王飛

橈骨遠端骨折是臨床最常見骨折。盡管手術技術和內(nèi)植物不斷發(fā)展, 但治療方案仍有廣泛爭議。橈骨遠端骨折有三個發(fā)病高峰：兒童、活動量大的青少年及中年男性、＞40歲的女性。在60～75歲階段, 女性患者明顯比男性患者增多,伴隨年齡增加, 發(fā)生率逐步上升［1］。骨折端掌側成角, 背側移位及橈骨遠端不同程度短縮占所有移位骨折90%以上。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年12月～2015年12月收治98例橈骨遠端骨折患者作為研究對象。老年女性患者80例,老年男性患者10例, 年齡51～82歲, 平均年齡67.5歲；中年患者8例?；颊咧?0例為掌側Barton骨折及Smith骨折,橈骨遠端掌側有較大骨塊, 骨折塊極不穩(wěn)定, 直接進行手術內(nèi)固定治療；其余88例均試行手法復位、外固定治療, 根據(jù)外固定材料不同分為小夾板組及石膏組, 各44例。

1.2 方法 患者均采用利多卡因骨折血腫內(nèi)麻醉。①小夾板組采用骨科前臂小夾板外固定, 均于骨折塊處加紗布墊,并用普通布條系緊。松緊程度以不造成患肢供血障礙、不能卡壓神經(jīng)造成麻痹以及手指輕度活動受限為宜。布條若過松弛則不能較好維持骨折位置。四塊小夾板遠端帶有弧度,長短不一, 有效維持腕關節(jié)于掌傾或背傾、尺偏位。見圖1,圖2。夾板貼皮膚側有軟墊, 相對舒適。四塊夾板間存在間隙,可調(diào)整固定松緊度及保證靜脈回流。小夾板組每隔1～2 d即調(diào)整夾板布條松緊度, 確保夾板及紗布墊對骨折塊有持續(xù)壓力以維持不穩(wěn)定的骨塊位置。判斷復位結果包括橈骨關節(jié)面平整度、橈骨高度、掌傾角、尺偏角、橈骨遠端向橈側移位程度及下尺橈關節(jié)關系。②石膏組采用石膏托外固定, 石膏托采用背側或掌側石膏托, 仔細塑形, 維持腕關節(jié)掌傾或背傾、尺偏位。另外對橈骨莖突向橈側移位較明顯患者, 建議加用屈肘位石膏托, 減少肱橈肌牽拉造成移位。

外固定當日起開始行手指伸屈鍛煉。根據(jù)患者身體狀況及骨質(zhì)、骨折位置情況, 兩組患者均固定5～6周, 最長≤50 d。期間傷后3周更換外固定位置為功能位有助于腕關節(jié)遠期活動。小夾板組只需翻轉背側夾板即可實現(xiàn)腕關節(jié)活動。固定過程中均于7～10 d及14～20 d復查X線, 觀察兩組再移位情況, 建議患者改為內(nèi)固定治療方案(多數(shù)高齡患者不同意手術內(nèi)固定或全身狀況不允許手術治療)。出現(xiàn)再移位情況主要見于橈骨高度丟失、骨折塊背側移位、骨塊橈側移位、掌傾角丟失。并不是所有移位患者都能接受內(nèi)固定治療, 尤其見于高齡女性。

圖1 骨折夾板固定中

圖2 夾板樣式

1.3 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者再移位率及治療優(yōu)良率。兩組患者中各36例患者獲得隨訪, 隨訪患者的治療效果, 一直采取外固定直至骨折愈合(固定時間≤50 d),隨訪6～18個月, 平均隨訪12個月, 治療效果參照Gartland-Werley評分標準［2］分為優(yōu)、良、中、差, 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者再移位率比較 石膏組出現(xiàn)進行性骨折移位17例, 再移位率為38.6%(17/44)；小夾板組進行性骨折移位6例, 再移位率為13.6%(6/44)；小夾板組再移位率顯著低于石膏組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療優(yōu)良率比較 隨訪6～18個月, 平均隨訪12個月, 小夾板組患者優(yōu)13例, 良16例, 中3例, 差4例,優(yōu)良率為80.6%；石膏組優(yōu)9例, 良12例, 中8例, 差7例,優(yōu)良率為58.3%。小夾板組患者治療優(yōu)良率高于石膏組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

橈骨遠端背側及橈側軟組織少, 骨性結構可清晰觸及。小夾板加紗布墊可有效對容易移位骨折塊產(chǎn)生持續(xù)壓力, 有效維持骨折復位, 用布條系緊夾板保證松緊度隨時可調(diào)［3-5］。缺點是局部腫脹消退慢, 1周內(nèi)患者脹痛感大于石膏托, 但在可忍受范圍內(nèi)。本研究患者均未出現(xiàn)神經(jīng)、肌腱、血管卡壓受損情況。而由于石膏的特點, 石膏塑形干燥后腕關節(jié)在其中存在微動, 對于不穩(wěn)定骨折極易發(fā)生再移位, 即便受傷3周內(nèi)每周重新更換石膏也無法得到明顯改善, 且小夾板相對石膏復查X線時不影響圖像清晰度。本研究患者中, C2、C3型骨折較為常見, 實踐發(fā)現(xiàn), 小夾板固定可以對復雜不穩(wěn)定骨折維持復位, 尤其適用于老齡不能耐受手術的患者。

多數(shù)橈骨遠端骨折可以通過手法閉合復位(韌帶整復法-通過完整韌帶使骨折復位)恢復解剖關系［2］。但應注意,頻繁的手法復位易造成斷端骨質(zhì)進一步粉碎, 喪失穩(wěn)定性［3］。骨折穩(wěn)定性決定是否能維持復位。影響穩(wěn)定性的因素包括解剖類型、粉碎程度、骨質(zhì)量、損傷能量和最初移位程度［6-8］。

保守治療不能解決所有問題, 結合患者實際需要能夠找到最恰當?shù)姆桨浮τ趧趧诱呒皭酆皿w育運動的患者手術內(nèi)固定可能更加恰當。對于此類患者, 恢復橈骨遠端形態(tài)及關節(jié)完整性更加重要；同時對于特殊類型橈骨遠端骨折, 內(nèi)固定治療方案不可或缺［9］。經(jīng)皮穿針結合外固定技術治療廣泛粉碎且移位的關節(jié)外骨折早于1952年被Depalma［4］提倡,而后被廣泛使用。但據(jù)報道與克氏針有關的并發(fā)癥占患者的1/3。關節(jié)外骨折需切開復位多見于以下兩種情況：①橈骨遠端的斜形骨折；②受傷超過2～3周, 不能實行手法復位。

隨著人口老齡化發(fā)展, 橈骨遠端骨折患者有增多趨勢。大多數(shù)橈骨遠端骨折采用合理的保守治療方式可取得滿意的復位結果, 傳統(tǒng)的復位固定方法應該繼續(xù)推廣［10］。但不同類型的骨折患者也對手術內(nèi)固定技術提出越來越高的要求。

綜上所述, 對于限制橈骨遠端骨折再移位及骨折愈后,保守治療選用小夾板外固定的效果明顯優(yōu)于石膏托外固定治療。

［1］ 姜保國.橈骨遠端骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2006,8(3):236-239.

［2］ Bartosh RA, Saldana MJ.Intraarticular fractures of the distal radius: A cadaveric study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tilt.Journal of Hand Surgery, 1990, 15(1):18-21.

［3］ 姜保國, 張殿英, 付中國, 等.橈骨遠端骨折的治療建議.生物骨科材料與臨床研究, 2011, 12(6):1053-1056.

［4］ Depalma AF.Comminuted fractures of the distal end of the radius treated by ulnar pinning.Journal of Bone & Joint Surgery-american Volume, 1952, 34(3):651-662.

［5］ 呂揚, 周方, 張志山,等.老年患者簡單橈骨遠端骨折手術治療和保守治療療效對比分析.中國全科醫(yī)學, 2011, 14(15):1705-1707.

［6］ 于治濤, 余俊東.不同分型橈骨遠端骨折保守治療療效分析.中國骨傷, 2010, 23(1):60-61.

［7］ 岳思陽, 史艷光, 劉彬.橈骨遠端骨折兩種治療方法的療效比較分析.四川醫(yī)學, 2014(4):466-468.

［8］ 余劍, 趙建寧, 吳蘇稼,等.保守治療橈骨遠端骨折的預后分析.東南國防醫(yī)藥, 2010, 12(6):532-533.

［9］ 邢宗英, 劉朝暉, 程立明,等.橈骨遠端骨折手術治療與保守治療的臨床對照研究.中國矯形外科雜志, 2010, 18(17):1473-1475.

［10］ 李欣.不同方法治療橈骨遠端骨折的療效分析.中國醫(yī)藥指南,2012, 10(5):92-93.