陳炯鋒

紹興市上虞人民醫(yī)院

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中直接形成的有保存價值的各種文字、符號、圖表、影像、切片等形式的歷史記錄，病歷再經(jīng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成具有科學(xué)性、邏輯性和真實性的病歷檔案。病歷檔案是醫(yī)院重要的信息資源，隨著數(shù)字化改革和醫(yī)保支付方式改革深入推進(jìn)，病歷檔案服務(wù)患者、服務(wù)醫(yī)院發(fā)展的價值正日益顯現(xiàn)，已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理不可或缺的重要一環(huán)。本文就縣級醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀，提出具體的對策。

1 縣級醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀

近年來，隨著縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力持續(xù)提升和醫(yī)院管理的日益精細(xì)化，病歷檔案管理工作也取得了長足進(jìn)步。站在新的起點，縣級醫(yī)院病歷檔案管理也面臨著諸多挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在以下3個方面：

1.1 病歷檔案快增導(dǎo)致庫房壓力遞增

近10年來，隨著老百姓對健康需求的日益增長，醫(yī)療技術(shù)的不斷提升及住院報銷比率的持續(xù)提高，縣級醫(yī)院年住院病人數(shù)呈快速增長趨勢。以筆者所在的一家區(qū)級三級乙等綜合性醫(yī)院為例，2010—2019年10年間，年住院病人次由2.39萬躍增至5.82萬，隨之產(chǎn)生同等數(shù)量的病歷檔案，年病歷檔案數(shù)增長近3500卷。同時，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書納入住院病歷；以及住院患者輔助檢查和醫(yī)學(xué)影像檢查有增無減的醫(yī)療環(huán)境下，單卷病歷檔案頁數(shù)始終居高不下，無法實現(xiàn)有效“瘦身”。在當(dāng)前病歷檔案普遍未實現(xiàn)無紙化歸檔和庫房面積無法擴(kuò)增的形勢下，庫房存儲空間已顯得“捉襟見肘”，有時甚至只能采取“騰挪”年久病歷檔案的辦法來進(jìn)行“擴(kuò)容”，這對病歷檔案的管理工作提出了嚴(yán)峻的考驗。

1.2 病歷檔案日益信息化

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》明確規(guī)定：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。盡管縣級醫(yī)院已普遍推行電子病案管理，但仍未實現(xiàn)真正意義上的電子病案管理，大多仍采用紙質(zhì)病案與管理信息系統(tǒng)相結(jié)合的一體化病案管理模式，即在傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理基礎(chǔ)上，依托信息化和利用掃描技術(shù)實行部分電子病歷信息化管理。但隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的持續(xù)推進(jìn)，“無紙化病歷”歸檔已不僅僅是省級大醫(yī)院的“專屬”，縣級醫(yī)院也正緊跟節(jié)奏、借勢發(fā)力。以溫嶺市第一人民醫(yī)院為例，該院于2016年正式啟動實施基于數(shù)字簽名的無紙化病歷歸檔項目，至2020年該院無紙化病歷歸檔率已達(dá)到98%。通過無紙化病歷歸檔，不僅實現(xiàn)了病歷智能質(zhì)控閉環(huán)管理，促進(jìn)整體病歷質(zhì)量和內(nèi)涵提升，更免去了紙質(zhì)病歷發(fā)黃、損壞及丟失的風(fēng)險，減少了新增醫(yī)用庫房的壓力，這也為縣級醫(yī)院病歷檔案信息化管理提供了一個可供借鑒參考的樣本。

1.3 病歷檔案的利用服務(wù)價值日益顯現(xiàn)

根據(jù)浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域深化“最多跑一次”改革行動相關(guān)文件要求，2018年年底前，所有區(qū)縣級醫(yī)院綜合服務(wù)中心需提供病歷復(fù)印服務(wù)，這使得病歷檔案服務(wù)“端口”大幅前移，患者獲得感進(jìn)一步增強。在此基礎(chǔ)上，部分縣級醫(yī)院還持續(xù)深化“最多跑一次”改革工作，如杭州市余杭一院率先開通“病歷復(fù)印”微信預(yù)約服務(wù)，市民在家即可申請病案復(fù)印、預(yù)約自提/快遞郵寄、進(jìn)度查詢等，真正實現(xiàn)復(fù)印病歷“零跑腿”。隨著浙江省住院DRGs點數(shù)法付費改革的推行，病歷檔案，尤其是病案首頁的信息成為DRG分組理念和醫(yī)保支付的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，且需上傳醫(yī)保DRG平臺，病案首頁的質(zhì)量直接決定費用得失，提高病案首頁質(zhì)量成為醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。此外，病歷檔案在統(tǒng)計分析方面的價值也日益凸顯，為醫(yī)院績效考核、醫(yī)療質(zhì)量控制、精細(xì)化管理和臨床醫(yī)學(xué)科研都提供了真實的大數(shù)據(jù)支持。

2 加強縣級醫(yī)院病歷檔案管理的對策

2.1 加強組織領(lǐng)導(dǎo)

縣級醫(yī)院要建立和完善以分管院長為組長，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、護(hù)理部等職能科室的負(fù)責(zé)人為組員的病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強病歷檔案管理工作，嚴(yán)格把控病歷檔案質(zhì)量；同時，建立溝通、反饋機制，及時了解和掌握病歷檔案管理工作動態(tài)，持續(xù)加大軟硬件投入力度，不斷加強病案室規(guī)范化建設(shè)。

2.2 加快信息化建設(shè)

縣級醫(yī)院病歷檔案信息化普遍停留在以電子病歷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)，部分需手工簽字或無法互聯(lián)互通到電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)檢查仍按傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案進(jìn)行歸檔，并未通過掃描設(shè)備進(jìn)行電子化處理，無法形成完整的電子病歷數(shù)據(jù)，病歷檔案服務(wù)的價值和時效性大打折扣。病歷檔案管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理重要一環(huán)，必須緊跟醫(yī)院信息化建設(shè)整體步伐，持續(xù)加大檔案信息化軟硬件投入，更加凸顯其服務(wù)醫(yī)院發(fā)展的價值性。

2.3 挖掘開發(fā)價值

病歷檔案，特別是電子病歷檔案具備病案質(zhì)量控制功能，對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)可進(jìn)行準(zhǔn)確的統(tǒng)計與分析，有著巨大的挖掘價值。在大數(shù)據(jù)背景下，檔案工作者要充分利用信息化手段，將大數(shù)據(jù)技術(shù)融入檔案管理中，對病歷檔案信息進(jìn)行定期分類統(tǒng)計分析，快速篩選有用信息，獲取有價值的資源，并實現(xiàn)各部門間數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、學(xué)科發(fā)展、疾病譜分析、科學(xué)研究提供可靠的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)。

2.4 提升人員素質(zhì)

病歷檔案管理工作需要醫(yī)療質(zhì)控、醫(yī)療統(tǒng)計、編碼整理人員相互配合完成，隨著“最多跑一次”改革、醫(yī)保支付方式改革的深入推進(jìn)以及病歷檔案管理信息化程度的提高，縣級醫(yī)院既要重點引進(jìn)有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景又擅長統(tǒng)計分析的“復(fù)合型”人才，同時還要對現(xiàn)有工作人員持續(xù)加強病歷檔案歸檔業(yè)務(wù)和信息化操作能力培訓(xùn)，以全面提升病歷檔案管理人員綜合素質(zhì)和工作水平。