高和榮

【關(guān)鍵詞】藥品采購制度 ?藥品集中采購 ?兩票制

【中圖分類號】R197.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻標(biāo)識碼】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2018.21.009

藥品是用來預(yù)防、診斷及治療患者疾病的重要物質(zhì)手段與載體。作為一種關(guān)系民眾健康的特殊商品，藥品的生產(chǎn)、流通與使用具有很強的專有性，藥品的選用與銷售充滿著高度的信息不對稱性，患者除了被動地接納或放棄外并沒有其他的博弈措施。這就需要政府在把好藥品生產(chǎn)關(guān)、保證藥品質(zhì)量和用藥安全的同時完善藥品采購制度，有效管制藥品的流通，規(guī)范藥品采購各個環(huán)節(jié)，剝離附著在其中的價格虛高部分，切實解決民眾看病難、看病貴問題。

中國藥品采購制度的變遷

一個國家實行何種藥品采購制度總是與該國的政治經(jīng)濟體制有關(guān)。新中國成立后，政府建立起與計劃經(jīng)濟體制相適應(yīng)的藥品采購制度，國家對藥品的生產(chǎn)、流通、銷售與使用等環(huán)節(jié)實行全面管制，制藥廠按照指令性計劃生產(chǎn)藥品，全國設(shè)沈陽、北京、天津、上海、廣州5家一級藥品批發(fā)站，每個一級藥品批發(fā)站下設(shè)若干個二級及三級批發(fā)站，所有藥品均按照政府審定的價格進行流通，從而形成縱向藥品采購制度。改革開放以來，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，原有的統(tǒng)購統(tǒng)銷藥品流通模式逐漸被打破，政府逐步建立起與市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的藥品采購制度。

20世紀(jì)80～90年代，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，政府開始探索“多渠道、少環(huán)節(jié)”的藥品流通體制，制藥廠可以自主選擇將藥品銷售給各級藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)院或藥店，不必按原有計劃調(diào)撥流程銷售藥品，這在一定程度上調(diào)動了制藥企業(yè)的積極性。與此同時，各地成立了大量藥品生產(chǎn)和批發(fā)企業(yè)，但由于管控放松導(dǎo)致藥品價格不斷上漲。為此，原國家計委于1996年頒布了《藥品價格管理暫行辦法》，強調(diào)政府價格管理部門是藥品價格的主管機關(guān)，“國家對藥品實行政府定價和政府指導(dǎo)價相結(jié)合”，恢復(fù)對藥品價格的管理。1998年底，國家發(fā)改委和原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于完善藥品價格政策改進藥品價格管理的通知》，明確要“重點整頓藥品虛高定價，把政府定價的藥品價格降到實際出廠價格的水平”。1999年底，原國家經(jīng)貿(mào)委出臺了《深化醫(yī)藥流通體制改革的指導(dǎo)意見》，要求改革國有大中型醫(yī)藥企業(yè)，建立起“產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政企分開、管理科學(xué)”的現(xiàn)代化企業(yè)制度，使企業(yè)“真正成為自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展、自我約束的法人實體和市場主體”。在那個年代，河南省率先采取公開招標(biāo)的方式選出7家規(guī)模較大的藥品企業(yè)作為省直醫(yī)院定點采購藥品企業(yè)，定點藥品企業(yè)承諾讓利銷售，以此降低醫(yī)院藥品采購價格。隨后，上海、廣東、寧夏等地也嘗試藥品全省統(tǒng)一招標(biāo)集中采購。這些地方的實踐探索為后來的集中統(tǒng)一采購藥品打下了基礎(chǔ)。

21世紀(jì)初，隨著藥品分散采購所暴露出來的問題日益突出，政府在總結(jié)各地做法的基礎(chǔ)上推行藥品集中招標(biāo)采購制度。2000年初，國務(wù)院頒布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，試點藥品集中招標(biāo)采購，提出規(guī)范藥品集中招投標(biāo)采購的具體辦法。這年7月，原衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點工作若干規(guī)定》，選擇河南、海南、遼寧等省以及廈門市作為藥品招標(biāo)試點地區(qū)，對縣以上醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點工作進行規(guī)范。

2001年11月，國務(wù)院6部委在總結(jié)這些試點省市經(jīng)驗的基礎(chǔ)上出臺了《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范》，首次對藥品集中采購進行了規(guī)范，規(guī)定政府行政部門不得包辦代替或直接從事藥品集中招標(biāo)采購業(yè)務(wù)活動，藥品集中招標(biāo)采購以市（地）為最小組織單位，全國各地由此掀起一場藥品集中招標(biāo)采購改革浪潮。2005年底，國家開始推廣四川省以省為單位的藥品集中采購模式，并于2009年下發(fā)《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作的意見》，要求全面實行以政府為主導(dǎo)、以省（自治區(qū)、直轄市）為單位的“網(wǎng)上藥品集中采購”制度，規(guī)定集中采購周期原則上一年一次，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)必須按照藥品購銷合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。同年8月，衛(wèi)生部正式出臺《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，重申“實行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購”政策，以省為單位的藥品集中采購制度得到了認(rèn)可與強化。

黨的十八大以來，中央更加重視提高保障和改善民生水平，著力解決部分臨床藥品供應(yīng)不足問題，國家衛(wèi)計委等部門于2014年聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于做好常用低價藥品供應(yīng)保障工作的意見》，取消低價藥品最高零售限價的做法，改由生產(chǎn)經(jīng)營者在日常費用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)自主制定購銷價格、醫(yī)院直接掛網(wǎng)采購，而不再集中招標(biāo)。2015年初，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，對藥品分類采購、藥款結(jié)算、藥品配送、采購平臺建設(shè)等進行詳細(xì)規(guī)范。同年10月，“國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺網(wǎng)站”正式上線開通，公布國家藥品價格談判、國家招標(biāo)定點生產(chǎn)等重要信息，公布藥品集中采購政策，展示藥品集中采購經(jīng)驗及誠信記錄，努力遏制藥品價格虛高等問題。2016年底，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購逐步推行福建的“兩票制”經(jīng)驗，試圖切實降低藥品采購與零售價格。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，明確要“落實藥品分類采購政策，提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的參與度”，嚴(yán)厲打擊“價格欺詐、價格壟斷以及偽造、虛開發(fā)票等違法違規(guī)行為”。該《意見》要求“加強國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺和省級藥品集中采購平臺規(guī)范化建設(shè)，完善藥品采購數(shù)據(jù)共享機制”，標(biāo)志著以省級為單位的藥品集中采購制度正式建立起來。

中國藥品采購制度取得的成就

經(jīng)過40年的改革，我國藥品采購制度經(jīng)歷了從最初的“全面管制”到后來的“管控放開”以及現(xiàn)在的“集中采購”過程，探索出一條以省級藥品集中采購為統(tǒng)領(lǐng)、以“兩票制”為載體、壓縮藥品流通環(huán)節(jié)并逐步取消藥品加成的藥品采購之路，體現(xiàn)了黨和政府及社會各界對藥品流通管理規(guī)律認(rèn)識的深化，取得了以下三個方面的成就。

以地方政府為主導(dǎo)解決民眾的用藥需求。這是由于我國各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平差異較大，預(yù)期壽命不一，常見病和多發(fā)病種不盡相同，人們的健康需求、健康期待以及由此形成的用藥偏好有所差別，采取全國統(tǒng)一的藥品集中采購制度、實行全國統(tǒng)一的藥品供應(yīng)方式、供應(yīng)品種及供應(yīng)量不僅重回計劃經(jīng)濟體制下藥品供給的老路，無法調(diào)動藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)的積極性，而且不能滿足各地患者多樣化的用藥需求。不僅如此，由于醫(yī)療保障支出及藥品負(fù)擔(dān)能力與地方財政支出能力有關(guān)，各地財政收入及醫(yī)保收入水平不同，如果全國統(tǒng)一集中采購必然會出現(xiàn)有的省份負(fù)擔(dān)不起醫(yī)保藥物特別費用支出，而有的省份特別是保障水平較高的省份則無法滿足用藥需求，尤其那些價格高、見效快的醫(yī)保藥物以及純市場化藥物不可能到達(dá)患者手中，滿足不了經(jīng)濟發(fā)達(dá)省份的患者對健康生活的美好期待。當(dāng)然，如果各個省份內(nèi)部特別是各地級市內(nèi)部再劃分為若干個藥品集中采購單位不僅不能形成規(guī)模效應(yīng)，有些藥品則可能因為用量小而容易流標(biāo)，而且也不能降低藥品采購價格，徒增許多用藥成本。因此，我們堅持以地方政府為主導(dǎo)實行集中采購，將各類藥物劃分為基本藥物、醫(yī)保藥物以及純市場化藥物，由各地根據(jù)地方財力實際集中采購不同類型的藥物，在充分調(diào)動地方在醫(yī)保用藥主動性與積極性的同時，兼顧到各地群眾多樣化的用藥需求，在較短的時間內(nèi)建成了滿足各地群眾基本需要的藥品采購體系。

以藥品行業(yè)有序競爭為手段促進地方藥品企業(yè)發(fā)展。由于同一種藥品的配方與生產(chǎn)工藝相對較為成熟固定，各地中小企業(yè)完全有能力生產(chǎn)、銷售這類藥物，從而帶動地方的就業(yè)、增加地方政府的財稅收入。不僅如此，同一種藥品也可以結(jié)合各地患者的用藥習(xí)慣與用藥偏好生產(chǎn)出不同品質(zhì)、不同批號及不同價格的類型，實際上也需要以省為單位組織生產(chǎn)與銷售，這不僅為以省為單位組織生產(chǎn)與集中采購藥品制度的執(zhí)行提供了可能，而且也給地方藥品生產(chǎn)及銷售企業(yè)的生存留有了足夠的空間，促進了地方藥業(yè)的發(fā)展和壯大。反過來，如果完全開放藥品制造和采購市場而不加以適當(dāng)?shù)囊?guī)制，極少數(shù)大型藥品生產(chǎn)與銷售企業(yè)完全可以憑借自身的優(yōu)勢形成對地方中小企業(yè)生存空間的碾壓，使得地方中小企業(yè)無立足之地，自然就會誘導(dǎo)整個市場專注于生產(chǎn)和銷售那些利潤空間或市場份額最大的藥品，放棄生產(chǎn)那些利潤空間小或市場份額小的藥品，進而無法滿足患者差異化的用藥需求。所以，藥品省級集中招標(biāo)采購制度的實施保護了本地中小企業(yè)的生存，帶動了本地制藥企業(yè)的適度競爭，進而促進企業(yè)能夠生產(chǎn)滿足本地民眾需要、又保證利潤增長的藥品。有數(shù)據(jù)顯示，本世紀(jì)初以來，得益于保護地方制藥企業(yè)發(fā)展的藥品生產(chǎn)銷售政策的實施，我國制藥企業(yè)特別是高新技術(shù)企業(yè)有了很大發(fā)展，醫(yī)藥行業(yè)中高新技術(shù)企業(yè)數(shù)從2009年的18752家增長到2016年的19279家[1]，醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值從1978年的79億元到2008年的1萬億以及2015年的2.87萬億元[2]，2015年底全國持有《藥品經(jīng)營許可證》的企業(yè)466546家。有力地帶動了地方藥品制造與流通企業(yè)，進而促進地方經(jīng)濟的發(fā)展。

以藥品流通環(huán)節(jié)改革為突破口規(guī)制藥品購銷秩序。為了改革藥品分散采購所帶來的藥品流通環(huán)節(jié)過多、藥品價格虛高、廉價藥被停售以及用藥安全得不到有效保證這些難題，2006年廣東省探索實行藥品生產(chǎn)企業(yè)發(fā)貨給藥品流通企業(yè)開一次發(fā)票、藥品流通企業(yè)將藥品配送到醫(yī)療機構(gòu)后再開一次發(fā)票的“兩票制”改革。2010年，福建省率先全面試點“兩票制”。廣東、福建兩省的試點改革得到了國家的肯定，國務(wù)院于2013年出臺了《關(guān)于推進藥品流通領(lǐng)域改革的若干意見》，要求擴大試點省份，2016年全國24個試點省份全部實行了“兩票制”改革?！皟善敝啤背蔀樗幤芳胁少從酥琳麄€藥品流通改革的重要抓手，進而成為藥品集中采購改革的方向?！皟善敝啤钡膶嵭校梢詫⒃瓉淼摹皬S家→總代理→區(qū)域分銷→連鎖藥店→消費者”五個環(huán)節(jié)流通模式壓縮為“廠家→連鎖藥店→消費者”三個流通環(huán)節(jié)，在其他因素不變的前提下流通環(huán)節(jié)的減少意味著流通成本的降低進而可以抑制藥品價格虛高問題。有關(guān)研究報告顯示，以兩票制為抓手的藥品集中采購改革使得藥品零售終端價格普遍下降了3%～6%，平均降幅4.39%[3]。

另外，以“兩票制”為核心的藥品流通環(huán)節(jié)改革由于減少了中間環(huán)節(jié)，理論上可以防止過票洗錢，在兼顧患者權(quán)益的同時保證制藥企業(yè)的利益，確保企業(yè)愿意生產(chǎn)和銷售一些廉價的藥品，也不會將這類藥品改為針劑進行生產(chǎn)和銷售，從而緩解患者吃藥貴問題。不僅如此，以“兩票制”為核心的藥品流通環(huán)節(jié)改革規(guī)范了藥品銷售秩序，減少了不法經(jīng)銷企業(yè)利用假藥、次藥低價競爭進而擠壓正規(guī)制藥企業(yè)生產(chǎn)合格藥品的行為。

中國藥品采購制度存在的不足

應(yīng)該看到，以“兩票制”為方向的藥品集中采購制度盡管取得了一些成就，但是，現(xiàn)行的藥品集中采購制度仍然存在以下尚未解決的難題。

以“兩票制”為主的藥品集中采購制度并未降低藥品價格。藥品價格虛高是困擾整個醫(yī)療衛(wèi)生改革的難題，它是患者看病貴、吃藥貴的重要誘因，為此，政府進行了數(shù)次改革并推廣以“兩票制”為主的藥品集中采購制度。但是，由于相關(guān)配套改革跟不上，改革成效不明顯，集中采購后藥品價格并未真正降下來。一方面，兩票制只是一種避免中間流通環(huán)節(jié)過多引發(fā)價格上漲的手段，它并不能控制住藥品起始階段的價格，即使實行了“兩票制”，原來散布在各個流通環(huán)節(jié)中的成本完全可以轉(zhuǎn)嫁到藥品初始銷售階段，從而導(dǎo)致藥品的銷售價格居高不下。例如，有數(shù)據(jù)顯示，某制藥公司生產(chǎn)的成本為2.4元/盒的維生素D滴劑（膠囊型，24粒）銷往“兩票制”省份的最低出廠價為21.2元，而銷往非“兩票制”地區(qū)的最低出廠價僅為4.7元，同一品種、同一規(guī)格及同一批號的藥品在“第一票”階段就相差16.5元;再如海南某企業(yè)生產(chǎn)的注射用胸腺法新（1.6mg，凍干），成本為4.7元，銷往非“兩票制”地區(qū)的出廠價為30～34元，而銷往“兩票制”地區(qū)的高達(dá)97元[4]，銷往“兩票制”省份的藥品出廠價格普遍高于“非兩票制”省份。

另一方面，藥品集中采購制度的實施無法規(guī)定出廠價的多少。雖然患者是吃藥的主體與最終決定力量，但醫(yī)院及醫(yī)生則決定著患者要不要吃藥、吃哪種藥以及吃多少藥，因而醫(yī)院的醫(yī)生特別是大醫(yī)院的醫(yī)生決定著藥品的銷售，扼住制藥企業(yè)及藥品采購企業(yè)的咽喉，如果得不到醫(yī)院、醫(yī)生的支持，藥品制造及銷售將舉步維艱。在缺乏有效規(guī)制醫(yī)院及醫(yī)生行為的情況下，原來置身于銷售環(huán)節(jié)的藥品回扣、藥品推廣以及其他公關(guān)費用則前移到“第一票”的出廠價里面，因此，無論縮減到幾票，哪怕采取“一票制”也無法解決藥品價格虛高這個難題，藥廠完全可以通過虛高標(biāo)的、留足利潤空間以確保醫(yī)院和醫(yī)生使用本企業(yè)生產(chǎn)的藥品。因此，指望“兩票制”通過集中采購無論從理論上還是從現(xiàn)實上都不可能真正降低藥品價格，讓利于民難以真正實現(xiàn)。

藥品集中采購利用招標(biāo)程序的合規(guī)掩蓋了其他違規(guī)行為。藥品集中招標(biāo)采購是醫(yī)療機構(gòu)委托政府專門從事藥品集中招標(biāo)采購部門以招投標(biāo)形式購進所需藥品，藥品集中采購制度不僅能夠為制藥企業(yè)提供公平競爭、陽光透明的操作平臺，而且也可以為醫(yī)療機構(gòu)提供更多的用藥選擇權(quán)，努力避免藥品購銷過程中發(fā)生的逆向選擇與道德風(fēng)險，切實減輕患者的藥品費用支出負(fù)擔(dān)。但是，這一制度只是從程序上規(guī)范了采購行為，無法從根本上解決藥品采購中存在的圍標(biāo)、控標(biāo)、串標(biāo)、陪標(biāo)等違法行為。例如，就圍標(biāo)來說，藥品招標(biāo)采購時，一些投標(biāo)人之間私下相互協(xié)商，約定一個價格，然后邀請其他藥品流通企業(yè)以高于約定的價格投標(biāo)從而確保該企業(yè)中標(biāo)，還有的人同時掛靠若干家投標(biāo)單位投標(biāo)，形成對該藥品招標(biāo)的合圍，實際上只是這個人在背后操控藥品的中標(biāo)價格;就陪標(biāo)而言，政府藥品招標(biāo)部門與投標(biāo)人之間串通一致，將某種藥品的招標(biāo)信息特別是標(biāo)底違規(guī)傳遞給投標(biāo)單位，投標(biāo)單位找好其他參與投標(biāo)的企業(yè)串通哄抬標(biāo)價以便確保自己的價格成功競標(biāo);就控標(biāo)來看，參與招標(biāo)的一方可以通過控制資質(zhì)、控制藥品參數(shù)、控制評委以及控制評分規(guī)則等方式確保某藥品流通企業(yè)中標(biāo)。在這些情形下，不僅政府招標(biāo)部門決定不了藥品的招標(biāo)價格，制藥企業(yè)乃至醫(yī)院都決定不了藥品的價格，能夠左右藥品銷售價格的就是各投標(biāo)的藥品流通企業(yè)，招標(biāo)只是將圍標(biāo)、控標(biāo)、串標(biāo)、陪標(biāo)等非法行為合法化而已，簡單地依靠招標(biāo)將把藥品采購引向歧途。

無法調(diào)動制藥企業(yè)生產(chǎn)和研發(fā)的積極性。以兩票制為手段的藥品集中招標(biāo)采購制度的實施并沒有真正降低患者的用藥價格，也不能提升制藥企業(yè)的利潤空間，原來需要企業(yè)開支的公關(guān)費用、客戶維持費用以及醫(yī)藥代表費用等位移到招標(biāo)環(huán)節(jié)的中標(biāo)價里，原來由制藥企業(yè)派醫(yī)藥代表與醫(yī)院及醫(yī)生接觸位移到制藥企業(yè)和流通企業(yè)共同派遣，原來由制藥企業(yè)給醫(yī)院及醫(yī)生的回扣等現(xiàn)在也可以由流通企業(yè)承擔(dān)，原來由制藥企業(yè)直接列支的費用現(xiàn)在改為向地方稅務(wù)部門購買發(fā)票、以間接的方式重復(fù)著以往的尋租行為，藥品流通企業(yè)掌控藥品的銷售利潤及其利潤分配。在這種情形下，藥品制造企業(yè)不需要專注于新藥的研發(fā)以及新工藝的采用，只需要想方設(shè)法通過采購企業(yè)讓自己的藥品為醫(yī)院及醫(yī)生所接納;制藥企業(yè)不需要降低管理成本以應(yīng)對市場的挑戰(zhàn)，他們只需要將各種成本順移給藥品流通企業(yè);制藥企業(yè)不需要嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)，視藥品質(zhì)量為生命，只需要維持好流通企業(yè)、進而維持好醫(yī)院及醫(yī)生的利益關(guān)系即可將各類不合格藥品流通到患者身上;整個醫(yī)療領(lǐng)域不再關(guān)注醫(yī)院、醫(yī)生以及制藥企業(yè)的利益，一味地通過招標(biāo)壓縮制藥企業(yè)的利潤空間，通過各種績效考核壓縮醫(yī)務(wù)人員的基本待遇。由此使得整個藥品生產(chǎn)與流通市場上形成了劣幣驅(qū)逐良幣這一難以根治的怪象，制藥企業(yè)的積極性難以真正發(fā)揮。

中國藥品集中采購制度的改革

深化藥品集中采購制度的全面改革，不是簡單地否定以往藥品集中采購中的兩票制，更不是否定現(xiàn)行的藥品流通制度，而是要把藥品流通置于整個醫(yī)療衛(wèi)生體系中的一個環(huán)節(jié)，從著眼于保證人民群眾用藥安全、切實降低患者吃藥費用角度去改革現(xiàn)行的藥品集中采購制度所存在的種種問題，找準(zhǔn)問題的抓手與核心，明確解決這個問題的關(guān)鍵所在，提出深化藥品集中采購制度改革的政策建議，促進藥品集中采購制度進而整個藥品流通制度的持續(xù)發(fā)展。

深化制藥企業(yè)經(jīng)營改革。制藥企業(yè)是藥品采購制度順利實施的總開關(guān)，也是解決患者吃藥貴這一難題的源頭，只有在源頭上控制好生產(chǎn)成本及出廠價格才有可能降低藥品銷售價格。為此，一方面，將散布在全國各地生產(chǎn)醫(yī)保目錄藥物的企業(yè)整合為幾家特大型國有企業(yè)，每一種藥物由2～3家集中生產(chǎn)，避免同一類型、相同療效的藥品數(shù)十家重復(fù)生產(chǎn)引發(fā)種種惡性競爭行為。另一方面，將這類制藥企業(yè)非營利化，按照非營利性要求規(guī)范這類制藥企業(yè)的生產(chǎn)與銷售，核準(zhǔn)各種醫(yī)保目錄藥物的成本價，規(guī)定這類藥品銷售給流通企業(yè)、即藥品集中采購企業(yè)的出廠價（第一票）為成本價的130%，這里的30%部分用于員工薪酬、設(shè)備更新、企業(yè)維持、設(shè)備折舊等方面的支出，超出部分的收入上繳財政，從而減少制藥企業(yè)逐利的沖動，在一定程度上減少了藥品質(zhì)量不過關(guān)的風(fēng)險。另外，為了鼓勵企業(yè)研發(fā)新藥，再追加藥品生產(chǎn)總值的10%投入到企業(yè)研發(fā)中去，以5年為一個周期考核研發(fā)效果，連續(xù)兩個周期沒有新產(chǎn)品的則減少研發(fā)資金的提取。不僅如此，對于常用醫(yī)療器械企業(yè)也應(yīng)該采取類似的辦法加以整合和非營利化改革。

加強藥品采購領(lǐng)域改革。作為藥品流通領(lǐng)域的藥品采購是連結(jié)制藥企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)的中間環(huán)節(jié)，藥品價格的虛高很大程度上都是由于流通環(huán)節(jié)所致，只有在堅持“兩票制”基礎(chǔ)上深化藥品流通環(huán)節(jié)的改革，才有可能堵住藥價虛高問題。一方面，將藥品流通企業(yè)非營利化，按照非營利性企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)和要求規(guī)制藥品流通企業(yè)，規(guī)定藥品經(jīng)過流通企業(yè)采購后到醫(yī)療機構(gòu)的“第二票”價格不得超過出廠價（第一票）價格的30%，以便于藥品流通企業(yè)的經(jīng)營管理，年審后超出部分的利潤一律上交財政。另一方面，要嚴(yán)格規(guī)范藥品及醫(yī)療器械類的生產(chǎn)經(jīng)營及流通企業(yè)的各種票據(jù)，特別是到稅務(wù)部門臨時購買的發(fā)票項目與內(nèi)容要真實，一經(jīng)查實按照涉嫌偷稅或洗錢論處，并倒追地方稅務(wù)部門的責(zé)任，從而堵住涉案單位特別是醫(yī)藥代表用買來的發(fā)票洗白各種不當(dāng)開支這個漏洞。在此基礎(chǔ)上逐步規(guī)范其他行業(yè)的票據(jù)開具行為。同時繼續(xù)執(zhí)行取消藥品加成。通過深化以“兩票制”為主、轉(zhuǎn)變藥品生產(chǎn)經(jīng)營與流通企業(yè)性質(zhì)的改革，努力避免過票洗錢問題的再度發(fā)生，確保藥品價格大幅度下降。

切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。深化以“兩票制”為主的藥品生產(chǎn)、集中采購以及藥品銷售改革，確實能夠破除以藥養(yǎng)醫(yī)這個難題，但是卻無法調(diào)動醫(yī)生的積極性。醫(yī)務(wù)人員靠藥為生不僅與藥品采購政策不規(guī)范有關(guān)，更與醫(yī)務(wù)人員的薪酬偏低有關(guān)，他們的收入沒有與醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)投入、職業(yè)特質(zhì)相對等。按照國際慣例，醫(yī)務(wù)人員工資一般為社會平均工資的3～5倍，甚至6～8倍，而我國只有一般社會崗位平均工資的1.3倍左右[5]，遠(yuǎn)低于國際平均水平，這與他們的教育投入以及工作投入不相一致。不僅如此，他們的收入與他們服務(wù)患者的人數(shù)無關(guān)，而更多地與他們開出的藥品數(shù)量及總價相關(guān)。在這種情形下，醫(yī)務(wù)人員傾向于接受藥商的回扣，至少愿意開大處方特別是藥價高以及回扣高的處方，由此致使患者吃不起藥的問題長期懸而未決。為此，要完善醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度，將醫(yī)務(wù)人員的工資根據(jù)其職稱或級別提高到當(dāng)?shù)赝嚷毞Q或級別的機關(guān)事業(yè)單位人員工資的3倍，以達(dá)到國際平均水平的下線，保證他們完全可以不通過回扣這個非法手段就可以獲得穩(wěn)定而令人尊敬的收入，從而提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)患者的積極性，讓他們主動拒絕回扣。另外，嚴(yán)格法規(guī)制度，建立行業(yè)禁入制度，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受賄賂及回扣，受賄及接受回扣根據(jù)情節(jié)可按犯罪處理，將那些吃回扣、收受賄賂的醫(yī)務(wù)人員列入“黑名單”，視其情節(jié)嚴(yán)重程度進行不同懲戒，直至終生禁止其從事醫(yī)療相關(guān)行業(yè)的職業(yè)，使醫(yī)務(wù)人員不敢接受賄賂及回扣，這樣也會大幅度降低藥品的流通成本，促進藥品采購制度的健康可持續(xù)發(fā)展。

注釋

[1]http：//data.stats.gov.cn/search.htm？s=醫(yī)療儀器。

[2]《2017年中國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展概況分析》，中國產(chǎn)業(yè)信息網(wǎng)，2017年3月20日，http：//www.chyxx.com/industry/201703/504995.html。

[3]中國醫(yī)藥物資協(xié)會：《2012中國省級藥店聯(lián)盟發(fā)展?fàn)顩r藍(lán)皮書》，2013年1月。

[4]《財政部戳穿福建“兩票制”能降藥價的謊言》，https：//www.sohu.com/a/201441974_464384。

[5]魏子檸：《建立符合公立醫(yī)院特點的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度——對福建省三明市公立醫(yī)院年薪制的調(diào)研與思考》，《中國研究型醫(yī)院》，2016年第3期，第27～30頁。

責(zé) 編/楊昀赟