěn)定（25分）、膝關(guān)節(jié)活動度（25分）；由病人完成的膝關(guān)節(jié)主觀指標(biāo)：癥狀（25分）、滿意度（40分）、期望值（15分）及功能活動（100分），功能活動進(jìn)一步分為：行走與站立（30分）、標(biāo)準(zhǔn)活動（30分）、高級活動（25分）和自由活動（15分），該評分包括術(shù)前膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分和術(shù)后膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分兩個量表，分別對術(shù)前、術(shù)后的膝關(guān)節(jié)情況給予評估，其中期望值（術(shù)前量表主要是調(diào)查患者期望TKA術(shù)后能達(dá)到的目的，術(shù)后量表主要是調(diào)查期望值的實現(xiàn)情況），患者必須從自由活動中評選自認(rèn)為最重要的3個活動（例如跑步，伸展運動，園藝等），完成問卷需10 min～30 min。分?jǐn)?shù)越高，臨床結(jié)果越好。已經(jīng)證明2011 KSS評分對于年輕患者的期望值、滿意度和功能活動方面更加特色，該評分靈活性好，可以深度捕獲當(dāng)前患者各種生活方式和活動。該評分內(nèi)部可靠性高，組間差異小，廣泛應(yīng)用于性別，年齡，活動水平和假體類型對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的評價。Remco N等[44]首個證實了2011KSS評分有效性、可靠，但患者的完成率較低，因該量表較新，目前很少有報道使用2011 KSS評分對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前的主觀評價，并且膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪時關(guān)節(jié)活動的改善尚未評估。Debette C等[42]也證實該評分具有可靠、可行、穩(wěn)定、靈敏、識別力高的特點，它的新穎之處在于增加了“期望”和“滿意度”兩項。KurodaY等[45]發(fā)現(xiàn)除期望值以外，其余得分在術(shù)后都顯著改善。

4 結(jié)論

隨著TKA病人的愈發(fā)年輕化，他們對手術(shù)的期望值及術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能要求也越高，如果僅依靠單一的評分系統(tǒng)評價膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，勢必會增大結(jié)果誤差。雖然患者呈現(xiàn)出年輕化趨勢，患者的主觀感受也受到很高重視，但我們卻不能完全依靠患者的主觀感受評價TKA的療效，我們?nèi)孕枰獏⒖伎陀^的指標(biāo)，如關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、功能的恢復(fù)等，在與國內(nèi)同道交流時提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，為真實反映患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，應(yīng)綜合以臨床醫(yī)生為主的客觀評價體系及以患者報告為主的主觀評價體系，并且對患者進(jìn)行更長時間的跟蹤隨訪。

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