楊希 王利

(武漢科技大學(xué)醫(yī)院，武漢，430065)

睡眠是人們不可或缺的重要生理現(xiàn)象，人一生有近1/3的時(shí)間用于睡眠，以保證機(jī)體各種生理功能的正常與穩(wěn)定。隨著社會(huì)工作的變化，生活壓力的加劇，人們的生活習(xí)慣、生活節(jié)奏及人際關(guān)系也隨之出現(xiàn)了明顯的變化，其結(jié)果是人們的生理心理健康受到不同程度的威脅，而其中睡眠質(zhì)量的下降猶為明顯，在各種內(nèi)外因素的影響下失眠的發(fā)病率逐年升高。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為入睡困難(入睡時(shí)間超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(通常少于6 h)，同時(shí)伴有日間功能障礙。

中醫(yī)運(yùn)用其辨證靈活、整體施治等診療特點(diǎn)，在失眠病癥的治療中療效頗著。

失眠疾病往往具有病程長(zhǎng)、虛實(shí)兼夾、病因復(fù)雜等特點(diǎn)。由于患者在發(fā)病初期往往癥狀較輕，易于忽視導(dǎo)致醫(yī)生不能全面掌握患者真實(shí)情況，故失治、誤治多見以及不能長(zhǎng)期堅(jiān)持醫(yī)囑，或初愈之后，失于調(diào)攝，導(dǎo)致疾病反復(fù)，遷延轉(zhuǎn)變夾雜他病的情況也時(shí)有發(fā)生。中醫(yī)先賢認(rèn)為雜難之病多由痰生，故痰為一大致病因素；另一方面失眠本于陰陽(yáng)失治錯(cuò)安其位進(jìn)而晝夜不調(diào)難以入睡?，F(xiàn)代社會(huì)，人們夜生活豐富，頻頻熬夜，陽(yáng)氣長(zhǎng)期得不到潛藏休養(yǎng)，大量耗傷，真陽(yáng)失守，虛浮于外?，F(xiàn)晝困夜擾的情況。如陳士鐸在《辨證錄》提出“使心之熱者不熱，腎之寒者不寒，兩相引而自兩相合也”。故其治宜從化痰，同調(diào)君相之火為則?；诙嗄甑呐R床經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)失眠患者中屬于陰虛火旺者固然有之，但陽(yáng)虛證型或陽(yáng)虛體質(zhì)者也不在少數(shù)。在臨床過程中筆者亦基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)臟象理論指導(dǎo)治療，收效頗豐，現(xiàn)摘錄臨床驗(yàn)案2則，以饗同道。

1 病案一

患者盛某，女，68歲，2014年11月27日初診。

主訴：入睡困難1年余，加重伴腰酸耳鳴。

患者1年前因家中變故心情受創(chuàng)，思慮繁多不得入睡，未予重視。近2個(gè)月癥狀加重，并伴隨出現(xiàn)腰酸耳鳴。癥狀表現(xiàn)為胸悶氣短，自汗，神倦怕冷，小便清次數(shù)較多，大便偏稀，舌質(zhì)淡苔白膩，脈沉細(xì)而滑。診斷為失眠，證屬心腎陽(yáng)虛，治以調(diào)心補(bǔ)腎，溫化痰飲，方用真武湯加減。處方：茯苓15 g，芍藥15 g，生姜15 g，川芎15 g，郁金15 g，白術(shù)15 g，肉桂16 g，熟地黃15 g，淫羊藿15 g，川楝子10 g，車前子15 g，炙甘草10 g，酸棗仁20 g。14劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。

2014年4月27日二診：患者訴服藥后腰酸怕冷明顯減輕，小便頻率減少，自覺精神狀態(tài)有所改善，余癥不顯，舌暗苔白，脈沉弦。守上方去芍藥、車前子，加黃芪15 g、遠(yuǎn)志15 g，14劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。2014年5月11日三診：上證續(xù)減，患者告知其夜間睡眠亦有改善，舌淡苔薄白。守上方續(xù)進(jìn)7劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。2014年5月18日四診：患者已無其他明顯不適，二便可，舌紅苔白，脈弦。守上方去熟地黃、淫羊藿，加黨參15 g，囑其再進(jìn)7劑，以資鞏固。

按：中醫(yī)認(rèn)為失眠的病因病機(jī)與人體陰陽(yáng)關(guān)系密切相關(guān)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“衛(wèi)氣日行于陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)經(jīng)氣盛，陽(yáng)主動(dòng)則寤；夜行于陰經(jīng)，陰經(jīng)氣盛，陰主靜則寐”?；颊呒膊〕跗鹩捎诩抑凶児剩那槭艽?，郁悶不舒，不思飲食，身體漸衰。日久陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)失眠。病久失于診治，病邪久羈不去，進(jìn)而損傷心陽(yáng)，導(dǎo)致氣血瘀滯，心胸滿悶不舒，肢寒怕冷。急則治其標(biāo)，方中黃芪、生姜、肉桂、川芎等溫行氣血之品以調(diào)暢心陽(yáng)、益氣行血；心陽(yáng)郁阻則氣血運(yùn)行不暢，神疲納呆，抑郁難眠，遷延日久，則內(nèi)生痰飲。痰為陰邪，遇寒則聚，得溫則化。故其治療應(yīng)宗《金匱要略》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為原則，以溫化為主。故方中選用肉桂、茯苓、白術(shù)、甘草等性溫行氣祛痰化飲之藥，以溫化寒飲；痰飲內(nèi)停，困阻脾胃，后天失養(yǎng)，先天之水化生無源，則見腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，方中熟地黃、肉桂、淫羊藿、車前子等藥溫腎通經(jīng)，疏利下焦，溫下安上；君相火衰，氣血郁阻，虛火上浮，擾動(dòng)清竅，難以入眠。故見舌白膩，小便頻數(shù)，大便稀脈沉數(shù)，方中酸棗仁、郁金、川楝子等藥清散郁熱，益氣安神；淫羊藿溫腎固腰，壯腎中之火引心火歸源；炙甘草平和諸藥，藥達(dá)病所，故取速效。

2 病案二

患者譚某，女，22歲，2014年4月13日初診。

主訴：入睡困難、節(jié)律紊亂半年余，加重半月。

患者近半年來由于學(xué)生生活輕松，經(jīng)常熬夜作息時(shí)間較為混亂，未及時(shí)改正，最近半月來晚上入睡困難加重，甚者整夜不得睡。心悸，心胸?zé)灒嬍澄缚诓患?，白天疲倦不適，怕冷容易感冒，腰部常覺酸冷，月經(jīng)延期，經(jīng)量少。面色晃白，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。診斷失眠，辨證屬心腎兩虛，治以溫補(bǔ)心腎。方用苓桂術(shù)甘湯加減，處方：茯苓15 g，紅花20 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，郁金15 g，川牛膝10 g，肉桂16 g，白術(shù)20 g，烏藥20 g，熟地黃20 g，煅龍骨20 g，益母草30 g，小茴香15 g，山藥20 g，酸棗仁20 g，干姜15 g，延胡索15 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。

2014年4月27日二診：患者自訴服藥睡眠情況有所改善，胸悶怕冷癥狀有所好轉(zhuǎn)，余癥不顯，二便正常，舌淡苔白，脈沉弦。守上方去紅花，加黃芪15 g、知母15 g。14劑。每日1劑，水煎，分3次溫服。

2014年5月11日三診：上證續(xù)減，患者告知其月經(jīng)亦有改善，舌脈同上。守上方續(xù)進(jìn)7劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。

2014年5月18日四診：患者已無其他明顯不適，二便可，舌紅苔白，脈弦。守上方去紅花、郁金、煅龍骨，加黨參15 g，囑其再進(jìn)7劑，以資鞏固。

按：此案心腎陽(yáng)虛為本，氣血虛弱而恍惚難眠?；颊唠m年歲尚輕，但因放任于夜間生活，致腎陽(yáng)逐漸虛衰，溫化無力，以致氣血不足且巡行瘀滯，阻滯經(jīng)脈，則月經(jīng)為病。心陽(yáng)受腎陽(yáng)資助，腎陽(yáng)不足勢(shì)必導(dǎo)致心陽(yáng)虧虛，從而無力推動(dòng)心血循行，故出現(xiàn)胸悶，方中熟地黃、山藥、川牛膝等補(bǔ)益精血，強(qiáng)腰膝，加肉桂以求少火生氣之意；腎氣足則充養(yǎng)五臟，五臟精氣充足則神安。正如孫思邈在《千金要方》中曰：“五臟者，魂魄宅舍，精神之依托也?；昶秋w揚(yáng)者，其五臟空虛也，即邪神居之，神靈所使鬼而下之，脈短而微，其臟不足則魂魄不安”，方中選用白術(shù)，茯苓，當(dāng)歸，黃芪，益母草等補(bǔ)氣健脾生血以資后天氣血；酸棗仁、煅龍骨、郁金、川芎等養(yǎng)心安神；清疏郁閉之氣，方中選用烏藥、延胡索等溫經(jīng)散寒以止痛；患者病程日久傷氣，故方中選取黨參、白術(shù)等藥培土以資后天之本，黃芪主升，入足少陰命門，因其以補(bǔ)腎氣為根，溫運(yùn)全身精氣助心陽(yáng)暢行；氣血再少，添養(yǎng)心安神之藥，故能藥到病除。