黃　蓉，張　娜，王燕莉，徐　磊，張曙映**

(1同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科，上?！?01204，huangrong_1986@hotmail.com；2同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，上海200092)

暴力是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題，工作場(chǎng)所暴力(Workplace Violence, WPV)是一個(gè)社會(huì)名詞，不同組織的解釋均存在差異，應(yīng)用最為廣泛的定義為[1]：工作人員在其工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對(duì)其安全、幸?；蚪】档拿鞔_或含蓄的挑戰(zhàn)。國際護(hù)士會(huì)(International Council of Nurses, ICN)指出護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力(Workplace Violence, WPV)發(fā)生率是其他行業(yè)的3倍[1]，高達(dá)64.3%～86.7%[2-3]，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)，已成為全球普遍關(guān)注的熱點(diǎn)話題。聯(lián)合委員會(huì)研究顯示65%的護(hù)士在工作場(chǎng)所親眼見證橫向暴力的發(fā)生[6]。工作場(chǎng)所暴力對(duì)護(hù)士產(chǎn)生的負(fù)面影響深遠(yuǎn)，究其原因來自不同層面，不同方面。如何改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，預(yù)防和應(yīng)對(duì)突如其來的暴力攻擊需要護(hù)理管理者與整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同思考。

1　護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的表現(xiàn)、特點(diǎn)和消極影響

1.1　護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的表現(xiàn)

工作場(chǎng)所暴力包括心理暴力和身體暴力，具體分為言語攻擊、軀體攻擊以及性騷擾三種形式。其中語言攻擊主要是謾罵、辱罵等有損人格尊嚴(yán)的言語及引起焦慮心理的行為威脅(如揚(yáng)言投訴)；軀體攻擊主要是指使用了暴力行為，包括明顯損傷、非明顯損傷以及無損傷；性騷擾主要包括語言及行為，如語言挑逗，被異性拉扯、抱、強(qiáng)奸等。

谷秉紅等對(duì)于不同科室護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的調(diào)查顯示，國內(nèi)護(hù)士工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生率高達(dá)55%～63%[4]。根據(jù)李選[5]等對(duì)臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)理人員工作場(chǎng)所暴力及其相關(guān)因素的調(diào)查數(shù)據(jù)，56%的護(hù)理人員經(jīng)歷過精神暴力事件，經(jīng)歷過身體暴力事件者則有19.6%。陳祖輝[6]等對(duì)廣東省所屬4座城市醫(yī)院的3319名在職護(hù)士近一年中工作場(chǎng)所暴力發(fā)生情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有2085名護(hù)士遭受過工作場(chǎng)所暴力，個(gè)別護(hù)士甚至致殘或遭受強(qiáng)奸(含未遂)，暴力事件的年發(fā)生率為62.82%，包括心理暴力和身體暴力。

1.2　護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的特點(diǎn)

通過總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的主要特點(diǎn)有：伴隨利益沖突、多有信息溝通不暢、高發(fā)科室為特殊科室、高發(fā)人群為低年資護(hù)士?；颊呋蚣覍僬J(rèn)為醫(yī)療服務(wù)是買賣關(guān)系，花費(fèi)時(shí)間和金錢必須把疾病治好，且要按照他們的要求進(jìn)行護(hù)理，認(rèn)為費(fèi)用過高是因?yàn)獒t(yī)院企圖從中牟利，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員與自身的利益關(guān)系存在著誤解[7]。暴力事件以急診科、兒科、精神科、重癥監(jiān)護(hù)室等特殊科室的發(fā)生率較高。有研究表明低年資護(hù)士最可能承受來自同事的直接打擊及患者的不信任[8]。

1.3　工作場(chǎng)所暴力對(duì)護(hù)士產(chǎn)生的負(fù)面影響

1.3.1對(duì)護(hù)士生理的影響。

護(hù)士遭受到暴力后可能會(huì)產(chǎn)生持續(xù)的頭痛、腰酸、慢性疼痛、痙攣、睡眠障礙、健忘癥(產(chǎn)生于被打擊后)，甚至遭受到嚴(yán)重的身體暴力后造成永久性的健康問題，更嚴(yán)重者造成死亡[9]。國內(nèi)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示[10]，349名遭受醫(yī)療暴力的護(hù)士有30名致傷。遭受暴力的護(hù)士在不同程度上受到生理傷害且發(fā)生率高，迫切需要受到重視。

1.3.2對(duì)護(hù)士心理的影響。

暴力對(duì)受害者心理精神上產(chǎn)生不良影響，可能出現(xiàn)委屈、憤怒、疲憊、壓力、喪失自信、自我不滿、失望、短期暴躁、恐懼癥、抑郁癥等不良情緒，甚至自殺[11]。國內(nèi)研究[10]表明受到暴力后的護(hù)士中68.5%感到壓力，62.8%感到憤怒，60.7%工作積極性降低，13.5%不敢單獨(dú)工作，2.6%離開崗位一段時(shí)間，0.3%產(chǎn)生自殺意念。澳門一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)暴力事件發(fā)生后對(duì)遭受暴力的護(hù)士提供輔導(dǎo)、談?wù)?、記錄或其他支持較少，而護(hù)士最常見的反應(yīng)為“假裝什么都沒發(fā)生”“說出來無用”“怕有負(fù)面效果”。除了產(chǎn)生諸多不良情緒，醫(yī)療暴力的發(fā)生還影響著受害者和周圍護(hù)士對(duì)待暴力行為的心理態(tài)度，傾向?qū)Ρ┝κ录扇∪痰南麡O應(yīng)對(duì)，這種負(fù)面影響可能帶來的后果不堪設(shè)想。

1.3.3對(duì)護(hù)士職業(yè)態(tài)度的影響。

護(hù)士職業(yè)倦怠感增強(qiáng)：護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力后對(duì)生理、心理及職業(yè)態(tài)度均產(chǎn)生負(fù)面影響，更容易在工作中產(chǎn)生疲憊、焦慮等情緒[12]；一項(xiàng)對(duì)5000名護(hù)士進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)遭受暴力者比未遭受暴力者病假時(shí)間長(zhǎng)26%[13]；遭受暴力后，受害護(hù)士往往在未經(jīng)商量的情況下被調(diào)動(dòng)工作崗位時(shí)感到缺乏相關(guān)制度及政策支持，缺乏職業(yè)安全感，護(hù)士的職業(yè)滿意度、工作效率均會(huì)下降，工作倦怠感增加進(jìn)而離職率升高[14]。

護(hù)士護(hù)理倫理決策能力下降：工作場(chǎng)所暴力程度越嚴(yán)重，發(fā)生次數(shù)越多，對(duì)護(hù)士倫理決策能力影響越大。當(dāng)護(hù)士遭受嚴(yán)重工作場(chǎng)所暴力后可能出現(xiàn)各種負(fù)性情緒，影響其職業(yè)情感和責(zé)任感，工作中不再過多考慮倫理問題，導(dǎo)致護(hù)理倫理決策能力下降[15-17]。

2　工作場(chǎng)所暴力的影響因素

2.1　護(hù)、患信息不對(duì)稱

護(hù)士和患者之間存在信息不對(duì)稱，導(dǎo)致患者容易產(chǎn)生誤解和偏見，進(jìn)而引發(fā)沖突。丁美超的研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)有較高期待，63.5%的護(hù)士認(rèn)為工作場(chǎng)所暴力源于患者欠缺醫(yī)學(xué)常識(shí)，其次為患者不合理要求被拒(51.4%)、對(duì)治療效果不滿意(49%)。日本學(xué)者尾內(nèi)康彥指出70%以上醫(yī)患糾紛與患者的誤解有關(guān)，其中最大的誤解就是醫(yī)療的不確定性[7]?，F(xiàn)代醫(yī)療雖發(fā)展迅速，但仍有很多疾病病因不明，疾病的轉(zhuǎn)歸復(fù)雜，治療效果不確定，但患者對(duì)此并不知曉，若溝通不充分則易產(chǎn)生沖突。

2.2　護(hù)士應(yīng)對(duì)能力缺乏

2.2.1護(hù)士未接受相關(guān)培訓(xùn)。

工作場(chǎng)所暴力屢屢發(fā)生，但相關(guān)的培訓(xùn)教育相對(duì)滯后，護(hù)士缺乏應(yīng)對(duì)醫(yī)療暴力的知識(shí)和技巧。國內(nèi)研究表明，護(hù)士未接受關(guān)于工作場(chǎng)所暴力安全防范培訓(xùn)占50%～70%[4]。美國一項(xiàng)研究顯示，64%的急診醫(yī)護(hù)人員在遭受工作場(chǎng)所暴力前未接受安全防范培訓(xùn)[18]。

2.2.2低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)。

年齡小、年資較低的護(hù)士有較多一線工作接觸患者的機(jī)會(huì)，可能因溝通技巧不嫻熟、面對(duì)壓力事件處理方式欠成熟，其遭受工作暴力的概率更高[19]。受害者通常包括注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、低年資的護(hù)士、護(hù)理員等。傅靜[20]的研究表明護(hù)士之間橫向冷暴力較普遍，主要表現(xiàn)為受貶低或輕視、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)被剝奪、情感上遭受冷落、沒有得到足夠的指導(dǎo)以及語言傷害和不公正批評(píng)等。

2.2.3高發(fā)科室護(hù)士未受到重視。

不同科室之間護(hù)士遭受醫(yī)療暴力的發(fā)生率和程度也不盡相同。多數(shù)暴力事件以急診科、兒科、精神科、重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率較高，該現(xiàn)象與科室特征有關(guān)，這些科室的患者病情多具有危急性、突發(fā)性、特殊性，家屬情緒易緊張激動(dòng)，難以控制[7]。因此，高發(fā)科室護(hù)士的工作安全更應(yīng)該受到重視，但目前針對(duì)高發(fā)科室暴力事件的預(yù)防和應(yīng)對(duì)方式尚欠缺。

2.3　患者體驗(yàn)不良

2.3.1醫(yī)療費(fèi)用過高。

醫(yī)療費(fèi)用過高問題常引起患者和家屬的不滿，加之社會(huì)輿論中常有醫(yī)院高收費(fèi)的負(fù)面評(píng)價(jià)，進(jìn)一步加深患者的不良情緒。蔡文智[21]的質(zhì)性研究顯示患者認(rèn)為目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的社會(huì)輿論在患者心中形成固有模式，即醫(yī)院就是高消費(fèi)的地方，醫(yī)生只會(huì)開大處方?；颊呋蚣覍僭跓o法接受檢查或用藥費(fèi)用過高等情況下，可能將情緒釋放于護(hù)理人員。

2.3.2護(hù)理工作流程繁復(fù)。

臨床普遍存在護(hù)士緊缺，而臨床護(hù)理工作程序尚有不健全、工作流程繁復(fù)、服務(wù)僵化等弊端，可能成為觸發(fā)暴力發(fā)生的隱患[21]。在繁忙的工作中護(hù)士可能忽略患者的服務(wù)感受，有時(shí)因?yàn)榱鞒痰牟磺逦鷮?dǎo)致患者消耗額外的時(shí)間和精力，患者沒有達(dá)到預(yù)期的體驗(yàn)。

2.3.3缺乏保護(hù)性因素。

患者就診體驗(yàn)與軟性服務(wù)和硬件設(shè)施密切相關(guān)，而對(duì)護(hù)士是能夠避免暴力沖突產(chǎn)生的保護(hù)性因素。“候診區(qū)均為固定座椅”是一個(gè)保護(hù)性因素，可能與患者有地方可坐，減輕疾病所致不適，減少不良情緒進(jìn)而減少與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生沖突有關(guān)。

2.4　事件處理流程不規(guī)范

伴隨暴力事件的發(fā)生，護(hù)士將面臨一系列的決策，包括：是否上報(bào)事件、如何上報(bào)、上報(bào)之后如何處理、造成什么樣的后果等，但目前缺乏相關(guān)的規(guī)范流程。陳祖輝[6]等對(duì)廣東省的3319名在職護(hù)士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)過去的一年中2085名護(hù)士遭受過工作場(chǎng)所暴力，暴力事件年發(fā)生率高達(dá)62.82%，但大多數(shù)護(hù)士沒上報(bào)自己遭受的暴力事件。May[22]等的研究中只有29%的暴力事件被上報(bào)，多數(shù)護(hù)士已認(rèn)為工作場(chǎng)所暴力事件是不可避免的，并認(rèn)為報(bào)告將耗時(shí)且無果而終。事件處理過程往往草草收尾，忽視對(duì)受害者的人文關(guān)懷。因?yàn)槿狈σ?guī)范的流程制度，受害者沒有得到足夠的物質(zhì)和精神支持。

3　工作場(chǎng)所暴力應(yīng)對(duì)策略

3.1　護(hù)士應(yīng)對(duì)策略

在工作中，護(hù)士需要應(yīng)對(duì)和患者、家屬以及同事之間的關(guān)系，良好的溝通可以減輕負(fù)面情緒，構(gòu)建互信的工作環(huán)境，減少醫(yī)療暴力的發(fā)生。在護(hù)理管理中注意對(duì)護(hù)士溝通技巧的培訓(xùn)指導(dǎo)，同時(shí)讓護(hù)士意識(shí)到暢通的護(hù)患溝通渠道是減少護(hù)患矛盾發(fā)生的有效舉措[23]。當(dāng)與患者發(fā)生矛盾時(shí)，以患者健康利益為大前提，努力化解沖突，減少護(hù)患矛盾。另外，重視護(hù)士與同事之間的溝通交流，通過有效溝通建立和諧融洽的關(guān)系。

3.2　護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)策略

3.2.1建立護(hù)理團(tuán)隊(duì)支持。

護(hù)理管理者在處理護(hù)士工作場(chǎng)所暴力中起著至關(guān)重要的作用，應(yīng)分析工作單位的狀況，不斷評(píng)估內(nèi)部橫向暴力的語言和非語言表現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)在工作人員會(huì)議上提出并采取干預(yù)措施。另外，讓護(hù)士參與一些政策和程序的制訂可以提高醫(yī)療環(huán)境中護(hù)士的工作積極性[24]。無論上下級(jí)或平級(jí)之間平等相處、互相尊重，讓護(hù)士感受到護(hù)理團(tuán)隊(duì)帶來的溫暖，提高職業(yè)認(rèn)同感，降低職業(yè)倦怠感。當(dāng)暴力事件發(fā)生后共同面對(duì)問題，給予受害者安慰并協(xié)助處理，提供有力的內(nèi)部支持。護(hù)理管理者和同事的支持是加速工作場(chǎng)所暴力事件平復(fù)非常有效的策略[25]。

3.2.2提高護(hù)士應(yīng)對(duì)能力。

在護(hù)士的不同執(zhí)業(yè)階段進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)容包括健康倫理教育、對(duì)職場(chǎng)暴力的認(rèn)識(shí)及防范等。培養(yǎng)護(hù)士的人文素養(yǎng)和道德素養(yǎng)，尊重患者隱私，平等而人性化地對(duì)待每一位患者，構(gòu)建護(hù)患互信的工作環(huán)境。讓護(hù)士充分了解患者享有的權(quán)利，在護(hù)理活動(dòng)中自覺遵守自主、幫助、無害、正義、知情同意的倫理原則[26]。設(shè)立安全管理小組，通過有針對(duì)性的培訓(xùn)教會(huì)護(hù)士評(píng)估和識(shí)別可能發(fā)生暴力的有關(guān)因素和信號(hào)。中國香港立法會(huì)議員“公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在崗時(shí)受到暴力對(duì)待”的議題[27]中，提出減少暴力事件發(fā)生的應(yīng)對(duì)策略。首先，成立工作小組提出設(shè)計(jì)和推行適用于醫(yī)院暴力事件的預(yù)防計(jì)劃，從而制訂政策或指南。其次，聘請(qǐng)專業(yè)人員為醫(yī)護(hù)人員講解，持續(xù)為醫(yī)院?jiǎn)T工提供三層訓(xùn)練計(jì)劃，包括預(yù)防和管理暴力及襲擊，擺脫技巧、控制和束縛施暴者等。另外，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，如完善醫(yī)院監(jiān)控手段、對(duì)暴力事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)工作人員提供防護(hù)裝備等。

3.3　醫(yī)院管理應(yīng)對(duì)策略

3.3.1提升患者體驗(yàn)。

利用現(xiàn)代科技軟件完善護(hù)理工作流程，使護(hù)理工作系統(tǒng)化、科學(xué)化、信息化，從而提高護(hù)理工作效率，減少患者等待時(shí)間，提高患者滿意度[28]。就診環(huán)境應(yīng)寬敞明亮，合理布局，指示標(biāo)志明顯清晰，候診區(qū)域增加固定座椅，為患者及家屬提供休息等待場(chǎng)所，減少因長(zhǎng)時(shí)間候診產(chǎn)生不良情緒而累及護(hù)理工作人員的情況[12]。此外，通過媒體加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員角色的正面報(bào)道，讓公眾全面了解醫(yī)護(hù)工作者的工作狀態(tài)，增加公眾的理解、尊重與信任，減少矛盾和沖突，營造護(hù)患和諧、互信的社會(huì)環(huán)境[19]。

3.3.2規(guī)范暴力事件防范流程。

建立護(hù)理工作場(chǎng)所暴力處理程序，制定預(yù)防、報(bào)警、報(bào)告和處理暴力事件的制度及流程，鼓勵(lì)護(hù)士遭受暴力事件后及時(shí)上報(bào)和記錄暴力事件，為受害者提供尋求幫助的法律途徑[29]。呼吁政府部門制定專項(xiàng)處理醫(yī)療工作場(chǎng)所暴力的法律法規(guī)，從法律和制度層面保證護(hù)士免遭暴力傷害[29]。美國危重病學(xué)護(hù)士會(huì)(AACN)發(fā)表了強(qiáng)烈的立場(chǎng)聲明支持“零忍受”，反對(duì)語言傷害和虐待等行為，認(rèn)為溝通表達(dá)技巧的發(fā)展等同于良好的臨床實(shí)踐[30]。澳大利亞有關(guān)研究[31]表示預(yù)防工作場(chǎng)所暴力應(yīng)采取三級(jí)預(yù)防模式:Ⅰ級(jí)預(yù)防目標(biāo)為預(yù)防或減少暴力發(fā)生的危險(xiǎn)性；Ⅱ級(jí)預(yù)防目標(biāo)為當(dāng)發(fā)生暴力時(shí)應(yīng)保護(hù)護(hù)理人員；Ⅲ級(jí)預(yù)防目標(biāo)為當(dāng)發(fā)生暴力后應(yīng)預(yù)防或減少暴力的負(fù)面效應(yīng)。

3.3.3構(gòu)建和諧安全的工作環(huán)境。

構(gòu)建監(jiān)控報(bào)警系統(tǒng)，與公安機(jī)關(guān)聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，如遇暴力行為，護(hù)士能隨時(shí)啟動(dòng)報(bào)警機(jī)制，確保人身安全。安保人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，尤其是夜間增加巡視次數(shù)，接到警報(bào)和呼救時(shí)迅速作出反應(yīng)。出現(xiàn)工作場(chǎng)所暴力后，醫(yī)院應(yīng)對(duì)受傷護(hù)士給予一定程度的補(bǔ)償，設(shè)立專門科室人員進(jìn)行處理，并在心理上給予安慰。受害者由于工作場(chǎng)所暴力出現(xiàn)的心理問題，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，如建立專業(yè)的護(hù)士減壓工作坊、安排心理醫(yī)生為其進(jìn)行心理調(diào)適[16]。相關(guān)研究建議護(hù)理管理者在工作場(chǎng)所暴力發(fā)生后，重視對(duì)護(hù)士倫理決策能力的評(píng)估，對(duì)倫理決策能力較低者進(jìn)行心理干預(yù)和正確引導(dǎo)，以降低該事件對(duì)護(hù)士產(chǎn)生的精神傷害，減少對(duì)護(hù)士倫理決策能力的影響[15]。