鄭佳映 陳雪萍

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

老年期癡呆癥作為老年期常見的慢性進(jìn)行性精神衰退性疾病，已成為繼腫瘤、心臟病、腦血管病之后引起老年人死亡的第四大病因。疾病不僅影響患者及其家屬的身心健康，同時(shí)高額的醫(yī)療、照料成本加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)對老年期癡呆癥的研究主要集中在流行病學(xué)調(diào)查、藥物治療、非藥物干預(yù)領(lǐng)域，心理層面的學(xué)術(shù)研究相對較少。抑郁是老年人群中極為常見的負(fù)性情緒，同時(shí)也是癡呆的行為和心理癥狀(BPSD)之一。本文對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 老年期癡呆癥與抑郁的臨床表現(xiàn)

老年期癡呆主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙。由于疾病常伴有精神及行為障礙，國際老年精神病學(xué)會(huì)(IPA)于1996年制定了一個(gè)新的疾病現(xiàn)象學(xué)術(shù)語：BPSD〔1〕，指癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境及行為。具體表現(xiàn)為有焦慮、抑郁、淡漠、激越、妄想、幻覺、睡眠障礙、沖動(dòng)攻擊、行為怪異、飲食障礙、性行為異常等〔2〕。抑郁是最常見的老年期精神障礙，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的情緒低落。老年人受老化過程中身心變化的影響，其抑郁癥狀表現(xiàn)往往不典型，在臨床表現(xiàn)上除了具有一般抑郁癥的典型癥狀外，有其自身的特點(diǎn)：以反應(yīng)遲鈍、應(yīng)答緩慢為主要形式的思維障礙；認(rèn)知功能減退；主動(dòng)性活動(dòng)和語言減退等。

老年期癡呆和抑郁雖然分屬于不同的臨床范疇，但兩者有諸多共同的特征，如存在記憶力和注意力減退、執(zhí)行功能下降、軀體化癥狀等；在疾病初始階段，兩類疾病的表現(xiàn)均不典型，常被認(rèn)為是機(jī)體衰老的正常表現(xiàn)；癡呆的特異性神經(jīng)病理表現(xiàn)和抑郁的疾病過程存在相似的機(jī)制〔3〕。這都增加了兩病共存時(shí)疾病的鑒別難度。但在對疾病進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前，首先需明確患者是伴癡呆癥的抑郁還是伴抑郁的癡呆癥，對癥干預(yù)，確保干預(yù)效果最大化。

2 老年期癡呆癥與抑郁共病

2.1抑郁在老年期癡呆癥患者中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評估工具 抑郁的常用診斷標(biāo)準(zhǔn)包括國際疾病分類第10版(ICD-10)、美國精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM-Ⅳ)和中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMDD-3)等。由于老年期癡呆癥和抑郁在臨床表現(xiàn)、病理機(jī)制等方面存在一定的相似性，同時(shí)癡呆癥會(huì)掩蓋抑郁的臨床表現(xiàn)，研究表明〔4〕，抑郁在癡呆患者與在非癡呆患者中具體癥狀不同，前者較少表現(xiàn)出抑郁的核心癥狀如情緒低落、絕望、自責(zé)等，更多的表現(xiàn)為淡漠、焦慮、幻覺。為此，美國國家精神衛(wèi)生研究所根據(jù)DSM-Ⅳ制定基于癡呆癥患者人群的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)(PDC-dAD)〔5〕：標(biāo)準(zhǔn)中增加了“易怒”和“社會(huì)隔離/回避”癥狀，刪除原版本中與癡呆癥狀相似的“注意力不集中”一項(xiàng)，共有10條癥狀。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，若在連續(xù)2 w內(nèi)，癡呆癥患者表現(xiàn)出其中的3項(xiàng)即可診斷為抑郁。這在一定程度上導(dǎo)致癡呆患者依據(jù)PDC-dAD標(biāo)準(zhǔn)確診的抑郁患者比依ICD-10、DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)確診的更多[6～8]。雖然有研究證實(shí)該標(biāo)準(zhǔn)能夠有效運(yùn)用于癡呆癥患者中〔9〕，但該診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議。首先在抑郁癥狀方面，并非所有學(xué)者認(rèn)同癡呆患者與非癡呆患者中表現(xiàn)存在差異〔10〕；其次，診斷標(biāo)準(zhǔn)中只需具有3項(xiàng)癥狀即可確診抑郁仍缺乏說服力〔9〕。目前，我國僅臺(tái)灣地區(qū)有學(xué)者對該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，對于CCMDD-3和PDC-dAD標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際運(yùn)用中的區(qū)別尚不明確。

在老年期癡呆患者抑郁情況的調(diào)查研究中，抑郁的評估量表主要分為兩類，一類是通過神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI)、劍橋老年精神疾病檢查量表(CAMDEX)等對患者進(jìn)行包括抑郁在內(nèi)的精神行為癥狀綜合評估，另一類是運(yùn)用康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD)、老年抑郁量表(GDS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)等對抑郁癥狀進(jìn)行單獨(dú)評估。量表評價(jià)方式分為自評和他評兩種形式，如NPI是通過詢問癡呆患者的直接照顧者評估患者情況；而CSDD屬觀察性量表，由知情者和患者提供信息同時(shí)通過評估者的觀察對患者進(jìn)行評估。他人形式的評估需選擇與患者密切接觸的合適知情者，自評形式評估對患者認(rèn)知功能有較高的要求。另外，不同量表在社區(qū)人群、住院患者等不同人群使用時(shí)信效度不同，故在調(diào)查研究時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的量表。

2.2兩者共病率 抑郁是癡呆患者中常見的心理癥狀。在對癡呆患者進(jìn)行精神行為癥狀綜合評估中，Zuidema等〔11〕對1 322例護(hù)理院癡呆癥患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)20%的患者出現(xiàn)抑郁癥狀；Lyketsos等〔12〕進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本人群調(diào)查結(jié)果顯示32%癡呆癥患者中有抑郁癥狀；張?jiān)频取?3〕在1 271例老年期癡呆癥患者調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)14.4%患者存在抑郁癥狀。Mussele 等〔14〕運(yùn)用CSDD對402例癡呆癥患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)25%患者出現(xiàn)抑郁癥狀。Zhao等〔15〕對發(fā)表于2011～2014年48項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析，顯示42%癡呆癥患者存在抑郁癥狀。因各類調(diào)查對抑郁、癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)、評估工具不同，且受調(diào)查人群年齡、服藥情況等因素影響，調(diào)查結(jié)果不盡相同。此外，不同類型、不同階段的癡呆癥，其抑郁的表現(xiàn)患病情況可能存在差異。但目前對抑郁和癡呆癥兩者的高共病率〔16〕已達(dá)成共識(shí)，在對老年期癡呆癥患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)關(guān)注其心理健康狀況，防止兩類疾病相互影響，加速疾病的進(jìn)展。

3 老年期癡呆癥與抑郁的關(guān)系

3.1抑郁是老年期癡呆癥的危險(xiǎn)因素 為驗(yàn)證該假說開展的調(diào)查研究多以前瞻性研究為主，其中也不乏回顧性研究。Dotson等〔17〕對1 239名社區(qū)老年人群進(jìn)行平均24.7年的跟蹤調(diào)查，采用流調(diào)中心抑郁量表(CES)每兩年對老年人抑郁情況進(jìn)行評估，臨床癡呆評定量表(CDR)評估認(rèn)知功能，按DSM-Ⅲ-R為標(biāo)準(zhǔn)對癡呆進(jìn)行確診，該研究結(jié)果表明，老年人存在越多的抑郁癥狀，其日后患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是血管性癡呆，但抑郁不會(huì)增加輕度認(rèn)知障礙(MCI)患病風(fēng)險(xiǎn)。Richard等〔18〕對2 160名年齡在65歲以上的社區(qū)老年人進(jìn)行18～24個(gè)月的隨訪，結(jié)果證實(shí)抑郁會(huì)增加癡呆癥患病風(fēng)險(xiǎn)1.7倍，加速M(fèi)CI發(fā)展為癡呆。Tam等〔19〕對81例抑郁癥患者和468例非抑郁社區(qū)老人進(jìn)行2年的隨訪，表明抑郁是癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，晚發(fā)性抑郁會(huì)增加癡呆患病風(fēng)險(xiǎn)的3.44倍。此外，有meta分析也證實(shí)了該假說〔20〕。但目前抑郁作為老年期癡呆癥的危險(xiǎn)因素仍存在爭議。

首先，對癡呆癥的類型而言，阿爾茨海默癥最為常見，但由于血管病或血管損傷是引起血管性癡呆和抑郁共同的病理機(jī)制，有諸多研究表明抑郁在血管性癡呆中比阿爾茨海默病患者中多見〔21〕，另外有研究表明〔22〕，抑郁會(huì)增加血管性癡呆的患病率，而不會(huì)增加阿爾茨海默病患病率。由此可見，在調(diào)查研究中，如未對癡呆類型加以缺乏，會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。其次，是出現(xiàn)抑郁癥狀的時(shí)間，多數(shù)調(diào)查對老年人群當(dāng)前的抑郁狀況進(jìn)行調(diào)查、隨訪，無法排除抑郁作為癡呆癥早期臨床表現(xiàn)這一因素干擾，使得該假說說服力不足。故未來研究中，進(jìn)行回顧性研究時(shí)應(yīng)了解癡呆癥患者是否存在早發(fā)性抑郁；對于前瞻性研究，可在研究對象步入老年期前就開始進(jìn)行隨訪。第三，倘若抑郁是老年期癡呆癥的危險(xiǎn)因素，那么如有強(qiáng)有力的證據(jù)證明通過緩解、改善抑郁癥狀可降低老年期癡呆癥的發(fā)病率，則能從側(cè)面證明該假說。

3.2抑郁是老年期癡呆癥的早期表現(xiàn) 如前所述，有諸多研究證實(shí)抑郁是老年期癡呆癥的危險(xiǎn)因素，但由于研究中干擾因素諸多，對此說法尚未達(dá)成一致的共識(shí)。Chen等〔23〕在美國賓夕法尼亞州社區(qū)隨機(jī)選取1 366名65歲以上老年人進(jìn)行跟蹤調(diào)查，試圖通過調(diào)查研究對象癡呆癥開始患病時(shí)間而非確診時(shí)間來探索癡呆和抑郁的關(guān)系，調(diào)查結(jié)果顯示抑郁僅在很小程度上增加癡呆患病風(fēng)險(xiǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且由于置信區(qū)間較大，并不能很好地說明抑郁是癡呆的危險(xiǎn)因素，因此，研究者認(rèn)為抑郁是癡呆癥的前驅(qū)癥狀或早期臨床表現(xiàn)。

隨著調(diào)查研究的深入及BPSD概念的提出，人們逐漸意識(shí)到抑郁在老年期癡呆癥患者人群中的普遍性，有學(xué)者倡導(dǎo)將抑郁作為老年期癡呆癥診斷思路和步驟中[24,25]，認(rèn)為在老年人群中，晚發(fā)性抑郁、MCI和癡呆可能是一個(gè)連續(xù)的過程，抑郁是老年期癡呆癥的早期表現(xiàn)而非危險(xiǎn)因素〔26〕。Palmer等〔27〕對年齡75～95歲的185例認(rèn)知功能正常和47例MCI的老年人進(jìn)行為期3年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，抑郁并不能作為MCI發(fā)展為癡呆的危險(xiǎn)因素，抑郁和癡呆的高共病率可能是兩疾病間存在某些相關(guān)的神經(jīng)病理學(xué)機(jī)制，因此抑郁是癡呆癥臨床癥狀出現(xiàn)前的征兆。Li等〔28〕對3 410名年齡在65歲以上的無癡呆老年人進(jìn)行為期15年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與無抑郁疾病史的老年人相比，晚發(fā)性抑郁患者日后發(fā)展為癡呆的可能性更高，而早發(fā)性抑郁并不會(huì)增加癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)，晚發(fā)性抑郁是癡呆癥的早期臨床表現(xiàn)。

綜上，圍繞著癡呆和抑郁所開展的研究多以前瞻性調(diào)查為主，雖然兩疾病會(huì)出現(xiàn)相似的神經(jīng)病理表現(xiàn)，但目前仍缺乏能夠被廣泛接受的生物學(xué)標(biāo)記物，故在探索兩疾病關(guān)系時(shí)存在一定的主觀性。不論抑郁是老年期癡呆癥的危險(xiǎn)因素還是早期臨床表現(xiàn)，都應(yīng)對癥狀密切觀察，警惕疾病加速發(fā)展。

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