張穎，王錦權(quán)，蘇俊，胡煒，唐光政，毛洪京

[1.浙江杭州市第七人民醫(yī)院心身科(安徽醫(yī)科大學(xué)杭州精神衛(wèi)生臨床學(xué)院)，杭州 310013； 2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)ICU；3.浙江杭州市第一人民醫(yī)院ICU]

近年來隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，重癥患者的死亡率大幅下降，越來越多的患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房乃至出院回家康復(fù)，但部分患者存在軀體功能、心理功能和認(rèn)知功能等方面障礙，稱之為ICU 后綜合征(PICS)[1]。本文將對目前PICS的研究現(xiàn)狀進行綜述，為PICS的早期識別干預(yù)及改善臨床預(yù)后提出建議。

1　ICU后綜合征的研究現(xiàn)狀

1.1基本概念I(lǐng)CU后綜合征，指重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)住院患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房或出院回家后，新出現(xiàn)或較前癥狀加重的一系列軀體功能、心理功能和認(rèn)知功能等方面的不適表現(xiàn)，這些癥狀長期伴隨患者，進而影響患者生活和生存質(zhì)量。PICS臨床表現(xiàn)：軀體功能障礙主要有四肢肌肉萎縮、ICU 獲得性衰弱(ICU-AW)[2]、睡眠障礙等；心理功能障礙多表現(xiàn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激功能障礙(PTSD)[3]、廣泛性焦慮抑郁發(fā)作等；認(rèn)知功能障礙一般為譫妄，記憶力減退，注意力不集中、執(zhí)行能力下降等[4]。

1.2臨床診斷PICS目前臨床上并沒有統(tǒng)一的診斷工具，而是根據(jù)軀體、心理、認(rèn)知功能等方面發(fā)生的障礙進行診斷。

軀體功能障礙診斷：ICU-AW是最為常見和嚴(yán)重的軀體損害，超過25%的ICU幸存者會發(fā)生；主要表現(xiàn)為缺乏運動、重復(fù)跌倒、四肢或局部肌肉麻痹。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，ICU-AW的早期識別和初步診斷的方法包括臨床癥狀體征評估、局部電生理刺激檢查和神經(jīng)肌肉活檢等方面，其中神經(jīng)肌肉活檢目前被認(rèn)為是診斷ICU-AW的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。由于危重病相關(guān)多種生理紊亂與ICU-AW相似，其主要鑒別診斷包括急性炎癥脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病、代謝異?；蛩幬飳?dǎo)致的神經(jīng)疾患、重癥肌無力，以及低鉀或高鎂血癥引起的肌無力，中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或感染等。

心理功能障礙診斷：患者從ICU轉(zhuǎn)出后發(fā)生心理障礙的比例從1%～62%不等，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁和PTSD。用焦慮、抑郁量表可以對ICU轉(zhuǎn)出患者的焦慮、抑郁癥狀進行評估[6]；目前應(yīng)用范圍最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)化PTSD診斷測量工具是半結(jié)構(gòu)式訪談表中的臨床用PTSD量表[7]，被認(rèn)為是PTSD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于耗時耗力；所以目前臨床多采用PTSD癥狀自評方式，自評量表敏感性高而特異性低，會導(dǎo)致假陽性人群增加，造成PTSD發(fā)病率較實際水平升高[8]。

認(rèn)知功能障礙：有研究發(fā)現(xiàn)ICU幸存者中有25%發(fā)生認(rèn)知功能障礙，簡易精神狀態(tài)量表是目前臨床使用最廣泛的認(rèn)知篩查工具，具有接受程度高、操作簡便、費時短等優(yōu)點；結(jié)合?？菩员容^強的ICU意識模糊評估法，可以對ICU轉(zhuǎn)出患者進行較高的敏感度與特異度的認(rèn)知障礙評估[9]。

2　易患因素

研究發(fā)現(xiàn)，患者在ICU住院過程中發(fā)生過ICU綜合征，出院后出現(xiàn)PICS的概率增加[10]。其中冠心病史、高血壓病史、酗酒史、手術(shù)史(特別是心臟外科術(shù)后)、機械通氣、入ICU時間、護理質(zhì)量、APACHEⅡ評分、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、降鈣素原、氧合指數(shù)、使用咪達(dá)唑侖、阿片類藥物是ICU綜合征發(fā)生的危險因素[11]。Barr等[12]研究發(fā)現(xiàn)：既往慢性疾病史(癡呆、高血壓、酗酒)，入院時APACHEⅡ評分高，有昏迷病史，是發(fā)生認(rèn)知障礙的潛在風(fēng)險。有研究指出，導(dǎo)致PICS的易患因素與曾經(jīng)發(fā)生過ICU綜合征，原發(fā)疾病本身嚴(yán)重，麻醉、手術(shù)、藥物、機械通氣、有創(chuàng)操作等臨床治療措施以及長時間臥床制動、ICU環(huán)境嘈雜、睡眠剝奪等方面有關(guān)，同時患者本身的人口學(xué)特征如性別、年齡、性格特質(zhì)，以及收入水平、受教育程度等也對PICS的發(fā)生存在較大的影響[13]。

3　ICU后綜合征的干預(yù)措施

3.1早期活動預(yù)防PICS研究發(fā)現(xiàn)，早期活動對預(yù)防PICS有很好的效果，物理治療師的參與可以有效防止患者靜止不動、肌無力、關(guān)節(jié)僵硬，保持氣道通暢，防止肺不張，避免插管和拔管失敗；但是傳統(tǒng)觀念的影響、基于患者安全的考慮、專業(yè)治療師的缺乏、有創(chuàng)操作對早期活動的制約等因素，造成了目前早期活動開展得少[14]。

3.2合理鎮(zhèn)靜預(yù)防PICS2013年疼痛、躁動和譫妄處理美國指南(PAD指南)提出：ICU譫妄發(fā)生率高，不僅與死亡率增加有關(guān)，與入住ICU時間與總住院時間延長有關(guān)，同時還和轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知功能障礙息息相關(guān)[15]。為防止患者出現(xiàn)PICS，PAD 指南和后來的ABCDE 集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，以及近年來提出早期舒適化鎮(zhèn)痛、最小量鎮(zhèn)靜和最大化人文關(guān)懷(eCASH)的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，均明確指出淺鎮(zhèn)靜與最小化鎮(zhèn)靜可以有效阻止PICS的發(fā)生[16-17]；但是鎮(zhèn)靜過淺不但不能達(dá)到有效降低有害應(yīng)激刺激、提高患者舒適性與安全性等鎮(zhèn)靜的治療作用，還可能對重癥患者產(chǎn)生不良效應(yīng)，出現(xiàn)非計劃性拔管事件。因此在合理把握淺鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證、藥物選擇、可靠的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測、優(yōu)化ICU外部因素等方面，需要進一步深入研究。

3.3早期心理支持預(yù)防PICS重癥患者承受著巨大的心理和精神壓力，但是臨床上卻缺乏相應(yīng)的干預(yù)措施。Peris等[18]研究發(fā)現(xiàn)：對ICU患者實施以預(yù)防和治療心理問題為目的的干預(yù)措施，心理治療師提供每天24 h的幫助，包括教育干預(yù)、咨詢服務(wù)、床邊壓力管理方法等，結(jié)果顯示在第12月時用PTSD量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表和生活質(zhì)量評估量表進行評估，干預(yù)組ICU存活者的焦慮抑郁發(fā)病率較對照組明顯降低，PTSD發(fā)生率明顯下降，對照組需精神藥物治療的患者百分率明顯高于干預(yù)組。但是目前精神科醫(yī)師、心理治療師等資源的缺乏，造成早期心理支持僅僅局限于心理護理方面，無法有效進行?？苹委?。

3.4過渡期延續(xù)性護理模式預(yù)防PICS隨著ICU患者病情的逐漸穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后將從擁有高級醫(yī)療設(shè)備和高醫(yī)護人員配置的ICU轉(zhuǎn)到普通病房，普通病房由于護理人員不足、重癥護理知識與技能掌握不足等原因，易導(dǎo)致ICU轉(zhuǎn)出患者重返ICU及不良事件、PICS的發(fā)生。有研究指出，對轉(zhuǎn)出ICU患者采取多學(xué)科合作式過渡期的延續(xù)性護理模式，可顯著降低PICS發(fā)生風(fēng)險，提高患者對護理服務(wù)滿意度[19]。但是這種模式需要通過協(xié)調(diào)各崗位、各學(xué)科間醫(yī)務(wù)人員的無隙化銜接和有效協(xié)作，需要大量人力資源。

3.5ICU日記可減少PICS重癥患者在住院期間因各種原因?qū)е掠洃浫笔Вa(chǎn)生痛苦回憶、反復(fù)幻覺、噩夢妄想等，嚴(yán)重影響轉(zhuǎn)出ICU后患者生活質(zhì)量，并可導(dǎo)致PICS的發(fā)生。ICU日記是一種幫助患者拾回這些缺失記憶的方法，由護士、護理員或家屬書寫，簡單記錄患者在ICU住院期間發(fā)生的一些事情，其形式可只有簡單日常用語或配合一些照片[20]。Garrouste-Orgeas等[21]研究發(fā)現(xiàn)ICU日記能填補記憶空白，促進心理恢復(fù)，促進情感體驗和表達(dá)，優(yōu)化信息交流與溝通，改善ICU環(huán)境下的去人性化現(xiàn)狀，促進人文關(guān)懷，有效降低PICS的發(fā)生率。但是，ICU護理人員工作量大，工作強度高，為患者書寫日記需要額外的時間和精力投入，這為大多數(shù)醫(yī)院人力資源現(xiàn)狀所不允許。有研究顯示，“護理人力資源緊缺”和“違反醫(yī)療保密原則”阻礙了患者日記在德國的廣泛應(yīng)用[22]。

3.6重癥康復(fù)計劃改善PICS研究指出，對重癥患者進行早期、合理、有效的康復(fù)鍛煉，可以明顯縮短病程、預(yù)防肢體殘疾、改善患者預(yù)后[23]。由于重癥醫(yī)學(xué)科與康復(fù)科是兩個不同的科室，工作側(cè)重點各有差異，大部分患者不能得到治療劑量的早期康復(fù)。有研究者指出，在康復(fù)科建立“重癥康復(fù)治療單元”(IRCU)，對經(jīng)ICU治療相對穩(wěn)定后，病程處于急性期向恢復(fù)期過渡，需要進行康復(fù)治療，但又隨時可能發(fā)生病情變化的重癥患者，實施“加強的臨床和康復(fù)管理”，對縮短病程，提高患者的生理與心理功能，改善預(yù)后具有重要意義[24]。但是這就需要康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師，除了具備深厚的本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識和臨床技能外，還要加強重癥醫(yī)學(xué)的理論與實踐學(xué)習(xí)，掌握呼吸機、血液凈化儀等復(fù)雜儀器的操作，對重癥患者康復(fù)過程中隨時出現(xiàn)的病情變化能隨時間調(diào)整參數(shù)，保證患者醫(yī)療安全。

3.7開設(shè)ICU后門診研究發(fā)現(xiàn)，針對ICU后患者康復(fù)過程中存在的生理與心理問題，開設(shè)ICU后門診，由ICU醫(yī)師與康復(fù)理療師、心理咨詢師聯(lián)合坐診，提供生理與心理診療服務(wù)，ICU后門診能很好地提高患者的康復(fù)療效，減少PICS的發(fā)生率，改善患者的心理不適狀況[25]。目前ICU 后門診的設(shè)置、相關(guān)制度的建立、服務(wù)范疇的確定、人力資源的配置均缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要繼續(xù)完善逐步建立。

綜上所述，PICS對經(jīng)ICU治療過的患者軀體、心理和認(rèn)知功能都產(chǎn)生了極大的損傷，目前對PICS的研究逐漸被學(xué)者關(guān)注，已經(jīng)在臨床上采取了相應(yīng)的干預(yù)措施；我國相關(guān)研究仍然處于起始階段，對PICS診療的重要性認(rèn)識不足，嚴(yán)重影響存活患者的生活質(zhì)量，積極預(yù)防和有效干預(yù)可以降低PICS患者的發(fā)病率。