133000延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院(吉林延吉)

在老年人口加劇的背景下，據(jù)我國(guó)民政部發(fā)表的《2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》顯示[1，2]，2015年，我國(guó)＞60周歲人口數(shù)量2.22億，占人口總數(shù)的16.1%。全國(guó)失能、半失能老年人口約4 063萬人，占老年人口的18.3%。因此，我國(guó)養(yǎng)老問題迫在眉睫。人口老齡化伴隨而來的是老年人醫(yī)療和照顧的問題增多，絕大多數(shù)老年人一生飽受慢性病的折磨，需要長(zhǎng)期專業(yè)的治療和護(hù)理。因此中國(guó)的養(yǎng)老問題已不僅僅是“養(yǎng)”的問題，同時(shí)也對(duì)“醫(yī)”與“護(hù)”提出了進(jìn)一步的要求。本文采用SWOT方法對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、劣勢(shì)和外部機(jī)遇、威脅進(jìn)行分析，提出一個(gè)符合我國(guó)國(guó)情，適合我國(guó)人民的養(yǎng)老護(hù)理模式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概述

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的背景：隨著我國(guó)老年人口的加劇，中共中央政治局第32次集體學(xué)習(xí)會(huì)上，習(xí)總書記強(qiáng)調(diào)，要發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和老年產(chǎn)業(yè)，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合養(yǎng)老體系。我國(guó)也推出了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，文件中指出建設(shè)醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合體系，開展改革試點(diǎn)，是應(yīng)對(duì)人口老齡化這一現(xiàn)象的利民舉措。突出了國(guó)家對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重視，由此我國(guó)各界學(xué)者開始關(guān)注老年人養(yǎng)老問題，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系進(jìn)行了深入的研究。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念：對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還沒有明確的定義，在綜合我國(guó)眾多學(xué)者的觀念之后，本文將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老定義為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是實(shí)踐“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”理念，是醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的整合[3]，它的核心是以人為本，特點(diǎn)是“有病治病，無病療養(yǎng)”，改變傳統(tǒng)的養(yǎng)老和醫(yī)療理念，在保障老年人基礎(chǔ)護(hù)理照顧的同時(shí)，還能給予專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，解決我國(guó)老年人生活照顧及醫(yī)療需求的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理與養(yǎng)老相融合的一站式養(yǎng)老模式。

基于SWOT方法的我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式現(xiàn)狀

SWOT分析法又稱為態(tài)勢(shì)分析法[4]，最早由美國(guó)舊金山大學(xué)海因茨·韋里克教授于20世紀(jì)80年代初提出的，用來確定企業(yè)內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)(strength)、劣勢(shì)(weakness)、外部的機(jī)遇(opportunity)和威脅(threat)，依靠?jī)?nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)，利用外部機(jī)遇，克服或減少內(nèi)部弱點(diǎn)，化解外部威脅，從而使內(nèi)部資源和外部環(huán)境能夠有機(jī)結(jié)合。這種方法，可以對(duì)研究對(duì)象所處的情景進(jìn)行全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的研究，并根據(jù)研究結(jié)果制定相應(yīng)的發(fā)展戰(zhàn)略、計(jì)劃以及對(duì)策等。

優(yōu)勢(shì)：①有效解決床位短缺問題：目前我國(guó)有390萬張養(yǎng)老床位，占老年人口總數(shù)的2%[5]，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)院就診狀況表現(xiàn)為大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院和私立醫(yī)院患者稀少[6]，部分原因是有些老年慢性病患者、術(shù)后患者，將大醫(yī)院當(dāng)成了自己身體康復(fù)的場(chǎng)所，導(dǎo)致多數(shù)社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的患者數(shù)量不足，收入減少。因此，結(jié)合醫(yī)養(yǎng)模式，社區(qū)醫(yī)院將充分利用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)閑置的床位和資源，使慢性病及術(shù)后康復(fù)的患者有長(zhǎng)期療養(yǎng)的去處，既給社區(qū)醫(yī)院帶來可觀的收入和效益，同時(shí)又可以減少老年人支付費(fèi)用。②專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供診療、照護(hù)：首先[7]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合針對(duì)老年人疾病有較強(qiáng)針對(duì)性，專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員可以通過了解老年病病情過程和衛(wèi)生服務(wù)需求，為老年人提供專業(yè)化和綜合性的醫(yī)療服務(wù)，有效地進(jìn)行預(yù)防并診治，同時(shí)還能傳授相關(guān)疾病知識(shí)，讓老年人對(duì)自己的疾病有基本的認(rèn)識(shí)，保持一個(gè)良好的心態(tài)。其次[8]，還可以為生活上能自理的老人提供個(gè)性化、科學(xué)化的健康指導(dǎo)，提升健康水平。

劣勢(shì)：①資金缺乏，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施不足：在傳統(tǒng)養(yǎng)老和醫(yī)療模式下，資金籌集和來源相對(duì)固定。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金主要有兩個(gè)來源[9]，其一是老年人所繳納的醫(yī)療費(fèi)用，其二是政策的補(bǔ)貼支持，主要表現(xiàn)為政府補(bǔ)貼，但在現(xiàn)今社會(huì)，政府的少量補(bǔ)貼已經(jīng)不足以支持現(xiàn)在的養(yǎng)老需求。而且較少的資金難以留住人才，很難提高醫(yī)護(hù)工作者的積極性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展更加難以展開。②醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足，專業(yè)技能薄弱：醫(yī)療工作者數(shù)量嚴(yán)重不足是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行中的一大難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2020年我國(guó)需要長(zhǎng)期護(hù)理人員121.5萬人[10]，2050年人員需求量增長(zhǎng)到678.0萬人，但是我國(guó)目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中長(zhǎng)期護(hù)理人員僅有22萬人。以鄭州市為例，據(jù)調(diào)查，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員學(xué)歷低[11]，中專學(xué)歷65.1%，擁有初級(jí)職稱的護(hù)士98.1%。所調(diào)查的護(hù)理人員中73.6%的護(hù)士接受的是機(jī)構(gòu)內(nèi)的短期培訓(xùn)，護(hù)士普遍缺乏護(hù)理專業(yè)知識(shí)，由此，護(hù)理專業(yè)程度偏低決定護(hù)理質(zhì)量偏低。③醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認(rèn)知度不夠，社區(qū)宣傳力度差：在當(dāng)今社會(huì)，絕大多數(shù)城市都沒有建立一個(gè)切合我國(guó)情況的養(yǎng)老機(jī)制和一套完整的理論體系，導(dǎo)致推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)十分困難。而自身的不完善和受眾不接受都是推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的障礙。根據(jù)南京市調(diào)查顯示[12]，南京市老年居民從未聽說過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的人數(shù)占被調(diào)查人群的90.5%，同時(shí)在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老年人通過社區(qū)宣傳了解到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的人數(shù)更是少之又少，因此作為老年群體的生活場(chǎng)所，社區(qū)并未充分發(fā)揮其宣傳和政策解讀的作用。

機(jī)遇：①養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合提供市場(chǎng)：傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式有3種：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老。當(dāng)今，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的上升，更多的老年人開始注重養(yǎng)老，同時(shí)養(yǎng)老的觀念也發(fā)生了變化[13]。一方面，老年人不再局限于原來的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式，開始考慮接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)，對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的質(zhì)量也有一定的要求[14]。另一方面，一些機(jī)構(gòu)提供的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，有效地提高了老年人的生活及醫(yī)療質(zhì)量。②中醫(yī)體系將帶動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展：調(diào)查顯示[15]，＞80%的老人對(duì)于引入中醫(yī)藥健康保健持有非常支持或者支持的態(tài)度，而老年人期望引入的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目主要是推拿、艾灸、穴位按摩、拔罐等。再結(jié)合國(guó)外相對(duì)成熟的理論體系，用我國(guó)特色中醫(yī)體系把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不斷豐富，制定出一個(gè)符合中國(guó)現(xiàn)今狀況的特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理論體系。

威脅：①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)法律及監(jiān)管系統(tǒng)不健全：2013年，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老新模式被提出，指出了我國(guó)未來養(yǎng)老模式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方向。盡管如此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展至今，在醫(yī)院能否設(shè)立養(yǎng)老床位還沒有明確的政策，也沒有明確規(guī)定醫(yī)院可以與小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂合同[16]。并且在我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的《合同法》中也沒有規(guī)定醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)合同。在這樣的環(huán)境下，在醫(yī)保報(bào)銷、抵御風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)養(yǎng)糾紛等方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式會(huì)受到嚴(yán)格限制。對(duì)于老年人的管理，我國(guó)屬于多部門管理，所帶來的問題就是沒有一個(gè)具體的管理機(jī)制。政府的具體職能分配不明確，以及缺乏合理的監(jiān)管能力，造成老年人養(yǎng)老管理混亂的局面。②老年人支付能力弱：對(duì)于老人來說，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雖然提供了優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)，但是隨著養(yǎng)老質(zhì)量的提升隨之而來的問題就是養(yǎng)老費(fèi)用的提高。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老人最大的養(yǎng)老費(fèi)用集中在床位費(fèi)、正式護(hù)理費(fèi)用兩方面。研究顯示[17]，現(xiàn)在或未來發(fā)生的正式護(hù)理費(fèi)用，僅有1/5的老人能夠完全支付，4/5的老人很難支付或者勉強(qiáng)能夠支付，對(duì)于老年人尤其是沒有收入來源的老人，這將是一個(gè)極大的負(fù)擔(dān)。

建議及展望

完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)法律及管理監(jiān)督體系：應(yīng)有政策明確規(guī)定醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)合方式，并制定服務(wù)合同[18]。目前在國(guó)內(nèi)外都有較多分別對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同和養(yǎng)老服務(wù)合同的研究，但是將這兩種服務(wù)合同結(jié)合在一起研究的較為罕見。同時(shí)要明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)監(jiān)管主體，各部門職責(zé)應(yīng)明確管理范圍。在歐美國(guó)家，大多數(shù)已經(jīng)完成了合理的老年照護(hù)評(píng)估體系[19]，通過合理的評(píng)估提升了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體質(zhì)量。構(gòu)建完善的信息系統(tǒng)[20]，讓團(tuán)隊(duì)成員可以及時(shí)地收集老年人最新的個(gè)人健康信息以及護(hù)理計(jì)劃的進(jìn)展和變化。醫(yī)護(hù)人員有針對(duì)性地對(duì)老年人實(shí)施醫(yī)療護(hù)理。建立一個(gè)合理的第三方監(jiān)督系統(tǒng)[21]，發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)及時(shí)反饋并快速解決。使得整個(gè)養(yǎng)老機(jī)制健全且流暢地運(yùn)行。

改善資金缺乏情況，減輕老年人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)：政府作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主導(dǎo)者，應(yīng)該要通過發(fā)展經(jīng)濟(jì)提高人民收入，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在政府的主導(dǎo)下和市場(chǎng)需求的推動(dòng)下穩(wěn)定發(fā)展[22]。2017年19大報(bào)告中明確指出，要盡快實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌，在地方政府建立養(yǎng)老補(bǔ)貼長(zhǎng)效機(jī)制[23]，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，調(diào)動(dòng)社會(huì)各方力量加入，籌集資金，包括政府投入、地方財(cái)政扶持、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用等多種渠道，保障老年人的健康養(yǎng)老生活需求。建立起全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度[24]，并逐步將現(xiàn)收現(xiàn)付制的保險(xiǎn)金籌資模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦臃衔覈?guó)國(guó)情的部分積累制籌資模式。

培養(yǎng)專業(yè)人才，緩解醫(yī)護(hù)人員緊缺問題：當(dāng)前，我國(guó)政府對(duì)于醫(yī)養(yǎng)的政策和制度還沒有一個(gè)良好政策和規(guī)劃，難以吸引足夠的醫(yī)護(hù)人員投身到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作中。所以，對(duì)于日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求，需要不斷制定合理的政策，來建立更好的鼓勵(lì)機(jī)制[25]，通過提高醫(yī)護(hù)人員的福利待遇，比如編制、職稱方面給予相對(duì)的優(yōu)待[26]，同時(shí)還要加強(qiáng)養(yǎng)老行業(yè)醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)以增強(qiáng)養(yǎng)老行業(yè)所需要的能力，設(shè)立老年護(hù)理員職業(yè)資格考試以及職稱評(píng)定體系[27]；醫(yī)學(xué)院校也可以開設(shè)老年臨床、老年護(hù)理專業(yè)，還可以返聘退休后的老年醫(yī)生[28]。積極調(diào)動(dòng)人力資源，實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促使人力資源流動(dòng)到基層。

提高宣傳力度，增強(qiáng)老年人的認(rèn)知度：調(diào)查顯示，老年居民了解“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的途徑以報(bào)紙、電視、廣播等傳統(tǒng)方式為主[29]，因此在保持傳統(tǒng)媒體有效傳播的同時(shí)，社區(qū)作為老年人集體活動(dòng)的場(chǎng)所應(yīng)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，大力宣傳，可以定期開展老年人養(yǎng)老講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)等形式進(jìn)行信息傳播增加老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知度和信任度，選擇最適合自己的養(yǎng)老模式。