徐 斌，嚴(yán) 程，應(yīng) 紅

(重慶市急救醫(yī)療中心核醫(yī)學(xué)科 400014)

甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌器官之一，其分泌激素的主要靶器官為骨骼和腎臟，對(duì)維持血鈣等平衡起重要作用。約有8.5%的甲狀旁腺可發(fā)生異位，其中異位于甲狀腺約0.2%[1]，易誤診為甲狀腺原發(fā)性腫瘤，尤其并發(fā)甲狀旁腺腺瘤或腺癌時(shí)。

1 臨床資料

患者女，41歲，因“右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛1年余，加重5個(gè)月余，腰痛2 d”于2016年9月21日入院。外院行全身骨顯像：“超級(jí)骨顯像”伴顱骨“黑顱征”表現(xiàn)，考慮代謝性骨??；骨密度檢測(cè)：重度骨質(zhì)疏松(最負(fù)T值-5.5)。以“骨質(zhì)疏松待查”收入院治療。體格檢查：脈搏80次/min，血壓124/79 mm Hg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齊，無(wú)雜音。腹部無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，左腎區(qū)叩痛明顯。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：離子鈣1.49 mmol/L、鈣2.83 mmol/L，尿液分析+沉渣定量：白細(xì)胞總數(shù)86個(gè)/微升、粒細(xì)胞脂酶2+、尿蛋白質(zhì)1+、微量清蛋白陽(yáng)性，甲狀旁腺激素(PTH)138.70 pmol/L。影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺回聲稍增粗，甲狀腺左側(cè)葉低回聲團(tuán)，考慮腺瘤(TI-RADS 3級(jí))；于2016年9月23日靜脈注射99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI) 20 mCi后分別于15及120 min采集。15 min影像：甲狀腺顯影模糊，輪廓不清，左葉下極可見(jiàn)一橢圓形顯像劑異常濃聚灶；120 min影像：甲狀腺影像逐漸變淡，左葉下極仍可見(jiàn)一橢圓形顯像劑異常濃聚灶。單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT/CT)融合圖像：甲狀腺左葉下極可見(jiàn)顯像劑異常濃聚灶，相應(yīng)部位示甲狀腺左葉中下極低密度結(jié)節(jié)影。

2016年9月26日靜脈注射99mTc-MIBI 10 mCi后顯像：血流相：頸動(dòng)脈顯影后6 s可見(jiàn)甲狀腺顯影。靜態(tài)圖像:甲狀腺右葉位置正常，形態(tài)完整，右葉大小約5.2 cm×2.2 cm，顯像劑分布均勻；左葉大小約5.6 cm×3.0 cm，左葉下極外份顯像劑分布稀缺區(qū)。甲狀腺、甲狀旁腺SPECT顯像：甲狀腺左葉下極高功能結(jié)節(jié)影，結(jié)合甲狀腺顯像及PTH，考慮異位甲狀旁腺腺瘤可能性大，見(jiàn)圖1～3。

圖2 SPECT/CT甲狀旁腺顯像(2016-9-23)

圖3 99m Tc-MIBI甲狀腺顯像(2016-9-26)

圖4 病理切片(HE,×100)

后全麻下行“異位甲狀旁腺切除術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)病變位于：甲狀腺左葉明顯增大，大小約4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，腺葉下極深面可捫及直徑約1.5 cm圓形質(zhì)硬包塊，包膜完整，與周圍甲狀腺組織有粘連，一并切除甲狀腺下葉。送冰凍切片(蘇木精伊紅染色，HE)提示：甲狀旁腺腺瘤，見(jiàn)圖4。術(shù)后復(fù)查血鈣1.92 mmol/L，PTH 6.58 pmol/L。

2 討 論

甲狀腺內(nèi)異位甲狀旁腺多位于右側(cè)甲狀腺下1/3,可能是在甲狀腺發(fā)育早期,甲狀旁腺與甲狀腺側(cè)葉融合,從而發(fā)生甲狀腺內(nèi)異位[2]，此例異位腺瘤位于甲狀腺左側(cè)葉下極。甲狀旁腺瘤是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要原因。甲狀腺內(nèi)異位甲狀旁腺瘤臨床甚為罕見(jiàn)[3],定位和定性診斷困難。因臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,再則本病并發(fā)癥廣泛而復(fù)雜,易導(dǎo)致誤診漏診。目前國(guó)內(nèi)外甲狀旁腺手術(shù)術(shù)前定位診斷的技術(shù)手段主要包括超聲檢查、頸胸部99mTc-MIBI SPECT 掃描及頸部增強(qiáng)CT[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，SPECT/CT影像融合技術(shù)檢測(cè)甲狀旁腺病變的敏感性比單純 SPECT 提高39%[5]。99mTc-MIBI SPECT/CT顯像具有以下3個(gè)優(yōu)點(diǎn):(1)比99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像有更高的病灶檢出率，特別是對(duì)于增生病灶的檢出率明顯高于平面顯像；(2)在鑒別病灶源是甲狀腺還是甲狀旁腺時(shí)，SPECT/CT具有一定的優(yōu)勢(shì)；(3)對(duì)于異位甲狀旁腺腺瘤可提供正確的解剖位置，為手術(shù)方案制訂提供重要依據(jù)[6]。99mTc-MIBI顯像同時(shí)為親腫瘤顯像，研究表明99mTc-MIBI親腫瘤顯像診斷甲狀腺癌，其結(jié)果顯示，靈敏度73.81%，特異度79.21%，準(zhǔn)確性77.62%[7]。故甲狀腺癌也可有類似顯像表現(xiàn)，須結(jié)合PTH進(jìn)行鑒別。本例患者初診為“骨質(zhì)疏松待查”，由于病變?cè)l(fā)病灶在甲狀腺內(nèi),不易觸及,甲狀腺超聲提示甲狀腺內(nèi)低回聲團(tuán)，考慮腺瘤。后因右髖疼痛伴腰痛,實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣異常,PTH增高,才考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn),99mTC-MIBI雙時(shí)相加SPECT/CT斷層融合顯像檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)高功能結(jié)節(jié)影，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為甲狀旁腺瘤。臨床上凡有骨關(guān)節(jié)疼痛,骨密度檢查提示骨質(zhì)疏松、血鈣持續(xù)升高，應(yīng)考慮為甲狀旁腺功能亢進(jìn)，需結(jié)合99mTC-MIBI雙時(shí)相加SPECT/CT斷層融合顯像及PTH進(jìn)行定位和定性診斷。甲狀腺內(nèi)異位甲狀旁腺腺瘤首選治療方法是手術(shù)，術(shù)后多數(shù)患者可發(fā)生暫時(shí)性低鈣血癥，補(bǔ)充鈣劑后會(huì)逐漸恢復(fù)，預(yù)后良好[8]。

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