陳曉欣，呂 雄，陸梓華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510000；2.廣東省第二中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州510000）

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥[1]（甲亢）是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征；主要表現(xiàn)為易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉。其中，西藥治療為甲亢治療中較普遍治療方式，但治療周期長(zhǎng)，患者依從性差，易反復(fù)，且可能產(chǎn)生粒細(xì)胞減少，肝功能損害等并發(fā)癥。因此，運(yùn)用中醫(yī)藥輔助藥物抗甲亢治療，提高臨床治愈率具有重要價(jià)值。

1 氣癭

西醫(yī)學(xué)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)氣癭或癭氣病?！秾?shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》指出：“癭氣，是以頸前輕度或中度腫大，其塊觸之柔軟光滑，無(wú)結(jié)無(wú)根，可隨吞咽而活動(dòng)，并見急躁易怒，眼球外突，消瘦易饑等為特征的頸前積聚之病證?！备斡艋鸸室娨自暌着粺崾⑵冉騽t怕熱汗出；肝火犯胃則消食善饑；脾失運(yùn)化，氣血化生乏源，肌肉失養(yǎng)，兼火熱耗氣傷津則形體消瘦；熱擾心神則心悸失眠[2]。其中，情志不暢，肝氣郁結(jié)是癭氣病主要致病因素。《臨證指南醫(yī)案》載：“躁急善怒，氣火結(jié)癭?！薄夺t(yī)學(xué)入門癭病篇》云：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂恚所生?！薄稘?jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身,常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”《古今醫(yī)鑒·卷九》曰:“夫癭瘤,皆因氣血凝滯,結(jié)而成之。癭則喜怒所生，多著于肩項(xiàng)，皮寬不急，捶捶而垂是也?！毕嚓P(guān)文獻(xiàn)研究[3]發(fā)現(xiàn)甲亢的主要病因是情志內(nèi)傷，同時(shí)與先天體質(zhì)、外邪盤踞，飲食水土失宜有密切關(guān)系，其中與情志內(nèi)傷關(guān)系最大。發(fā)病機(jī)制以氣滯、痰濁、血瘀為主，初期多為肝氣郁滯，郁而化火，灼液成痰，痰氣聚結(jié)，進(jìn)而引起血瘀，氣、痰、血運(yùn)行不暢，合而為病。因此，癭氣病主要源于人體先天不足，后天飲食不節(jié)，情志不暢，肝氣不調(diào)，氣結(jié)化熱，肝盛乘土，脾氣受損，運(yùn)化乏力，氣血失調(diào)，水濕壅塞，聚液成痰，停于頸前喉結(jié)兩旁發(fā)為癭氣，多屬虛實(shí)夾雜，病位在肝，涉及心脾?！督饏T要略》指出“見肝之病、知肝傳脾、當(dāng)先實(shí)脾”。治療上，當(dāng)應(yīng)肝脾同調(diào)，以疏肝理脾，消癭散結(jié)為法。

2 柴胡桂枝湯證

柴胡桂枝湯源于《傷寒論》第146條，曰：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬尚〔窈鷾⒐鹬戏蕉??！秱摗返?6條云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬。”小柴胡湯證為邪氣由表及里，侵犯少陽(yáng)致樞機(jī)不利，升降失調(diào)，化熱化火，上逆犯胃而表現(xiàn)系列病證。小柴胡湯主要由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘草、大棗組成。柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，和調(diào)少陽(yáng)，通利三焦，暢運(yùn)氣血；黃芩，味苦平，主諸熱；柴胡、黃芩相須以清利少陽(yáng)，疏肝瀉熱；半夏，味辛平，主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，可燥濕化飲，和胃止嘔；生姜，性味辛散，降逆止嘔；遵“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”原則，生姜、半夏合用，溫散相協(xié)，以治痰飲水濕之邪上逆；人參，味甘微寒，主補(bǔ)五臟，除邪氣；甘草，味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣；大棗，味甘平，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，和百藥；人參、大棗、甘草均為甘平之品，補(bǔ)益中焦脾胃氣陰，固本扶正；方取疏利少陽(yáng)，清肝調(diào)中之義。因此，小柴胡湯證實(shí)則為少陽(yáng)肝膽郁熱，橫逆中焦脾胃導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失調(diào)，病位在肝膽脾胃，虛實(shí)夾雜的病證。桂枝湯主要由桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草組成。桂枝、甘草辛甘通陽(yáng)；芍藥、甘草酸甘化陰；共奏調(diào)和陰陽(yáng)，疏風(fēng)解表?！秱摗吩?“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！庇纱丝梢姡鹬粌H可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏風(fēng)解肌，且能調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)。綜上所述，小柴胡湯與桂枝湯兩方合用具有疏肝熱、和胃飲、調(diào)陰陽(yáng)、固正本之效。

3 證方統(tǒng)一

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)甲亢具有明顯家族遺傳病史，具有易感性，以女性多見，多屬自身免疫性疾病。研究表明[4]小柴胡湯可有效降低脂多糖（LPS）誘導(dǎo)發(fā)熱大鼠模型體溫和血清中的白介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量。研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯能夠拮抗環(huán)磷酰胺的免疫抑制作用，升高免疫抑制小鼠IL-2、IL-6及TNF-α的水平，在一定程度上能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[5]。黃煌教授[6]提出了“柴胡帶”概念，認(rèn)為甲狀腺、胸鎖乳突肌、少腹部、腹股溝等都可作為廣義上的胸脅，作為重要的免疫器官，淋巴結(jié)大部分都分布于柴胡帶上，其將小柴胡湯稱為天然的免疫調(diào)節(jié)劑，并用小柴胡湯治療多種自身免疫性疾病。研究發(fā)現(xiàn)[7]桂枝湯方劑乙醇提取物和石油醚萃取物為免疫抑制活性部位，能顯著抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖，抑制小鼠耳廓腫脹。柴胡桂枝湯由小柴胡湯、桂枝湯合方而成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生根本為陰陽(yáng)平衡失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)氣血紊亂；疾病發(fā)展實(shí)則為人體正盛則邪退，正虛則邪進(jìn)，正邪交爭(zhēng)的過程；只有當(dāng)人體正氣充盛，即營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)陽(yáng)可防邪入里，營(yíng)陰可滋血化陽(yáng)，周留全身，氣血和運(yùn)，陰平陽(yáng)秘，陰陽(yáng)氣血調(diào)和方可使邪無(wú)所犯而病自愈。因此，結(jié)合甲亢易感性及癭氣病本虛標(biāo)實(shí)致病特點(diǎn)，癭氣病的治療實(shí)則扶助正氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的過程。而柴胡桂枝湯具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使邪退病愈的療效?！秱摗份d：“發(fā)汗多，亡陽(yáng)譫語(yǔ)者，不可下，與柴胡桂枝湯，和其榮衛(wèi)，以通津液，后自愈?！薄队卓谱C治準(zhǔn)繩》載：“柴胡桂枝湯治疾身熱多汗?！薄秱a(bǔ)亡論》載：“陽(yáng)脈浮，陰脈弱，則血虛，虛則筋急。其脈沉者，營(yíng)氣微也；其脈浮而汗出如流珠者，衛(wèi)氣衰也。營(yíng)氣微者，加燒針則血流不行，更發(fā)熱而煩躁也。雍曰：和營(yíng)衛(wèi)，宜柴胡桂枝湯。”結(jié)合對(duì)小柴胡湯、桂枝湯相關(guān)論述可見，兩者合方柴胡桂枝湯既可清解少陽(yáng)，通利氣機(jī)，疏肝和中，也可調(diào)和陰陽(yáng)，固護(hù)正氣；與因正氣不足，肝郁氣滯，痰濁、瘀血凝結(jié)于頸前喉結(jié)的癭氣病具有相關(guān)證藥統(tǒng)一性。

4 驗(yàn)案舉隅

患者女性，38歲，心悸、汗出1月余，于2016年3月26日就診。

初診（2016－03－26）：患者訴近 1 月反復(fù)出現(xiàn)心悸心慌，怕熱、出汗多，脾氣暴躁，活動(dòng)后上述癥狀可明顯加重，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，無(wú)吞咽疼痛。甲狀腺功能7項(xiàng)：促甲狀腺激素（TSH）0.00mIU/mL，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）38.97pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）39.01 pmol/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TpoAb）386.9 IU/mL，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）15.59 IU/mL；血常規(guī)、肝功能檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥；中醫(yī)診斷：氣癭病；四診合參，為肝火上炎挾瘀證，治以平肝潛陽(yáng)、活血祛瘀，方藥：柴胡桂枝湯合桃紅四物湯（去生姜、大棗，生地替代熟地黃）：牛膝10 g，桔梗10 g，益母草 15 g，玄參 10 g，10 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服；丙硫氧嘧啶片，每日2次，每次50mg，谷維素每日3次，每次20 mg，維生素B6每日3次，每次20 mg。

二診（2016－04－16）：患者訴心慌，怕熱癥狀較前緩解，自覺易疲倦乏力，伴頭暈，昏沉感，末次月經(jīng)為2016年3月31日，經(jīng)期6 d，量偏多，色淡，經(jīng)前乳房脹痛，余無(wú)其他不適，舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。四診合參，為肝郁血虛證，治以疏肝解郁，攝血養(yǎng)血，方選柴胡桂枝湯合四生丸合四物湯，牛膝10 g，益母草 15 g，10 劑，水煎服；西藥同前；復(fù)查甲狀腺功能5項(xiàng)，血常規(guī)，肝功能2項(xiàng)。

三診（2016－05－14）：患者怕熱汗出及頭暈癥狀較前明顯改善，偶伴心悸，訴睡前口干欲飲，無(wú)脾氣暴躁，無(wú)消食易饑，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)；末次月經(jīng)：2016年5月10日，未干凈，經(jīng)量偏多，色淡質(zhì)稀，經(jīng)前仍有乳房脹痛；2016年5月13日本院甲狀腺功能，總?cè)饧谞钕僭彼幔‵T3）9.21 pmol/L，血清總甲狀腺素（FT4）21.84 pmol/L，TT3 3.52 nmol/L，T T4 150.51 nmol/L；血常規(guī)、肝功能2項(xiàng)未見明顯異常；治以疏肝散結(jié)，斂血養(yǎng)陰，方選柴胡桂枝湯合四生丸（去生姜、大棗），麥門冬 10 g，百合 10 g，白及10 g，10劑，水煎服，前5劑，每日1劑，早晚分服；后5劑，隔日煎服；西藥調(diào)整為丙硫氧嘧啶片每日3次，每次50 mg，谷維素每日2次，每次20 mg，維生素B6每日2次，每次20 mg；復(fù)查甲狀腺功能3項(xiàng)。

四診（2016-07-02）：患者總體情況可，無(wú)口干口渴，無(wú)心悸汗出，無(wú)頭暈，大便偏干，每日一解，舌邊紅，苔薄黃，脈弦細(xì)；2016年7月1日甲狀腺功能3 項(xiàng)：TSH 0.01 mIU/mL，F(xiàn)T3，F(xiàn) T4 恢復(fù)至正常參考值內(nèi)；治以疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)，方選柴胡桂枝湯合玄麥甘桔飲（去生姜、大棗），茯苓20 g，麥芽20 g，12劑，水煎服；西藥同前；復(fù)查甲狀腺功能3項(xiàng)。

五診（2016-07-30）：患者無(wú)明顯不適，舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)；末次月經(jīng)：2016年7月18日，經(jīng)量適中，無(wú)血塊；甲狀腺功能3項(xiàng)：TSH 0.670 mIU/mL，F(xiàn) T3，F(xiàn)T4未見異常；經(jīng)中藥調(diào)理，患者心悸，怕熱汗出，情志改變等甲亢癥狀明顯改善，總體情況可。建議堅(jiān)持目前西藥治療方案，定期復(fù)查甲狀腺功能、肝功能。該患者已于2017年1月停服西藥，并定期復(fù)查甲狀腺功能未見異常，至今未見復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

柯韻伯曰：“是六經(jīng)之為病，不是六經(jīng)之傷寒。乃是六經(jīng)分司諸病之提綱，非專為傷寒一正立法也?！币虼耍趯W(xué)習(xí)傷寒經(jīng)典過程中，不應(yīng)把經(jīng)方局限于外感傷寒諸病，不應(yīng)拘泥于一癥一方模式，應(yīng)重點(diǎn)把握遣方用藥之大法，并大膽實(shí)踐創(chuàng)新，擴(kuò)大經(jīng)方應(yīng)用范圍。柴胡桂枝湯治療甲亢具有一定理論基礎(chǔ)。臨床上，呂雄教授習(xí)用柴胡桂枝湯配合西藥治療甲亢，實(shí)踐也表明可有效改善甲亢相關(guān)癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短治療周期。但運(yùn)用柴胡桂枝湯治療甲亢的相關(guān)臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究有待進(jìn)一步完善。