梁向陽 陳樹珍 李春年 代鑫鵬 孔晶晶 張 揚

牙體牙髓病是口腔疾病的常見病和多發(fā)病，目前，臨床上對于有嚴重牙體牙髓疾病的患牙，通常需要在根管治療后行樁核冠修復，以恢復牙齒的正常形態(tài)和功能，但在修復治療后常常出現(xiàn)因牙根折斷而導致治療失敗的病例，其主要是由于樁道預備后，剩余牙體硬組織量減少，牙齒的抗折強度降低所導致的[1，2]。其中，醫(yī)源性損害是造成牙體硬組織量減少的一個重要原因。常用的根管壁厚度測量方法有X線片法及CBCT法，傳統(tǒng)的X線片法為二維成像，圖像難免會失真，給臨床操作帶來諸多不便。而CBCT可顯示三維方向的斷層影像，可以根據(jù)臨床需要顯示曝光范圍內(nèi)任意部位、任意方向的斷層影像，在牙體牙髓病診斷和治療效果評定方面的應用都得到迅速發(fā)展[3]。本實驗擬通過應用CBCT檢測根管內(nèi)容物分別為根充糊劑熱牙膠、纖維樁、純鈦樁的情況下根管壁的厚度，為臨床上精準應用CBCT提供參考。

資料和方法

1.材料及儀器

牙膠尖（登士柏公司，美國），A-H plus（登士柏公司，美國），ParaPost玻璃纖維樁、純鈦樁（Coltene齒科，瑞士），ProTaper機用鎳鈦器械（登士柏公司，美國），電動馬達（登士柏公司，美國），P型擴孔鉆、金剛砂車針（MANI公司，日本），CBCT（KaVo 3D eXam，美國），游標卡尺（桂林量具刃具廠，中國）。

2.實驗方法

（1）離體牙的收集：收集在河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科因正畸需要拔除的新鮮前磨牙50顆，去凈牙齒周圍的牙石及牙周膜等軟組織，戊二醛消毒，4℃ 0.9%生理鹽水保存?zhèn)溆谩?/p>

納入標準：牙齒發(fā)育完成，牙釉質(zhì)表面顏色及形態(tài)正常，未經(jīng)任何治療；10倍放大鏡觀察，未見牙體組織隱裂及劃痕。

排除情況：牙釉質(zhì)表面顏色及形態(tài)異常，表面有隱裂等牙體硬組織疾患。

（2）實驗分組：將50顆離體牙隨機分為5組（n＝10），A組：正常根管組；B組：根管預備組；C組：根管充填組；D組：纖維樁組；E組：純鈦樁組。

（3）標本制作：將所有離體牙做好標記，用砂盤沿釉牙骨質(zhì)界處截斷，4℃ 0.9%生理鹽水保存?zhèn)溆谩?/p>

（4）標本處理：A組：對根管不處理，根管口用玻璃離子水門汀封閉；B組：將標本常規(guī)揭頂、拔髓，EDTA潤滑根管，使用10#K型擴大針疏通根管，確定工作長度，ProTaper機用鎳鈦器械常規(guī)預備根管，5.25%NAClO蕩洗根管，拭干根管，根管口用玻璃離子水門汀封閉；C組：常規(guī)根管預備（同B組）后，導入A-H plus根管糊劑后，熱牙膠垂直加壓充填根管，根管口用玻璃離子水門汀封閉；

D組：根管充填（同C組）后，使用P鉆進行常規(guī)預備，再采用Parapost纖維樁配套根管擴孔鉆預備至統(tǒng)一標準（約為1.4mm），制備深度約為7mm，且根尖封閉約保留4mm。常規(guī)試樁，采用Parapost配套樹脂粘接劑完成纖維樁粘接，根管口用玻璃離子水門汀封閉；E組：根管充填（同C組）后，使用P鉆進行常規(guī)預備，制備深度約為7mm，且根尖封閉約保留4mm，常規(guī)試樁，使用聚羧酸鋅粘接，根管口用玻璃離子水門汀封閉。

以上全部臨床操作均由同一名口腔醫(yī)師完成。

（5）觀察指標：①CBCT測量：采用CBCT360°旋轉(zhuǎn)掃描各組標本，條件：電壓120KV，電流5mA，曝光時間8.9秒，層厚0.3mm，視野16×13cm，將掃描結果刻盤，采用eXam Vision軟件進行三維重建和圖像分析，在軟件中以各組標本近遠中部的中央線定位，從根尖部到釉牙骨質(zhì)界每3mm定一點，每側(cè)定點三個，測量定點處的根管壁厚度。影像學判定由兩名口腔影像學醫(yī)師共同完成。②游標卡尺測量：將各組離體牙沿頰舌方向剖開，超聲清洗機清洗，選取近遠中部的中央線定位，從根尖部到釉牙骨質(zhì)界每3mm定一點，每側(cè)定點三個，游標卡尺測量定點處的根管壁厚度。臨床判定由兩名牙體牙髓醫(yī)師共同完成。

（6）統(tǒng)計學分析：使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。兩種方法的測量結果采用配對t檢驗（檢驗水準α＝0.05，P＜0.05表明有統(tǒng)計學差異）。

結 果

1.剩余根管壁厚度的測量結果

游標卡尺與CBCT測量各組根管壁厚度值（表1），統(tǒng)計學分析結果如下：各組標本，分別在距根尖3mm，6mm，9mm處的根管壁厚度，使用CBCT的測量結果與游標卡尺的測量結果無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。CBCT 的測量示意圖（圖1～5）。

表1 CBCT和游標卡尺測量各組標本的根管壁厚度值（mm，±s）

表1 CBCT和游標卡尺測量各組標本的根管壁厚度值（mm，±s）

游標卡尺距根尖3 m m 距根尖6 m m 距根尖9 m m游標卡尺距根尖3 m m 距根尖6 m m 距根尖9 m m正常根管組根管預備組根管充填組纖維樁組純鈦樁組1.0 2±0.2 0 0.9 8±0.1 8 1.4 1±0.2 0 0.7 3±0.1 1 0.5 2±0.1 0 1.0 9±0.1 2 1.2 0±0.2 3 1.6 9±0.1 7 0.9 3±0.1 1 0.6 9±0.1 7 1.5 6±0.2 1 1.3 6±0.2 3 1.9 8±0.1 9 1.2 4±0.1 6 1.0 4±0.1 4 0.9 7±0.1 5 0.9 0±0.1 3 1.3 4±0.1 4 0.7 2±0.1 9 0.4 4±0.1 5 1.0 0±0.2 0 1.2 1±0.1 5 1.7 2±0.1 7 0.9 7±0.1 1 0.6 8±0.1 3 1.4 9±0.2 3 1.3 6±0.1 6 1.9 0±0.1 3 1.2 5±0.1 5 1.0 9±0.1 5

圖1 正常根管組距根尖6mm處測量示意圖

圖2 根管預備組距根尖6mm處測量示意圖

圖3 根管充填組距根尖6mm處測量示意圖

圖4 纖維樁組距根尖6mm處測量示意圖

圖5 純鈦樁組距根尖6mm處測量示意圖

討 論

1.根管壁厚度對抗折強度的影響

在根管治療及樁道預備過程中都需切削一定量的根管壁，臨床上由于醫(yī)生的操作因素常常導致根管壁的過度切削，導致牙齒的抗折性降低，更容易引起根折[4，5]。劉會梅[4]等學者將45顆離體下頜第一前磨牙隨機分為9組，截冠后將根管的頸2/3預備成直徑為1.5mm的柱狀，根尖1/3預備成錐形，再使用金剛砂車針將頸2/3的根管壁分別預備成0.5mm、1mm、1.5mm的厚度，在不同錐度的紙尖引導下用樹脂分別重塑根冠壁形成0.04、0.06、0.08三種錐度，熱牙膠充填，對所有樣本進行破壞性力學實驗測試，結果發(fā)現(xiàn)根管壁厚度因素對根管壁的抗折性具有顯著的影響，根管錐度因素對抗折性無顯著影響，且兩種因素間無交叉作用。陳君[6]等學者用萬能實驗機測試三組根管壁厚度分別為1.00mm、0.75mm和0.50mm的牙根試件的最大載荷，采用三維有限元檢測根管壁厚度分別為常規(guī)預備后（根管壁厚1.2mm）及過度預備后剩余根管壁厚度分別為基準模型的75%、50%和25%時的應力和分布，結果發(fā)現(xiàn)隨著根管壁厚度的減小，牙根試件的最大斷裂載荷也逐漸下降，三維有限元分析也顯示，根管壁的應力隨著根管直徑的增大而增大。另外，段蔚泓[7]等學者對100顆單、雙根管上頜前磨牙，用不同直徑的P型鉆進行樁道預備后，用光學顯微鏡分別測量各組牙的剩余根管壁厚度，并觀察其抗折強度。結果發(fā)現(xiàn)，P型鉆的直徑越大，其抗折強度越小。得出根管壁厚度與牙齒的抗折強度呈正相關的結論。

2.評估根管壁厚度的意義

基于根管壁厚度對牙齒抗折性能的顯著影響，因此，在根管治療和樁道預備前充分評估根管的形態(tài)和根管壁的厚度，計算預備后剩余根管壁的厚度是很有必要的，對口腔醫(yī)生正確選擇根管預備和樁道預備的器械，避免過度切削，有著重要的臨床指導意義[8，9]。前磨牙牙體牙髓病的發(fā)病率較高，由于前磨牙牙頸部直徑小，根管治療后直接充填或冠修復易造成牙齒折斷，臨床上絕大多數(shù)患者需行樁核冠修復，以增加牙齒的抗折強度[10]。前磨牙多為單根，由于發(fā)育上的特點，造成其根管系統(tǒng)的多樣性、復雜性，前磨牙牙根大多為橢圓形根管，近遠中面常存在根面凹陷，中國人群的根面凹陷的發(fā)生率較高，約為24%[11]。此外，上頜磨牙牙根朝根分叉方向的根面上也常存在冠根方向的凹陷，有報道發(fā)生率為17～96.25%[12～14]，這些特殊的解剖結構導致在根管治療及樁道預備過程時易造成根管壁過薄或根折，增加了患牙根折的風險[15～18]。因此，找到能準確評估牙齒形態(tài)，精確測量特殊部位根管壁的厚度的工具，對臨床操作十分重要。

3.應用CBCT評估根管壁厚度的優(yōu)勢

臨床操作常用的術前X線片為二維成像，受投照角度影響較大，不能準確判定患牙的解剖結構，而CBCT可從不同角度觀察牙體組織的解剖結構，運用相應軟件進行三維重建，可清晰觀察牙根的形態(tài)并且可準確測量臨床所需的數(shù)據(jù)，對臨床操作有較高的指導意義[19]。趙楠[20]等人使用CBCT測量Mtwo和Protaper兩種鎳鈦器械進行根管預備后，通過測量近遠中根管壁的厚度從而計算根管的偏移量，評價兩種鎳鈦器械的成形能力，發(fā)現(xiàn)CBCT可在不破壞牙體組織的情況下對根管壁厚度的測量精確到微米，準確性較高。Pauwels等[21]學者在口腔臨床應用方面按投照視野大小將CBCT劃分為大、中、小視野CBCT，視野范圍越大，則體素越小，體素是CT掃描過程中能被識別的最小體積單位，體素也是決定圖像空間分辨率的關鍵因素，體素越大，空間分辨率越高。因此，與大、中視野CBCT比較，小視野CBCT空間分辨率最高，具有較高的靈敏度[22]。本實驗采用小視野CBCT掃描實驗標本，通過比較CBCT測量根管壁厚度與游標卡尺的測量結果，發(fā)現(xiàn)兩者的測量結果無統(tǒng)計學差異，提示我們在臨床上可應用CBCT準確評估牙根的形態(tài)和根管壁的厚度，正確選擇器械，以減少根折的風險。

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