魏永寶，李濤，朱慶國(guó)，葉烈夫，林樂(lè)

[福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院（福建省立醫(yī)院） 泌尿外科，福建 福州350001]

原發(fā)性腎周脂肪肉瘤（primary perirenal liposarcoma,PPL）是發(fā)生于腹膜后腎周較少見(jiàn)的惡性間質(zhì)性腫瘤。其發(fā)病隱匿、術(shù)前往往不易診斷，極易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，給外科醫(yī)生帶來(lái)較大挑戰(zhàn)。通過(guò)收集該院診治并經(jīng)病理確診的21例PLL患者進(jìn)行歸納總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年9月-2016年3月該院診治確診腎周脂肪肉瘤21例患者。其中，男性11例，女性10例；年齡44～81歲，平均58歲；腫瘤位于右側(cè)12例，左側(cè)9例。因腫瘤發(fā)病隱匿，15例為體檢發(fā)現(xiàn)，3例腰部隱痛，2例腰部酸脹，1例腰圍變大檢查發(fā)現(xiàn)。所有患者既往病史無(wú)特殊，15例合并慢性疾病。其中，9例合并高血壓，6例合并糖尿病，無(wú)其他惡性腫瘤病史。

1.2 影像資料

所有患者均完成B超、CT和（或）MRI檢查，5例患者還完成全身PET-CT檢查。超聲或CT提示腫瘤大小為4～31 cm，平均直徑為18 cm；腫瘤位于腎周腹膜后，巨大團(tuán)塊狀。腫瘤邊界大部分尚清楚，部分邊界欠清。CT平掃示稍低或低密度影以及或稍高密度，增強(qiáng)掃描呈斑片狀不均勻強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化范圍向腫瘤內(nèi)部擴(kuò)大，部分腫瘤增強(qiáng)后輕到中度強(qiáng)化或強(qiáng)化。腫瘤中央大多為無(wú)強(qiáng)化的壞死區(qū)域，病灶中央夾雜少量斑片狀脂性低密度影。鄰近腸管、胃體、脾、胰腺及腰大肌受壓，患側(cè)腎臟受壓移位變形，部分侵犯累及患側(cè)后腹壁及鄰近肌肉。病灶周圍見(jiàn)多發(fā)腫大小淋巴結(jié)，患側(cè)腎臟及輸尿管多受壓或受累及，輸尿管擴(kuò)張，患腎積水并排泄功能減退。

1.3 治療與病理結(jié)果

21例患者均行手術(shù)治療，其中6例連同切除患側(cè)腎及部分輸尿管、肝葉、脾臟及部分腸管或部分腰大肌。根治切除大體病理顯示腫物包膜完整，部分腫瘤包膜不完整或菲薄包膜或無(wú)包膜，切面呈灰白灰黃，部分病例或呈魚肉樣，部分呈結(jié)節(jié)狀，局部黏液性或油膩感，部分或有光澤，質(zhì)軟、質(zhì)中或質(zhì)韌，伴或不伴出血和壞死。鏡下由梭形細(xì)胞及脂肪細(xì)胞構(gòu)成，梭形細(xì)胞部分區(qū)域核大、深染，呈不同異型性。病理符合脂肪細(xì)胞性腫瘤，為非典型性或高分化或分化良好脂肪肉瘤或梭形細(xì)胞脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤及漿液性脂肪肉瘤。部分病例腫瘤不是一種分化形式或一種病理類型，多數(shù)腫瘤成分不一。去分化脂肪肉瘤為多型性，可以含骨肉瘤或軟骨肉瘤或炎癥性等成分。MDM2基因檢測(cè)部分無(wú)擴(kuò)增，部分呈多克隆擴(kuò)增狀態(tài)。一并切除的腎臟、肝臟及脾臟或腸管鏡下未見(jiàn)腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

所有患者均行手術(shù)切除治療，其中12例（57.1%）或連同周圍器官組織一并切除以達(dá)到肉眼根治水平；另外9例（42.9%）為肉眼姑息性切除。術(shù)后病理結(jié)果13例（61.9%）為單一類型脂肪肉瘤，其余8例（38.1%）均包括≥2種脂肪肉瘤類型。長(zhǎng)達(dá)≥1年為有效隨訪共19例（90.5%），2例（9.5%）失訪，該2例均為姑息性切除患者。19例隨訪節(jié)點(diǎn)時(shí)間為2017年9月，隨訪時(shí)間13個(gè)月～8年，中位隨訪時(shí)間3.5年；無(wú)瘤存活7例（36.8%），腫瘤僅局部復(fù)發(fā)6例（31.6%），局部復(fù)發(fā)并肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例（15.8%），3例病亡（15.8%）；病死發(fā)生在術(shù)后13個(gè)月～2.5年，均考慮為腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移或腫瘤相關(guān)性疾病所致。復(fù)發(fā)時(shí)間13個(gè)月～3.2年，中位復(fù)發(fā)時(shí)間24.5個(gè)月，男性和女性中位復(fù)發(fā)時(shí)間相當(dāng)；9例復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移患者中，7例（36.8%）在隨訪中曾行≥2次手術(shù)切除。

3 討論

腹膜后腎周間隙發(fā)生惡性腫瘤少見(jiàn)，而PPL是腹膜后或腎周最為常見(jiàn)的肉瘤類型，其次是平滑肌肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤[1]。腹膜后脂肪肉瘤約占所有肉瘤的15%，每10萬(wàn)人口發(fā)病率約0.3%～0.4%，好發(fā)于腎周脂肪囊[2]。腫瘤起源于間葉組織，大多起病隱匿，傾向于局部膨脹性生長(zhǎng)，≥50%病例初診時(shí)腫瘤直徑≥20 cm[1]。PPL無(wú)性別和種族差異，可發(fā)生于任何年齡段，高峰為40～70歲；常無(wú)臨床癥狀，或可伴有不典型臨床表現(xiàn)（如腹痛、腹脹等[2]）。本組中位隨訪時(shí)間3.5年，局部復(fù)發(fā)患者高達(dá)9例（47.3%），時(shí)間推移可能有更多復(fù)發(fā)，因此PPL術(shù)后隨訪復(fù)查很重要。

脂肪肉瘤組織學(xué)上分為5種類型（即分化良好，去分化，黏液性、多形性及混合型）。腹膜后脂肪肉瘤常見(jiàn)為分化良好型及去分化型，去分化型概率相對(duì)更大[3-4]，分化良好型幾乎不發(fā)生轉(zhuǎn)移，而去分化型則非常容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其他類型均較為少見(jiàn)。分化良好型特點(diǎn)是富含脂肪成分，脂肪成分一般超過(guò)腫瘤的75%，這種預(yù)后較好[1]。去分化型5年生存率遠(yuǎn)低于分化良好型（55% vs 82%）[3]。而內(nèi)部結(jié)節(jié)缺乏脂肪成分則提示去分化型，尤其是這種2、3 cm的大結(jié)節(jié)[5]。盡管分化良好型不發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是局部復(fù)發(fā)率極高，有報(bào)道高達(dá)91%[1]。另一研究顯示，5年局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別是55%和75%[6]。本組在中位隨訪時(shí)間3.5年情況下，局部復(fù)發(fā)患者即高達(dá)9例（47.3%），時(shí)間推移可能有更多復(fù)發(fā)，因此PPL術(shù)后隨訪復(fù)查很重要。

B超是既往首選檢查方法，其他如IVU不常用。CT是目前最常用檢查方式[2]，CT及MRI對(duì)腫瘤的定位診斷都具有重要價(jià)值，主要應(yīng)與鄰近的腎和腎上腺疾病進(jìn)行鑒別。在腫瘤定性上，CT及MRI檢查顯示不均勻密度體積大的脂肪性腫塊，增強(qiáng)后低密度的脂肪無(wú)強(qiáng)化、伴有實(shí)性成份。病變較廣泛時(shí)，常因出血囊變呈現(xiàn)大片無(wú)回聲區(qū)，并伴有鈣化灶形成。CT表現(xiàn)取決于腫瘤內(nèi)脂肪含量的多少、分化程度及其分布。在定性上應(yīng)與腎外型腎血管平滑肌脂肪瘤（exophytic renal angiomyolipoma,ERA）鑒別，并常難以區(qū)分。單參數(shù)CT對(duì)于兩者的鑒別效果較差，誤診率較高，多參數(shù)CT則提高鑒別診斷率。除ERA發(fā)病年紀(jì)更小外，研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于PPL，ERA更常見(jiàn)以下CT方面的特點(diǎn)：①腫瘤往往更小；②腎實(shí)質(zhì)的缺損；③瘤內(nèi)多條線樣血管；④腫瘤內(nèi)血管的動(dòng)脈瘤擴(kuò)張；⑤腎實(shí)質(zhì)血管蒂，即血管從腎實(shí)質(zhì)發(fā)出供應(yīng)腫瘤組織；⑥更常見(jiàn)瘤內(nèi)出血；⑦腫瘤邊緣封閉在腎周筋膜內(nèi)；⑧腎內(nèi)其他部位含脂肪性病變[7]。其他參數(shù)如腫瘤位于左右側(cè)，腎門脈血管蒂改變，非脂肪軟組織結(jié)節(jié)，腫瘤鈣化或腎移位對(duì)于兩者的鑒別意義不大[7]。MRI與CT總體診斷正確率相仿，但是MRI對(duì)于腫瘤邊界及周圍組織浸潤(rùn)情況具有更明顯的優(yōu)勢(shì)，MRI具有多平面成像及血管流空效應(yīng)，能清晰顯示腫瘤與周圍臟器及大血管的關(guān)系，了解其有無(wú)受累侵犯，有助于術(shù)前判斷腫瘤能否完整切除[5]。定性診斷上另外還需要與脂肪平滑肌肉瘤相鑒別，后者在組織學(xué)上同時(shí)具有分化良好的脂肪肉瘤成分及低級(jí)別的平滑肌肉瘤成分，其生物學(xué)行為與分化良好的脂肪肉瘤極為相似，影像學(xué)極難區(qū)別，往往需要病理結(jié)果方可定論[1]。盡管影像學(xué)上容易診斷分化良好型PPL，然而對(duì)于非典型病例，尤其是去分化良好型及其他三類少見(jiàn)類型PPL，CT或MRI診斷仍然存在困難。本組所有患者均行CT和/或MRI檢查，CT診斷與病理診斷相符合率不高，并主要是分化良好型，提示對(duì)于非分化良好型PPL術(shù)前影像學(xué)方法往往難以確定診斷。另外，PET-CT對(duì)脂肪肉瘤的診斷及預(yù)后價(jià)值研究較少。本組病例中僅有5例因需要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行PET-CT檢查。筆者發(fā)現(xiàn)PETCT可能對(duì)于脂肪肉瘤的全身轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤分級(jí)具有一定價(jià)值，未來(lái)尚需要更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

無(wú)論哪種類型治療，手術(shù)根治切除是首選[1-2，6，8]。術(shù)前診斷一般不建議術(shù)前穿刺活檢，易引起種植轉(zhuǎn)移。對(duì)已明確無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移者，穿刺活檢有助明確診斷作用，但常由于標(biāo)本過(guò)少而無(wú)法確診。目前為止局限性PPL根治性切除是唯一效果好治療方式。鑒于放化療效果不佳，對(duì)局部復(fù)發(fā)病例也不常選擇[2，4，8]，而是仍建議對(duì)這部分病例進(jìn)行第2次或更多次的手術(shù)切除，以達(dá)到局部控制的目的[6]。

PPL預(yù)后已知與多個(gè)因素有關(guān)（比如年齡、腫瘤本身特質(zhì)、局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等），最關(guān)鍵的預(yù)后影響因素是能否手術(shù)根治[2]。腫瘤分級(jí)是根據(jù)腫瘤細(xì)胞不典型性（有絲分裂數(shù)、壞死及其程度等），將腹膜后脂肪肉瘤分為3級(jí)[G1級(jí)（高分化型）、G2級(jí)（中等分化）及G3級(jí)（低分化或未分化）[2]]。不同類型脂肪肉瘤的分級(jí)越高，其局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性越大，預(yù)后也越差[2]。由于PPL的高復(fù)發(fā)率、高轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，對(duì)于PPL術(shù)后患者，筆者建議密切隨訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。具體隨訪方式可以參考美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)對(duì)于軟組織肉瘤的監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行[2]，筆者建議對(duì)手術(shù)成功切除的無(wú)論低危或高?；颊?，術(shù)后2～3年內(nèi)每3～6個(gè)月進(jìn)行1次體格檢查和胸腹盆腔的CT檢查，以后每個(gè)6個(gè)月～1年1次，終生隨訪；而對(duì)肉眼或鏡下手術(shù)切緣陽(yáng)性的患者，隨訪間隔時(shí)間應(yīng)該適當(dāng)縮短。

已知分化良好型和去分化型PPL均發(fā)現(xiàn)常染色體12q13～15基因片段的擴(kuò)增。在基因檢測(cè)等前沿研究領(lǐng)域，近年來(lái)通過(guò)臨床研究、細(xì)胞、組織芯片及基因組分析等研究，發(fā)現(xiàn)PPL一些新的潛在作用靶點(diǎn)，其中MDM2及CDK4基因也位于12q13～15位點(diǎn)，兩者都擴(kuò)增是分化良好型的常見(jiàn)特征[8]。未來(lái)針對(duì)該靶點(diǎn)或許能為將來(lái)無(wú)法手術(shù)患者帶來(lái)新希望。