趙恒伍 張 磊 廉 明 曾祥一

(錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年上升，早期手術(shù)治療患者可以早期下床活動，可減少因長期臥床引起的并發(fā)癥，降低死亡率〔1,2〕。動力髖螺釘(DHS)在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中療效肯定，已在臨床廣泛應用,但是并發(fā)癥較多〔3,4〕，對于A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效不佳〔5〕。A2 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)碎裂，小轉(zhuǎn)子骨折移位，骨折近端存在明顯內(nèi)翻移位傾向等屬于不穩(wěn)定性骨折〔6,7〕。普通DHS鋼板不能有效固定骨折是導致療效較差的主要原因〔8〕。因此，需要改良DHS鋼板的設計，使之更好有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

1 資料與方法

1.1臨床資料 將2012～2014年80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2型)患者隨機分為DHS組和改良DHS組各40例。改良DHS組男10例，女30例，年齡(76.85±7.02)歲，合并高血壓14例，糖尿病8例，冠心病15例，慢性阻塞性肺疾病2例，骨質(zhì)疏松8例；DHS組男12例，女28例，年齡(74.92±6.45)歲，合并高血壓11例，糖尿病10例，冠心病13例，慢性阻塞性肺疾病3例，骨質(zhì)疏松9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。初次股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且術(shù)前檢查能夠耐受手術(shù)者，排除病理性骨折，再發(fā)骨折，排除合并影響骨質(zhì)代謝性疾病，如甲狀旁腺疾病，腎性骨病等。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備 術(shù)前病人知情同意，完善血常規(guī)，血生化，尿常規(guī)，胸片，心電圖，肺功能，超聲心動圖等檢查。合并高血壓患者口服降壓藥，收縮壓(SBP)<150 mmHg，舒張壓(DBP)<90 mmHg。合并糖尿病患者術(shù)前注射胰島素控制血糖，空腹血糖(FPG)<8 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。停用抗凝藥物1 w。

1.2.2改良DHS組手術(shù)方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，常規(guī)雙下肢牽引下，C臂機監(jiān)視下閉合復位，取髖外側(cè)直切口，從大粗隆頂點至其下方10 cm，依次切開各層，顯露大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子頂點下方2 cm處導針定位，沿導針開孔，旋入DHS主釘，依據(jù)骨折線長度選取3～5孔鋼板組合固定，選擇合適彈簧墊及尾釘固定。術(shù)區(qū)放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.3DHS組手術(shù)方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，常規(guī)雙下肢牽引下，C臂機監(jiān)視下閉合復位，取髖外側(cè)直切口，從大粗隆頂點至其下方10 cm，依次切開各層，顯露大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子頂點下方2 cm處導針定位，沿導針開孔，旋入DHS主釘，依據(jù)骨折線長度選取3～5孔鋼板組合固定，選擇合適尾釘固定。術(shù)區(qū)放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后給予預防感染，應用低分子肝素預防深靜脈血栓，繼續(xù)控制血糖，血壓。復查血常規(guī)，血生化，了解貧血及低蛋白血癥情況，并給予相應治療。術(shù)后第1天開始被動髖關(guān)節(jié)屈伸活動，主動股四頭肌等長收縮鍛煉。復查X線片。術(shù)后2 w拆線。術(shù)后復查X線片提示有骨痂形成后，開始扶雙拐部分負重鍛煉，逐漸主動鍛煉髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后每隔3個月復查X線片至骨折愈合。

1.2.5療效評價標準 以Harris髖關(guān)節(jié)評分〔9〕標準評價療效，同時比較兩組骨折愈合時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

平均15(12～18)個月隨訪，無死亡病例。改良DHS組無手術(shù)失敗病例。DHS組2例螺釘切出，3例螺釘松動退出，并發(fā)癥6例，其中下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞1例，骶尾部壓力性潰瘍5例，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。改良DHS組Harris評分〔(87±6.38)分〕明顯高于DHS組〔(78±10.34)分，P<0.05〕。

3 討 論

目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者增多，老齡化趨勢明顯，近年研究發(fā)現(xiàn)，在無嚴重的內(nèi)科疾病的前提下，應盡早積極地行手術(shù)治療〔1〕。采用小創(chuàng)傷達到堅強的內(nèi)固定，從而能夠早期功能鍛煉，早期下床，減少術(shù)后并發(fā)癥，是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目標〔10～12〕。陸勇〔13〕、何小健等〔14〕認為傳統(tǒng)的DHS鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，存在骨折斷端的吸收，內(nèi)固定位置不佳等情況，導致沿骨質(zhì)的壓應力傳導喪失，影響骨折端的良好對合，尤其是對AO分型中A2型等不穩(wěn)定性骨折，存在更高的失敗風險。研究證實這些失敗的風險包括外側(cè)壁再骨折、內(nèi)固定物自股骨頭頸內(nèi)退出、內(nèi)固定物切出股骨頭、內(nèi)固定物股骨遠端應力折斷和股骨上段折斷等〔15～19〕。鑒于DHS存在的不足，筆者對傳統(tǒng)DHS鋼板進行了改良，本設計根據(jù)彈性固定原理，對傳統(tǒng)DHS進行改良，應用此內(nèi)固定器，對穩(wěn)定和不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折在彈力加壓固定后產(chǎn)生動力滑動作用，使骨折端在彈力加壓鋼圈的作用下始終有一個彈力加壓作用，骨質(zhì)再次密切接觸，保證骨折愈合前一直有較多的壓應力沿骨質(zhì)傳導，而且這種加壓距離始終控制在2～4 mm，這樣既保證了骨折端骨質(zhì)吸收后的緊密結(jié)合，同時又維持了骨折固定的穩(wěn)定性，大大降低了患者早期負重時內(nèi)固定失敗率，且沒有增加手術(shù)創(chuàng)傷。這一設計能夠使在骨質(zhì)斷端骨吸收后仍保證骨折端的緊密連接，保證了骨折端骨皮質(zhì)的連續(xù)性，有更強的把持力，能夠可靠的固定骨折。固定的可靠程度是影響骨折愈合的重要因素。由于改良DHS鋼板設計的特點，有效解決A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折普通DHS鋼板難以可靠固定的問題。骨折固定可靠，愈合時間短，患者可以早期進行患髖功能鍛煉，功能恢復好。并且降低了骨折移位、螺釘切出、螺釘松動及并發(fā)癥的發(fā)生率。表2的對比結(jié)果證實了一點。DHS組術(shù)后出現(xiàn)2例螺釘切出，3例螺釘松動退出，并發(fā)癥6例，其中下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞1例，骶尾部壓力性潰瘍5例。改良DHS組髖關(guān)節(jié) Harris 評分明顯高于DHS組，二者存在顯著差異，改良DHS鋼板治療A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折更具優(yōu)勢。綜上所述，隨著我國進入老齡社會，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者越來越多，合理有效地治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是我們面對的難題。本研究取得了滿意的療效，提供了有效治療A2型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種方法。

1歐陽龍,尹 東,彭 昊.老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的研究進展〔J〕.廣西醫(yī)學,2015;37(3):379-82.

2黃永棟,趙 輝,張 虓，等.PFNA與解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015;30(4):402-4.

3張一鵬,劉偉新,梁獻會.DHS 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗原因分析〔J〕.實用骨科雜志，2014;20(1):165-8.

4魏東華,江中潮.PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床對比研究〔J〕.醫(yī)學綜述,2015;21(9):1704-6.

5Hsu CE,Chiu YC,Tsai SH,etal.Trochanter stabilising plate improves treatment outcomes in AO/OTA 31-A2 intertrochanteric fractures with critical thin femoral lateral walls〔J〕.Injury,2015;46(6):1047-53.

6吳 兵,王春輝,姜曙祥,等.股骨粗隆間骨折的AO分型與治療對策〔J〕.中國矯形外科雜志,2005;13(10):731-3.

7Barton TM,Gleeson R,Topliss C,etal.A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur:a prospective randomized trial 〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2010;92(4):792-8.

8Cheng Q,Huang W,Gong X,etal.Minimally invasive percutaneous compression plating versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures:a randomized control trial〔J〕.Chin J Traumatol,2014;17(5):249-55.

9Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end result study using a new method of result evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1969;51(4):737-55.

10葛 旻,沈珊安,王安臸,等.小切口DHS內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥灌注治療老年股骨粗隆間骨折〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015;30(6):573-6.

11宋朝暉,李玉佳,王慶賢,等.多學科醫(yī)護合作模式與傳統(tǒng)模式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(6):569-73.

12曾晶山,蔡賢華,李 穩(wěn),等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血量與性別、內(nèi)固定方式的相關(guān)性分析〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015;17(2):134-7.

13陸 勇.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003;18(11):730-2.

14何小健,潘福根,高如峰,等.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效原因分析〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014;29(2):176-7.

15周業(yè)松,張道前,邵衛(wèi)東,等.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析及對策〔J〕.中國全科醫(yī)學,2010;13(24):2738-40.

16Fang C,Lau TW,Wong TM,etal.Sliding hip screw versus sliding helical blade for intertrochanteric fractures:a propensity score-matched case control study〔J〕.Bone Joint J,2015;97-B(3):398-404.

17Hassankhani EG,Omidi-Kashani F,Hajitaghi H,etal.How to treat the complex unstable intertrochanteric fractures in elderly patients?DHS or arthroplasty〔J〕.Arch Bone Jt Surg,2014;2(3):174-9.

18Hsueh KK,Fang CK,Chen CM,etal.Risk factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric fractures:an evaluation of 937 patients〔J〕.Int Orthop,2010;34(8):1273-6.

19Andruszkow H,Frink M,Matityahu A,etal.Tip apex distance,hip screw placement, and neck shaft angle as potential risk factors for cut-out fallure of hip screws after surgical treatment of intertrochanteric fractures〔J〕.Int Orthop,2012;36(11):2347-54.