朱 鑫，劉 年，鄧遠(yuǎn)忠，茍 欣

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科醫(yī)師必須及時(shí)手術(shù)干預(yù)的急診，也是每一位醫(yī)師接診陰囊疼痛患者時(shí)應(yīng)高度警惕的疾病。該病常見于青少年，以精索順其縱軸突發(fā)扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致睪丸血供中斷，進(jìn)而引起睪丸缺血甚至壞死為特征?；颊咂鸩『蟮募皶r(shí)診治及接診醫(yī)師的準(zhǔn)確判斷是決定這一疾病預(yù)后的關(guān)鍵因素[1]。本研究回顧性分析本院2011年3月至2016年12月收治且手術(shù)探查確診為睪丸扭轉(zhuǎn)的64例患者的臨床資料，比較患側(cè)睪丸固定組與患側(cè)睪丸切除組的臨床特點(diǎn)，并總結(jié)睪丸扭轉(zhuǎn)診治及預(yù)后的最新進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2011年3月至2016年12月收治且手術(shù)探查確診為睪丸扭轉(zhuǎn)患者64例?；颊吣挲g8～40歲，平均(19.00±6.23)歲，左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)43例(67%)，右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)20例(31%)，雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)1例(2%)，其中左、右側(cè)各有1例為腹股溝區(qū)隱睪扭轉(zhuǎn)?；颊咂鸩≈辆驮\時(shí)間1～168 h，總誤診例數(shù)28例，其中陰囊超聲未提示睪丸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致誤診有9例，起病后直接經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療19例。行患側(cè)睪丸切除術(shù)37例(58%)，患側(cè)睪丸固定術(shù) 27例(42%)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集手術(shù)探查確診的急性睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料，包括患者年齡、起病時(shí)間、有無誤診、外科干預(yù)方式、術(shù)中Arda分級、精索扭轉(zhuǎn)方向及程度。將睪丸扭轉(zhuǎn)的患者分為患側(cè)睪丸固定組及患側(cè)睪丸切除組，比較不同組別之間的臨床特點(diǎn)的差異。誤診例數(shù)是指患者于本科室就診前，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診但未做出睪丸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致診治延誤的例數(shù)。

1.2.2分組與治療 所有納入的患者均行患側(cè)陰囊探查術(shù)及對側(cè)睪丸固定術(shù)，術(shù)中根據(jù)Arda分級決定行患側(cè)睪丸切除術(shù)或患側(cè)睪丸固定術(shù)。Arda分級的標(biāo)準(zhǔn)：于患側(cè)睪丸白膜切開深達(dá)睪丸髓質(zhì)的小口，等待10 min觀察新鮮動脈出血情況。Ⅰ級：血供豐富，切開后立即有新鮮動脈血流出；Ⅱ級：切開后10 min內(nèi)開始出血；Ⅲ級：10 min后無動脈出血[2]。術(shù)中對Arda分級Ⅰ級、Ⅱ級的患者行患側(cè)睪丸固定術(shù)，而Arda Ⅲ級行患側(cè)睪丸切除。

2 結(jié) 果

2.1患者的年齡、病變左右側(cè)分布 患側(cè)睪丸固定組27例，年齡8～40歲，平均(19.00±7.45)歲；患側(cè)睪丸切除組37例，年齡10～34歲，平均(19.00±5.28)歲?；紓?cè)睪丸固定組中，左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)18例，其中14例為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，4例為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)；右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)8例，其中7例為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)，1例為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)。雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)1例?；紓?cè)睪丸切除組中，左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)25例，其中22例為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，3例為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)；右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)12例，其中8例為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)，4例為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)。

2.2起病時(shí)間、精索扭轉(zhuǎn)方向及程度 患側(cè)睪丸固定組起病時(shí)間1～24 h，平均(8.78±6.73) h；患側(cè)睪丸切除組起病時(shí)間12～168 h，平均(66.92±47.01) h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；紓?cè)睪丸固定組中，15例為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，11例為順時(shí)針扭轉(zhuǎn),1例為雙側(cè)扭轉(zhuǎn)。睪丸切除組中，26例為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，11例為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)?；紓?cè)睪丸固定組中，精索扭轉(zhuǎn)180°～540°，平均(290.00±103.92)°；患側(cè)睪丸切除組中，精索扭轉(zhuǎn)180°～720°，平均(457.00±168.88)°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組起病時(shí)間、精索扭轉(zhuǎn)方向及程度的比較

2.3誤診率及誤診原因 患側(cè)睪丸固定組中誤診例數(shù)6例，包括陰囊超聲未提示睪丸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致誤診3例，起病后直接經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療2例，腹股溝區(qū)隱睪扭轉(zhuǎn)誤診為腹股溝嵌頓疝1例，誤診率22.22%?；紓?cè)睪丸切除組中誤診例數(shù)22例，包括陰囊超聲未提示睪丸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致誤診6例，起病后直接經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療16例，誤診率59.46%。兩組誤診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4術(shù)中Arda分級 患側(cè)睪丸固定組中Arda 分級Ⅰ級18例，Ⅱ級9例；患側(cè)睪丸切除組37例患者均為Arda分級Ⅲ級。

2.5術(shù)后隨訪 患側(cè)睪丸固定組中隨訪例數(shù)20例，失訪例數(shù)7例；隨訪時(shí)除1例隱睪患者訴患側(cè)睪丸小于健側(cè)睪丸，其余19例患者未訴陰囊不適及患側(cè)睪丸萎縮現(xiàn)象；20例患者術(shù)后均未再發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，其中6例已婚患者配偶已生育，其余患者未達(dá)到婚育年齡或暫無生育計(jì)劃。患側(cè)睪丸切除組隨訪例數(shù)26例，失訪11例，隨訪患者均未發(fā)生健側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)且否認(rèn)不育現(xiàn)象，其中13例患者已婚配且配偶已生育，其余患者未達(dá)到婚育年齡或暫無生育計(jì)劃。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性睪丸扭轉(zhuǎn)在18歲以下男性的年發(fā)病率約為3.8/100 000,而在手術(shù)探查并確診為睪丸扭轉(zhuǎn)患者中患側(cè)睪丸切除率高達(dá)41.90%[3]，本項(xiàng)研究所納入的患者中患側(cè)睪丸切除率高達(dá)57.81%?；颊咂鸩r(shí)間及精索扭轉(zhuǎn)程度成為決定患側(cè)睪丸保留與否的重要因素[4]。精索扭轉(zhuǎn)程度是不可控因素，但患者起病時(shí)間卻由多方面因素所決定的。

文獻(xiàn)報(bào)道睪丸扭轉(zhuǎn)在起病6 h內(nèi)解除梗阻，患側(cè)睪丸保留率為90%；若在12 h以后，則保留率降至50%，24 h后則低于10%[5]。及時(shí)診斷且復(fù)位成為挽救扭轉(zhuǎn)睪丸的關(guān)鍵因素。首先，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高對陰囊疼痛的重視。本研究的患側(cè)睪丸切除組中，因患者自身原因未及時(shí)就診而導(dǎo)致病情延誤的比例高達(dá)40.54%。其次，本研究中首診醫(yī)師的誤診率為43.75%，其中睪丸切除組患者的誤診率高達(dá)59.46%。正確認(rèn)識睪丸扭轉(zhuǎn)患者臨床表現(xiàn)是降低首診醫(yī)師誤診率的關(guān)鍵因素之一。

陰囊疼痛通常是此類患者最常見的主訴，且提睪反射消失作為查體時(shí)判斷睪丸扭轉(zhuǎn)的依據(jù)已獲得廣泛認(rèn)可。然而，有研究發(fā)現(xiàn)即使睪丸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致睪丸壞死的患者，同樣可能在查體時(shí)正常引出提睪反射[6]。因此，單一臨床表現(xiàn)不能成為判斷睪丸扭轉(zhuǎn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者對睪丸扭轉(zhuǎn)的5項(xiàng)典型臨床表現(xiàn)總結(jié)并制作TWIST評分表用于預(yù)測睪丸扭轉(zhuǎn)的概率，包括睪丸腫脹2分，睪丸變硬2分，提睪反射消失1分，高位睪丸1分，惡心/嘔吐1分。該評分表將2分及以下劃為低危，3～4分為中危，5分及以上為高危[7]。低?；颊呖膳懦G丸扭轉(zhuǎn)可能，不需要進(jìn)一步行陰囊超聲；中?；颊咝柽M(jìn)一步行陰囊超聲協(xié)助判斷；高?；颊卟恍枰M(jìn)一步輔助檢查即可直接診斷睪丸扭轉(zhuǎn)并進(jìn)行手術(shù)。SHETH等[8]將TWIST評分表用于非泌尿外科醫(yī)師接診急性陰囊疼痛時(shí)評估，同樣證實(shí)其有效性。

除了臨床表現(xiàn)，陰囊超聲仍是判斷睪丸扭轉(zhuǎn)的重要依據(jù)，彩色多普勒超聲能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供方便、快捷的輔助檢查依據(jù)，但其靈敏度為69%～100%，而特異度波動于77%～100%[9-10]。本研究中，因?yàn)槎嗥绽粘曃刺崾静G丸扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致誤診率約為14.06%。因此，任何接診陰囊疼痛患者的醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及彩色多普勒進(jìn)行判斷，必要時(shí)進(jìn)行動態(tài)性觀察以降低誤診率。同時(shí)，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)加強(qiáng)對急性睪丸扭轉(zhuǎn)這一疾病的培訓(xùn)，降低誤診概率。

對于術(shù)中是否保留睪丸，筆者推薦采用Arda分級標(biāo)準(zhǔn)，其中Arda Ⅰ級、Ⅱ級可行睪丸固定術(shù)，而Arda Ⅲ級則行睪丸切除術(shù)。Arda分級標(biāo)準(zhǔn)是ARDA等[2]于2001年提出的，以睪丸組織的出血作為判斷睪丸扭轉(zhuǎn)手術(shù)中保留睪丸的指標(biāo)，目前已在臨床工作中廣泛應(yīng)用。

雖然睪丸扭轉(zhuǎn)的外科手術(shù)干預(yù)并不復(fù)雜，但診治的延誤導(dǎo)致睪丸缺血時(shí)間過長可引起睪丸壞死。術(shù)前手法復(fù)位有利于減輕患側(cè)睪丸缺血的損害，有效改善睪丸血供，降低睪丸切除概率。DIAS FILHO等[11]回顧性分析133例起病24 h內(nèi)且均接受手術(shù)治療的睪丸扭轉(zhuǎn)患者，其中76名患者于術(shù)前準(zhǔn)備期間嘗試手法復(fù)位。手法復(fù)位組的復(fù)位成功率為95.1%，而成功行手法復(fù)位患者中有97.2%成功保留患側(cè)睪丸，而未嘗試手法復(fù)位或復(fù)位失敗患者的睪丸切除率高達(dá)75.4%[11]。這項(xiàng)研究肯定了手法復(fù)位的價(jià)值，但因手法復(fù)位對操作者的經(jīng)驗(yàn)仍有較高要求，且本項(xiàng)研究的循證醫(yī)學(xué)級別仍較低，建議有條件的單位嘗試開展術(shù)前的手法復(fù)位，但無論成功與否，手術(shù)探查仍是關(guān)鍵。

雖然睪丸扭轉(zhuǎn)對男性生育能力的影響尚無定論，但仍是不容忽視的并發(fā)癥。既往研究發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)能明顯導(dǎo)致睪丸生精功能受損，其機(jī)制包括血睪屏障的破壞、抗精子抗體的生成引起自身免疫性損害[12]或睪丸缺血再灌注損傷[13]。ARAP等[14]比較15例患側(cè)睪丸切除術(shù)及9例患側(cè)睪丸固定術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，雖然睪丸切除組的平均缺血時(shí)間48小時(shí)，顯著高于睪丸固定組7小時(shí)的平均缺血時(shí)間，但是所有患者的激素分泌水平均處于正常范圍，且兩組患者抗精子抗體無顯著性差異。兩組患者均在精子數(shù)量、精子形態(tài)上劣于正常生育男性組，但睪丸切除組患者的精子活力、精子形態(tài)方面優(yōu)于睪丸固定組。有學(xué)者對精液分析參數(shù)作為男性生育能力的絕對預(yù)測指標(biāo)提出質(zhì)疑[15]，GIELCHINSKY等[16]首次將睪丸扭轉(zhuǎn)患者配偶受孕比例用以評價(jià)患者生育能力。該研究納入63例睪丸扭轉(zhuǎn)患者，包括患側(cè)睪丸固定術(shù)41例及患側(cè)睪丸切除術(shù)22例。兩組患者配偶受孕的成功率分別為90.2%、90.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)合世界范圍內(nèi)普通人群中正常男性的配偶受孕比例為82%～92%，該學(xué)者得出結(jié)論：即使有過睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，其配偶的受孕率仍處于可接受的正常范圍。

睪丸扭轉(zhuǎn)仍是不容忽視的泌尿外科急診，及時(shí)有效的診治是關(guān)鍵。在普通人群中推廣陰囊疼痛的教育時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)，并結(jié)合更有效的診治方案為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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