施國文

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127

妊娠期及產(chǎn)褥期急性腦卒中相對少見，一旦發(fā)生則會對母親、孩子和家庭產(chǎn)生毀滅性影響。最近的一項評估性研究表明，妊娠期及產(chǎn)褥期腦卒中發(fā)生率約為30/10萬，約是一般年輕人的3倍；最常發(fā)生時間為接近分娩期（40%）以及產(chǎn)后期（50%）[1]。妊娠期及產(chǎn)褥期腦卒中危險因素包括妊娠期高血壓及其并發(fā)癥、HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點）、妊娠晚期及產(chǎn)后期溶血和血栓形成前期改變、頻繁嘔吐所致血液濃縮以及腦血管改變等[2]。妊娠期及產(chǎn)褥期急性腦卒中的診治重點是優(yōu)先保護產(chǎn)婦健康，這是因為母親的健康對于胎兒健康而言至關重要，應盡量避免在診斷和挽救生命的關鍵步驟中發(fā)生延誤。為此，推薦組建一個跨學科的醫(yī)療團隊處理妊娠期及產(chǎn)褥期急性腦卒中，這一跨學科的醫(yī)療團隊成員除了包括腦卒中醫(yī)學專家、產(chǎn)科專家和母胎醫(yī)學專家以外，還應包括患者及其家屬，并推薦根據(jù)患者的具體情況給予個體化決策。

1 急診處理

妊娠期及產(chǎn)褥期急性腦卒中的處理應體現(xiàn)腦卒中團隊與產(chǎn)科團隊的協(xié)作，將所有疑似急性腦卒中的孕產(chǎn)婦送至同時設有腦卒中中心和危重產(chǎn)科中心的醫(yī)療機構。妊娠期及產(chǎn)褥期腦卒中的急診處理與非妊娠期腦卒中相似，而迅速準確的診斷對確保母嬰預后良好至關重要。對育齡期急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）女性推薦進行尿液或血清β-人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）檢測以確定是否懷孕。根據(jù)患者的生育史、最后月經(jīng)期和避孕情況，迅速確定懷孕可能性，并盡可能確定孕齡。對急診科和產(chǎn)科的醫(yī)護人員進行相關知識的教育，使其熟悉急性腦卒中患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，以便迅速識別癥狀?？焖倌X部影像學檢查有助于確診急性腦卒中，明確腦卒中病因，并確定治療方案。急性腦卒中的治療策略取決于腦卒中類型、癥狀的嚴重程度和患者的醫(yī)療狀況。無論是腦卒中處理或是產(chǎn)科處理，都應盡量考慮患者及其家屬的意愿。

應注意鑒別與急性腦卒中相似的疾病。對于妊娠合并嚴重高血壓[即收縮壓≥160 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）或舒張壓≥110 mm Hg]的患者，治療目標是緊急降低收縮壓/舒張壓并維持于160/110 mm Hg以下，以降低孕產(chǎn)婦的腦卒中風險[3-4]；在降血壓治療時，應考慮對胎盤灌注的影響，建議對母胎-胎盤-胎兒進行持續(xù)評估，以避免引發(fā)低血壓或低灌注[5]。對于嚴重子癇前期患者，應制定硫酸鎂治療方案，以降低子癇風險。子癇前期通常無局灶性神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，而如果出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺陷應考慮急性腦卒中的可能。子癇前期繼發(fā)腦卒中屬于重度子癇，對分娩時機有影響。妊娠期間出現(xiàn)的嚴重頭痛可能由子癇前期、分娩并發(fā)癥（如產(chǎn)后頭痛）或原發(fā)性頭痛綜合征（如偏頭痛）所致；但是，必須排除腦血管疾病引起的頭痛，包括可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）、可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）、腦靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）、動脈夾層、垂體卒中/Sheehan綜合征（產(chǎn)后垂體壞死所致）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。對所有存在嚴重頭痛的孕產(chǎn)婦都應進行篩查，以確定頭痛強度（雷擊樣或逐漸加重）和相關癥狀特征（如頸部僵硬、意識下降、惡心或嘔吐、視力下降或局灶性神經(jīng)功能障礙）；如果存在這些癥狀，必須進一步進行腦部影像學檢查，如果影像學檢查不能確定病因，則需進行腰椎穿刺腦脊液檢查以盡快明確頭痛病因。

2 影像學診斷

急性腦卒中的影像學診斷要求孕婦在到達醫(yī)院后的數(shù)分鐘內(nèi)即接受腦和腦血管系統(tǒng)即時成像檢查。在是否進行影像學檢查時，醫(yī)護人員通常會擔心電離輻射和磁場等對胎兒的影響。既往研究顯示，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對整個孕期的胎兒均無影響，但是造影劑釓與死產(chǎn)和新生兒死亡率增加有關[6]，因此不建議使用造影劑釓來評估腦卒中。頭顱計算機體層成像（computed tomography，CT）對胎兒的影響較小，因此在進行頭顱CT檢查前無需確認是否懷孕。

如果懷疑是急性腦卒中，則頭顱MRI檢查是孕婦的最佳選擇，1.5 T或3.0 T的MRI均不會增加胎兒發(fā)生不良結局的風險；但目前僅有少數(shù)醫(yī)院可以提供急診MRI檢查，因此應基于具體情況選擇影像學檢查手段以避免延誤診治。在未確認懷孕的情況下，也可實施頭顱CT檢查。母親接受1次頭顱CT檢查時，胎兒接受的輻射劑量為0.001 mGy，而胎兒接受輻射劑量的極限是5 mGy[7]，因此其對胎兒畸形、流產(chǎn)或其他妊娠并發(fā)癥的影響可忽略不計。即便如此，還是應盡量減少輻射暴露，如檢查過程中對腹部或盆腔進行屏蔽，以及盡量減少額外的檢查。頭顱CT血管造影（CT angiography，CTA）和CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）等與常規(guī)CT相比，母體和胎兒均會接受較多的輻射劑量和造影劑。

在進行產(chǎn)后增強CT檢查時，＜1%的碘化造影劑可進入母乳中，而嬰兒吸收量約為0.5%[8]。由于目前未見有關CT造影劑對人類或動物有任何已知危害的證據(jù)，因此哺乳期母親接受增強CT檢查不會對嬰兒帶來風險。

3 靜脈溶栓及血管內(nèi)治療

靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA）已被證實是急性腦卒中最有效的治療手段。然而，目前文獻報道的妊娠期rt-PA靜脈溶栓治療的病例數(shù)有限[9-10]，因此妊娠始終是靜脈溶栓的禁忌證。由于rt-PA是一種大分子物質(zhì)，不會穿過胎盤進入子宮內(nèi)[11]，因此推測rt-PA不會對胎兒帶來直接的顱內(nèi)或全身出血風險；但目前尚不清楚rt-PA是否會增加胎盤早剝風險。產(chǎn)后早期（分娩后＜14 d）靜脈注射rt-PA是否與產(chǎn)后出血風險增加有關，亦未獲得證實。病例報告顯示，rt-PA靜脈溶栓治療后可增加出血風險，且剖宮產(chǎn)后出血風險增加更為顯著[12]。既往文獻顯示，rt-PA給藥后進行硬膜外或脊髓麻醉的風險有限，但出血風險可能增加。

對符合靜脈溶栓標準的妊娠缺血性腦卒中致殘患者，考慮進行rt-PA靜脈溶栓治療是合理的。然而，鑒于孕婦與胎兒獲益的復雜性，在進行靜脈溶栓治療，應推薦與具備急性腦卒中治療經(jīng)驗的醫(yī)師進行協(xié)商。在可能的情況下，應建立包括神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、母胎醫(yī)學和介入放射學專家的跨學科醫(yī)療小組以共同制定妊娠期急性腦卒中的治療方案，同時還應考慮患者及其家屬的意愿。

由于大血管閉塞所致急性缺血性腦卒中的發(fā)病率和死亡率非常高，因此妊娠不是血管內(nèi)治療的絕對禁忌證。對于存在大血管阻塞的患者，可以考慮直接進行血管內(nèi)血栓切除，而無需先進行rt-PA靜脈溶栓治療。應盡可能避免或減少母體和胎兒相關危險因素，包括減少輻射劑量以及避免血管內(nèi)操作引起的繼發(fā)感染等。

4 急性出血性腦卒中的治療

妊娠期腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的發(fā)病率為4.6/10萬～25.4/10萬，最近的一項薈萃分析結果顯示妊娠期ICH發(fā)病率為12/10萬[13]。妊娠期最常見的ICH危險因素包括高齡產(chǎn)婦、心臟病、高血壓、子癇或子癇前期以及吸煙。與妊娠相關的ICH住院死亡率高達20.3%[14]。ICH最常見的病因包括血管結構異常和動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）；而可增加妊娠期AVM或動脈瘤破裂風險的因素包括血容量和心輸出量增加以及血管壁結構的變化。然而，妊娠是否會增加血管破裂風險，尚存在爭議[15-16]。

妊娠期及產(chǎn)褥早期急性ICH治療的總目標是盡量降低再出血風險。ICH治療的首要任務是控制血壓以及識別和糾正凝血疾病。應盡量將血壓降至如下目標：收縮壓降至160 mm Hg以下，舒張壓降至110 mm Hg以下；然后，通過藥物治療維持血壓水平，使收縮壓低于140 mm Hg，舒張壓低于90 mm Hg[4]。妊娠期用于控制血壓的一線藥物包括拉貝洛爾、甲基多巴和長效硝苯地平；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑會增加胎兒腎損傷和羊水不足的發(fā)生風險，尤其是在妊娠早期，因此這類藥物不應在妊娠期使用[4]。在使用降血壓藥物期間，應對胎兒進行結構性超聲監(jiān)護。

確診ICH后，在必要的情況下可通過磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、CTA或數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）以明確出血原因。雖然妊娠不是DSA或血管內(nèi)治療出血性腦卒中的禁忌證，但應盡量降低胎兒風險，如采用腹部防護措施以降低輻射劑量以及避免血管內(nèi)操作引起的繼發(fā)感染等。對于未破裂的腦動脈瘤，首選MRA進行診斷，建議將血壓降至收縮壓低于140 mm Hg、舒張壓低于90 mm Hg；如果患者病情穩(wěn)定，可考慮將治療推遲至產(chǎn)后，推薦的治療方式包括線圈栓塞或動脈瘤夾閉術。對于動脈瘤破裂患者，需要進行跨學科聯(lián)合治療，由神經(jīng)外科醫(yī)師和（或）血管介入科醫(yī)師、腦卒中?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師共同討論治療方案。在制定治療方案時，首先應確保產(chǎn)婦安全且預后良好，因此可能會做出流產(chǎn)和中止妊娠等不利于胎兒的治療決策；如果孕齡合適，則可考慮同時進行剖宮產(chǎn)手術。AVM的治療應體現(xiàn)個體化原則，對于AVM未破裂（無出血）者，應根據(jù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及AVM的特點來選擇是否立即進行手術干預；對于破裂型AVM患者，同樣需要進行跨學科聯(lián)合治療，最大限度地加強產(chǎn)婦安全，促進良好結局，并且降低胎兒風險。

5 妊娠期急性腦卒中的麻醉管理

妊娠期急性腦卒中患者可能需要接受緊急的神經(jīng)外科手術或分娩手術，而這2種手術均需要進行麻醉。麻醉的目的是確保母胎健康。麻醉科醫(yī)師應與腦卒中專業(yè)醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師進行密切溝通，共同討論急性腦卒中相關最佳血壓和顱內(nèi)壓參數(shù)，選擇合適的麻醉方式并制定麻醉計劃。如果是全身麻醉，則需要考慮由插管和拔管引起的血流動力學改變、產(chǎn)婦的血壓和顱內(nèi)壓控制目標以及鎮(zhèn)靜劑使用劑量等；應充分權衡硬膜外麻醉可能會給分娩帶來的獲益，并識別硬膜外麻醉禁忌證[17]。

6 妊娠期急性腦卒中的產(chǎn)科管理

6.1 產(chǎn)前管理

應將妊娠期腦卒中患者安排在同時設有腦卒中中心和危重產(chǎn)科中心的醫(yī)療機構中進行診治，并需要加強孕期胎兒監(jiān)護、妊娠中期胎盤監(jiān)護和妊娠晚期超聲檢查。分娩時機取決于母親的狀況、孕齡、胎兒狀況和新生兒生存能力，應進行產(chǎn)前麻醉咨詢并制定麻醉護理計劃，在選擇分娩方式時還應考慮孕婦及其家屬的意愿。由于這類患者，尤其是患有情緒障礙的患者，其產(chǎn)后抑郁以及腦卒中后抑郁的發(fā)生率均較高，因此推薦進行抑郁篩查。

6.2 產(chǎn)時管理

對于妊娠期腦卒中患者，在分娩時應考慮分娩方式以及是否進行麻醉。研究顯示，剖宮產(chǎn)后發(fā)生腦血管事件的概率顯著高于經(jīng)陰道分娩[18]，因此需要由跨學科醫(yī)療團隊共同討論確定分娩方式，同時考慮患者自身的意愿。有腦卒中病史并不是經(jīng)陰道分娩的絕對禁忌證，在不會增加顱內(nèi)壓的情況下，可考慮經(jīng)陰道分娩。在第2產(chǎn)程中，可采用硬膜外麻醉以避免產(chǎn)婦用力屏氣導致顱內(nèi)壓升高。對于顱內(nèi)出血風險極高（急性缺血性腦卒中伴有出血性轉(zhuǎn)化、動脈瘤、AVM、心血管疾病伴顱內(nèi)壓升高）以及有產(chǎn)科適應證（視母胎情況）的患者，應考慮進行剖宮產(chǎn)。推薦分娩時對胎兒進行連續(xù)監(jiān)測。對于早產(chǎn)，除加強胎兒監(jiān)測外，還應制定新生兒管理和干預計劃。

6.3 產(chǎn)后管理

產(chǎn)褥期發(fā)生缺血性腦卒中和出血性腦卒中的風險增加[19]。腦卒中再發(fā)的平均時間是產(chǎn)后8 d（范圍：3～35 d）[20]，再發(fā)高峰為產(chǎn)后6周內(nèi)（比值比為10.8，95%置信區(qū)間為7.8～15.1）[21]；伴有重度子癇前期或子癇的產(chǎn)婦在產(chǎn)后12個月時仍存在腦出血高發(fā)風險（發(fā)生出血性腦卒中的比值比為19.9，95%置信區(qū)間為7.75～51.11）[22]。無血管危險因素的女性更可能發(fā)生腦靜脈血栓事件[23]。產(chǎn)后再發(fā)腦卒中的死亡率為2%～10%[24-26]。因此，推薦產(chǎn)后檢查項目應包括血壓和血糖，并監(jiān)測有無靜脈血栓形成。對于高危產(chǎn)婦，推薦延長預防性抗凝治療時間。同時，應警惕腦卒中的癥狀，如呼吸困難、突然發(fā)生的嚴重頭痛以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（包括意識、言語、肌力、視力、身體一側的平衡或感覺）的突然改變等[23]。

發(fā)生腦卒中的產(chǎn)婦應避免使用鎮(zhèn)靜劑，在嚴重子癇前期和發(fā)生HELLP綜合征時應避免使用非甾體類抗炎藥。對于有妊娠期腦卒中病史的女性，應進行產(chǎn)后長期隨訪，隨訪內(nèi)容包括腦卒中復發(fā)的二級預防管理[27]。

7 妊娠期及產(chǎn)褥期急性腦卒中的二級預防及康復

一旦確定腦卒中病因，就可以酌情啟動二級預防。妊娠期腦卒中的二級預防策略包括使用抗血栓藥物、血壓管理以及降低其他相關風險，應根據(jù)患者的臨床情況，由腦卒中專業(yè)醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和康復科醫(yī)師共同討論決定二級預防策略[27]。對于有腦卒中病史的產(chǎn)褥期女性，應根據(jù)病因來決定腦卒中的二級預防策略[27]。

在發(fā)生急性腦卒中后，應盡早開始康復治療。非妊娠期的康復治療方法也適用于妊娠期女性，并根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整。早期強化康復已被證實可以促進患者功能的恢復。建議成立一個專業(yè)小組，由該專業(yè)小組按照患者意愿及其社會角色，制定治療強度適當以及基于任務導向的訓練計劃，并定期討論康復目標和進展情況。

8 小 結

2018版《加拿大腦卒中最佳實踐共識聲明：妊娠期急性腦卒中管理》[28]為神經(jīng)科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、影像科醫(yī)師以及母胎醫(yī)學醫(yī)師診治妊娠期及產(chǎn)褥期腦卒中患者提供了很好的指導意見。在缺乏更多的相關前瞻性或隨機對照研究的情況下，借鑒共識聲明的推薦以指導臨床實踐亦具有積極的意義。今后，應在臨床實踐中不斷積累相關資料，建立并發(fā)展適用于中國的相關共識或指南，從而更好地保護中國母嬰的健康。