徐窈玲

東陽(yáng)市人民醫(yī)院

病歷檔案一開(kāi)始采用全手工書(shū)寫(xiě)、手工粘貼檢查單等紙質(zhì)形式保存，這種形式存在不易保存、不易檢索、不易利用等弊端。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷逐步推廣應(yīng)用，但由于技術(shù)不完善，法律保障不夠全面，所以在歸檔保存時(shí)，一般實(shí)行電子和紙質(zhì)同時(shí)保存的“雙套”模式。但這種模式已經(jīng)逐漸不能適應(yīng)當(dāng)今全面信息化的醫(yī)療發(fā)展形勢(shì)及“低成本、高效率、廣服務(wù)”的發(fā)展理念，所以全面推行無(wú)紙化已經(jīng)成為各大醫(yī)院病歷檔案管理的必然趨勢(shì)。

1 全面推行無(wú)紙化病歷檔案的優(yōu)勢(shì)

1.1 節(jié)約成本

全面推行無(wú)紙化病歷檔案，可以從物質(zhì)、人力、空間等多方面節(jié)約成本。傳統(tǒng)紙質(zhì)保存形式，需要打印輸出，既浪費(fèi)又不環(huán)保，實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化后，可以大大節(jié)約物質(zhì)成本；傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷從產(chǎn)生到歸檔，需要經(jīng)歷書(shū)寫(xiě)、打印、部門(mén)移交病案室、接收、整理裝訂、編號(hào)、排序、上架等工作流程，無(wú)紙化后可以將流程簡(jiǎn)化到書(shū)寫(xiě)、自動(dòng)歸檔、病案室人員電子接收確認(rèn)，大大節(jié)約了人力成本；傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案需要有大量的存儲(chǔ)空間，全面實(shí)行無(wú)紙化，可以有效解決空間存儲(chǔ)不足的問(wèn)題。

1.2 提高利用率

病人再次就診，臨床醫(yī)生想要查詢了解病人歷史信息時(shí)，傳統(tǒng)病歷檔案管理模式下需要到病案室查詢或借閱，實(shí)行無(wú)紙化后，醫(yī)生在本科室就可以通過(guò)電子審批，在線完成查詢和借閱手續(xù)。以往，如因科研教學(xué)等需要查詢、檢索病歷檔案時(shí)，需要經(jīng)過(guò)審批，只有通過(guò)病案室人員才能檢索、查閱相關(guān)信息，醫(yī)生往往會(huì)因?yàn)槭掷m(xù)的繁雜及檢索查閱的被動(dòng)性，失去很多有價(jià)值病歷檔案利用。如果建立完善安全的電子病歷分類索引系統(tǒng)，就能讓醫(yī)務(wù)人員更便捷自主地檢索查閱病歷檔案，更有效地開(kāi)發(fā)病歷價(jià)值。

1.3 提高工作效率

紙質(zhì)和雙套病歷檔案管理模式都需要向病案室提交紙質(zhì)病歷，無(wú)紙化后只需要在電子管理系統(tǒng)上直接提交和接收，就可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)歸檔，病案室人員也不需要等紙質(zhì)病歷歸檔后再錄入病歷檔案的基本信息，而是在病人出院后便可錄入。病人及家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，以往都要將紙質(zhì)病歷抽出來(lái)，再逐頁(yè)進(jìn)行復(fù)印，無(wú)紙化后，可以直接用電子病歷進(jìn)行打印，不用抽調(diào)病歷，大大提高了工作效率。

2 全面推行無(wú)紙化病歷檔案實(shí)施難點(diǎn)

2.1 各層面支持力度不夠

全面實(shí)行無(wú)紙化病歷檔案管理是一個(gè)投入成本高、系統(tǒng)化強(qiáng)、外延涉及面廣，需要有信息和計(jì)算機(jī)技術(shù)做支撐，醫(yī)院各層面多科室共同協(xié)作完成的管理項(xiàng)目，所以，如果大家特別是管理層認(rèn)識(shí)不夠、關(guān)注不夠，就會(huì)導(dǎo)致投入不夠，推行工作也會(huì)遇到很大的阻礙。

2.2 管理體制不夠健全

一份病歷檔案從形成到歸檔，跨越很多科室，涉及眾多工作人員，所以，全面推行無(wú)紙化，要有一套非常系統(tǒng)且細(xì)化的管理體制，有明確的職責(zé)權(quán)限劃分。

2.3 技術(shù)實(shí)現(xiàn)存在一定難度

病歷檔案大部分都需要涉及簽字，有醫(yī)生、護(hù)士、病人、家屬等各個(gè)角色的簽名，簽名代表的是文件的法律效應(yīng)，所以實(shí)現(xiàn)電子簽名是實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病歷必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。如何建立并集成多環(huán)節(jié)、多來(lái)源、可靠的電子簽名是實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病歷的難點(diǎn)。

2.4 部分病歷檔案暫時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化

現(xiàn)為止，還有小部分病歷檔案無(wú)法實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化，如送往外院的檢查報(bào)告單、條形碼等，這部分病歷還要以紙質(zhì)保存，必須打印病歷首頁(yè)，建立紙質(zhì)文檔，也就無(wú)法真正意義上實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化。

3 解決策略

3.1 強(qiáng)化推廣無(wú)紙化病歷檔案管理理念

首先要向領(lǐng)導(dǎo)層、管理層、基層等各個(gè)層面強(qiáng)化推廣無(wú)紙化病歷檔案管理的重要性，要在醫(yī)院整體范圍內(nèi)普及無(wú)紙化病歷檔案管理的優(yōu)勢(shì)及目前暫時(shí)面臨的困難和問(wèn)題。有力推動(dòng)全院各個(gè)部門(mén)工作人員都積極參與到傳統(tǒng)模式向無(wú)紙化模式轉(zhuǎn)變的改革中。

3.2 逐步建立健全管理體制

結(jié)合實(shí)踐，科學(xué)合理地建立一套健全的管理體制，包括病歷書(shū)寫(xiě)及形成管理、全程質(zhì)量監(jiān)控管理、安全保障管理、自動(dòng)歸檔及電子交接制度、歸檔后管理及利用制度等，可以先結(jié)合各科室的需求編制一套管理制度的目錄，再在推廣實(shí)踐的過(guò)程中不斷改進(jìn)和完善，逐步形成系統(tǒng)健全的無(wú)紙化病歷檔案管理體制。

3.3 醫(yī)院引入第三方認(rèn)證

醫(yī)院可以通過(guò)引入第三方數(shù)字認(rèn)證，保障電子病歷檔案的安全性和可靠性。認(rèn)證包含了數(shù)字簽名和時(shí)間戳，并結(jié)合安全認(rèn)證，使歸檔病歷有權(quán)限控制和硬件密鑰等安全保障技術(shù)，保證了醫(yī)療文檔完成或歸檔后的原始性，以及病歷使用權(quán)限和保存?zhèn)鬏數(shù)鹊耐暾院桶踩?，醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)也能通過(guò)電子認(rèn)證技術(shù)手段進(jìn)行檔案編寫(xiě)和明確權(quán)責(zé)，真正實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病歷檔案管理的合法性、安全性、完整性。

3.4 借助數(shù)字化手段實(shí)現(xiàn)集中統(tǒng)一管理

對(duì)于暫時(shí)以紙質(zhì)形成的病歷檔案，可以用高拍儀進(jìn)行高清翻拍，再將圖片數(shù)據(jù)上傳到相應(yīng)的電子病案文檔中保存，以確保同一份病歷文檔資料的完整性。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這部分病歷最終還是要完全轉(zhuǎn)化為電子形式的。對(duì)于存量的紙質(zhì)病歷檔案，也可以采取高清拍攝的方法，轉(zhuǎn)化為圖片形式進(jìn)行電子保存，以避免時(shí)間久遠(yuǎn)、紙質(zhì)老化等因素造成資料的損壞和流失。

醫(yī)院全面實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病歷檔案管理，優(yōu)勢(shì)突出，也是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，但實(shí)施中一定會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題和困難，我們要做好全面部署，有計(jì)劃地去完成這項(xiàng)工程，在實(shí)踐中摸索改進(jìn)，不斷完善。