任紹東+陳澤群+馬邦興

【摘要】 四肢長骨干由于其特殊的解剖特點及全身負重等因素，是全身骨折發(fā)病率最高的骨折類型之一，且發(fā)病年齡廣泛，治療不及時或未接受合適治療時易造成四肢畸形、假性愈合等并發(fā)癥。故四肢長骨干骨折的及時治療、復位方式及固定方式等顯得尤為重要，目前常用的復位方法有切開復位、手法復位及牽引復位、撬拔復位等。撬拔復位由于其創(chuàng)傷性小、愈合較快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在臨床上運用越來越廣泛。本文深入探討其適應證和作用優(yōu)勢及相關并發(fā)癥等，擬為臨床上發(fā)病率較高的四肢長骨干骨折的最佳治療方案提供依據(jù)及理論基礎。

【關鍵詞】 長骨干骨折； 微創(chuàng)； 撬拔復位； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.084 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）36-0162-03

【Abstract】 Because of its special anatomical characteristics and body weight bearing，the long backbone of limbs is one of the highest incidence fractures of the whole body，and the age of onset is extensive.If the treatment is not timely or not accepted appropriate treatment，it will cause limb deformity，pseudo healing and other complications.Therefore，the timely treatment，reduction and fixation methods of limbs long bone fractures are particularly important.At present，the commonly used reduction methods including open reduction，manual reduction and traction，pry pull reset.Pry pull reset due to trauma，healing faster，less complications advantages，is more and more widely used in clinic.This review further investigate the indications and effect of advantages and complications，to provide the basis and theoretical basis for the high incidence of clinically limbs long bone fracture treatment.

【Key words】 Long bone fracture； Minimally invasive； Pry pull reset； Clinical curative effect

First-authors address：Changping Hospital in Dongguan，Dongguan 523573，China

在長骨干骨折中其治療時間及復位方式等對骨折功能性愈合有著重要作用，同時隨著透視技術的快速發(fā)展及醫(yī)療器械的創(chuàng)新，傳統(tǒng)的撬拔復位有了新的進步，在長骨干骨折的治療中起到重要作用，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短了患者的住院時間[1-2]。筆者針對微創(chuàng)撬拔復位的應用及發(fā)展前景進行分析，現(xiàn)總結如下。

1 四肢長骨干骨折

1.1 長骨干骨折的分類

四肢長骨干由于解剖位置的特殊性，且在全身骨骼系統(tǒng)中承受力量較大，較易受外力打擊，造成不同類型及形態(tài)的骨折和軟組織損傷。根據(jù)1976年Anderson教授等根據(jù)四肢長骨干骨折的軟硬組織及開放性程度制定出經(jīng)典的Gustilo-anderson骨折分類方法，該四肢骨折的分類方法是根據(jù)創(chuàng)口的長度及是否伴有軟組織的損傷進行分類，該分型當時獲得了醫(yī)療界廣泛的認可，并且逐漸運用在臨床實踐中[3-4]。1984年，Gustilo教授在臨床應用中逐漸發(fā)現(xiàn)此種分類的不足，即第Ⅲ型并不能滿足臨床上所見的疾病類型，對其進行了補充。

1.2 長骨干骨折的治療原則

以前四肢長骨干骨折的治療主要以恢復骨段端的連續(xù)性為目的，隨著人們對生物力學的逐步了解和探究，醫(yī)學家們提出了由AO體系為基礎的骨折四大原則：（1）解剖復位。即要求精確的復位位置，特別是在功能承受區(qū)，如全身各大關節(jié)。（2）堅強內(nèi)固定。運用堅強無動度的內(nèi)固定器械固定骨折段端。（3）無創(chuàng)、血運保存。在微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的條件下對骨折進行復位，同時盡可能保存骨折兩段端的軟硬組織的血運。（4）骨折區(qū)域肌肉及關節(jié)的早期功能性、無痛性運動[5-6]。近年來隨著人們對生物力學的逐步重視，以及對微創(chuàng)原則的認識和強調(diào)，學者們逐漸提出不剝離骨折段端的骨膜及軟組織、不強求解剖復位、提倡閉合復位及功能復位，也衍生了生物接骨術（biological osteosynthesis，BO）的理念，主要有以下幾點：（1）切開復位時應利用間接復位技術，以保護局部血運及軟硬組織為主要目的，不強求解剖復位；（2）內(nèi)固定不強求Ⅰ期的穩(wěn)定，更注重段端骨塊的活力及與主骨之間的連接；（3）不建議在骨折段端處剝離骨膜進行植骨。與AO理念相比，BO理念更注重微創(chuàng)及血運的保存[7-9]。

2 微創(chuàng)撬拔復位在四肢長骨干骨折中的應用

2.1 微創(chuàng)撬拔復位作用原理及機制

撬拔復位是指利用骨膜剝離器或克氏針等較堅硬的器械，以骨折兩段端處某堅硬部位為支點，使用撬、拔、挺等不同方向的力量對骨折段端進行復位，同時在C臂機的透視下確認復位無誤，若復位不到位或有誤差，則根據(jù)透視結果再進行調(diào)整[10-12]。在現(xiàn)在普遍認可的BO理念下，微創(chuàng)撬拔復位由于其具有創(chuàng)傷性小，術后并發(fā)癥較小，更符合生物力學的要求及早期愈合的原則，同時愈合較快等優(yōu)勢，在臨床上廣泛運用，除在跟骨骨折及粉碎性股骨粗隆等骨折中廣泛運用外，在四肢長骨干骨折中的運用也越來越為廣泛，并且取得較好療效[13-14]。endprint

2.2 微創(chuàng)撬拔復位的適應證

微創(chuàng)撬拔復位的適應證較為廣泛，一般能采取保守治療及手法復位的患者都可采取微創(chuàng)撬拔復位，但對于骨干骨折復位不理想，且已有假性愈合，以及懷疑有軟組織嵌插入骨折段端時應及時選擇切開復位，切開復位時應利用間接復位技術，不破壞局部血運及軟組織愈合[15-16]。

2.3 微創(chuàng)撬拔復位在長骨干骨折治療中的優(yōu)勢

四肢長骨干骨折在不同的外力作用下具有不同的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為粉碎性骨折、單段骨折、多段骨折等，在單端骨折及多端骨折中，四肢由于附著肌群的抵抗力量，單純手法復位常不易操作，且易造成二次損傷。而撬拔復位可利用杠桿原理找到堅定支點，利用撬、拔、挺等動作對骨折段端進行不同方向的復位和調(diào)整，在復位完成后，可利用克氏針進行暫時固定，在C臂機透視下確認無誤后再進行堅定內(nèi)固定或外固定[17-18]。除了常見的單段及多段骨折外，粉碎性骨折在四肢長骨干中也較為常見，且預后與其他類型的骨折相比較差，普通手法復位常無法使長骨干恢復解剖及功能性形態(tài)，切開復位由于創(chuàng)傷性較大，手術操作時間較長等原因易造成骨折區(qū)域的軟硬組織的缺血及二次損傷[19-20]。粉碎性長骨干骨折中，由于骨折斷端極為不穩(wěn)定，很多粉碎片段易在回旋手法復位及牽引復位中出現(xiàn)骨折段端過牽等問題，導致最終的近折端向內(nèi)、向后移位等。在此種情況下再次使用回旋等手法復位或克氏針固定較難取得改觀。但可通過運用骨拔經(jīng)撬拔等動作使得骨折段端復位，并且不易損傷段端周圍的血管神經(jīng)[21]。文獻[22]研究表明，在相同程度的粉碎性橈骨骨折中，使用微創(chuàng)撬拔復位的骨折復位優(yōu)良率顯著高于切開復位，同時撬拔復位患者的手術操作時間、康復時間都顯著短于切開復位組，并且微創(chuàng)撬拔復位組患者的術后并發(fā)癥及術中出血等也均少于切開組。特別是橈骨的遠端骨折，具有較強的不穩(wěn)定性，易發(fā)生于兒童及老年人，由于橈骨遠端是腕關節(jié)的重要組成部分，故在復位及恢復欠佳的情況下，會影響患者的腕關節(jié)功能。文獻[23]報道，將微創(chuàng)撬拔復位術與外固定聯(lián)合運用，發(fā)現(xiàn)除了獲得較好愈合及骨干外形外，同時對腕關節(jié)的影響也顯著減少。

2.4 微創(chuàng)撬拔復位與不同外固定的聯(lián)合使用

目前在四肢長骨干骨折中較常使用的固定方式有以下幾個方面，如內(nèi)固定裝置及外固定裝置。在長骨干骨折中與微創(chuàng)撬拔復位聯(lián)合使用的外固定方式運用較多，如牽引固位及石膏固位或外固定裝置等。牽引固位一般用于肌肉附著且肌力較大的骨折部位，使用微創(chuàng)撬拔復位后利用牽引裝置進行固定，可避免骨折段端附著肌力牽引段端移位[24]。石膏固定也是和微創(chuàng)撬拔復位聯(lián)合使用較多的固定方法，特別適合用于粉碎性骨折及需絕對制動的患者，如兒童等，以及設備條件欠佳的基層醫(yī)院。

在臨床上使用較為廣泛的還有各種類型的外固定器械，其具有多功能負荷、高強度、高穩(wěn)定性等特征，可為骨折提供較為穩(wěn)定且堅定的固定效果。在使用微創(chuàng)撬拔復位后，將外固定裝置從肢體安全間隙穿針，可避免損傷神經(jīng)血管，也不會對肌肉及肌腱造成損傷。目前國內(nèi)有學者整合大多數(shù)固定器械的優(yōu)缺點，同時結合長骨干骨折的特點，研發(fā)出個性化的骨折撬拔微創(chuàng)復位外固定裝置，已開始使用于臨床。在臨床中，經(jīng)常會碰到微小骨折，如長骨干粉碎性骨折，以及外髁骨折、撕脫骨折等，切開復位固定及傳統(tǒng)手法復位固定等都具有一些弊端，例如復位不理想，以及外固定裝置不牢靠、術后二次創(chuàng)傷及手術及愈合時間長等?；诖耍瑸檫_到功能性要求，一種微創(chuàng)撬拔復位聯(lián)合固定的手術裝置應運而生，術者可在患者麻醉后經(jīng)皮下微創(chuàng)切口入路，在X線下一次性完成復位及對骨折的固定，同時通過臨床隨機對照分析，發(fā)現(xiàn)該裝置在長骨干的單段、多段及復雜性的粉碎性骨折中都能獲得較好的復位，同時可顯著縮短手術時間和住院時間，不僅提高了骨折的療效，也為患者節(jié)約了手術花費[25]。內(nèi)固定裝置中的點狀接觸鋼板依靠“夾板”作用而不是加壓作用使骨折段端固定，具有“彈性固定”等優(yōu)點，在臨床使用也較為廣泛。近些年隨著科技和生物材料的發(fā)展，微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)鋼板及鎖定加壓鋼板等逐漸運用于臨床，也取得較好療效。

2.5 微創(chuàng)撬拔復位在兒童及老年患者長骨干骨折中的應用

兒童由于天性好動，骨折發(fā)生率較高，但兒童的骨骼由于未完全鈣化及發(fā)育完成，在骨折后，常呈“青枝骨折”，同時，由于兒童長骨的骨骺端是長骨的生發(fā)中心，故保護骨骺端及減少創(chuàng)傷是兒童骨折的首要治療原則。兒童彈性髓內(nèi)針是基于成人長骨干骨折髓內(nèi)針演變、改進而來，具有一定彈性。彈性髓內(nèi)針在簡單骨折中常具有復位和固定作用，但在較為復雜的骨折中，常先進行骨折段端的復位再進行彈性髓內(nèi)針的插入和固定。彈性髓內(nèi)針進針位置和方向的選擇尤為重要，常先根據(jù)透視結果及臨床表現(xiàn)來制定復位方向及位置，再進行固定。微創(chuàng)撬拔復位常經(jīng)由皮膚進入，創(chuàng)傷性小，并且在透視下可進行較為精確的復位，避免骨折段端的暴露及對周圍血運的影響，綜合來說對患兒骨折的局部影響及全身性影響都顯著較小。老年患者常具有骨質(zhì)疏松、全身耐受力降低等問題，微創(chuàng)撬拔復位不僅減少了對患者手術創(chuàng)傷性損傷，同時其閉合撬拔復位也減少了術中對疏松骨質(zhì)的創(chuàng)傷。

3 應用前景及改進

隨著人們對生物力學及功能復位的進一步深入了解和探究，微創(chuàng)撬拔復位因其無須切開，且創(chuàng)傷性小，具有可調(diào)控性等特點越來越廣泛地運用于臨床，并取得較好的療效。同時由于信息科學技術的高速發(fā)展，人們可通過影像學的三維重建及3D制作進行骨折段端及周圍軟硬組織的定位剖析，可通過計算機的輔助設計制作出個性化的撬拔器械及固定裝置，減少誤差。同時可根據(jù)患者骨折情況設計集復位于固定于一體的內(nèi)固定裝置，進一步減少手術對患者全身、骨折局部血運及軟硬組織的損傷。

綜上所述，于四肢長骨干骨折中運用微創(chuàng)撬拔復位既保留了祖國醫(yī)學中所提倡的早期閉合性愈合特點，也吸收了現(xiàn)代化精準治療中的微創(chuàng)原則，在臨床長骨干骨折中已取得較好的療效。由于四肢骨干受力較大，制動較為困難，且多發(fā)生于兒童和老年患者，而微創(chuàng)撬拔復位無須切開，故創(chuàng)傷性小，特別適用于手術耐受性差，全身狀態(tài)較差的患者，同時它還具有可調(diào)控性等特點。結合目前最新三維重建及3D打印技術，還可達到較為理想的制動效果，故長骨干骨折治療中的微創(chuàng)撬拔復位越來越廣泛地運用于臨床，且已取得較好的療效。基于此，應繼續(xù)改善其設計及與固定裝置的聯(lián)合使用，為臨床骨折治療提供根據(jù)。endprint

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（收稿日期：2017-08-31）endprint