李 健 潘國棟

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是一種常見的顱內(nèi)血腫，是外傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀，好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫25%，其中雙側(cè)血腫發(fā)生率高達14%，鉆孔引流手術(shù)后復(fù)發(fā)率達3.7%～38%[1]。近年來隨著社會人群老齡化程度加深，慢性硬膜下血腫的發(fā)病率似乎有上升趨勢，對于該病的診治效果更加受到社會人群及醫(yī)務(wù)工作者的重視，由于CSDH好發(fā)于中老年人群，并且發(fā)病隱匿，癥狀緩慢進展，常與其他老年疾病癥狀混淆，易造成誤診，大多數(shù)患者在肢體運動及智能障礙癥狀明顯時來院就診，此時往往顱內(nèi)血腫已經(jīng)很大量腦組織受壓移位明顯，結(jié)合患者年齡大，多存在基礎(chǔ)疾病，就需要一種安全、有效、低風(fēng)險的治療方法應(yīng)用于臨床，現(xiàn)就我科近年來的手術(shù)治療情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2012年6月至2016年6月經(jīng)頭部CT或MRI確診的慢性硬膜下血腫56例手術(shù)患者為研究對象，其中男性51例，女性5例，患者年齡54～92歲，平均76歲；有明確外傷史42例，包括摔傷、交通肇事及被人打傷，其中2例為少量急性硬膜下血腫住院期間逐漸演變成慢性血腫并增加，外傷史不詳14例；同時存在雙側(cè)血腫的8例。

1.2 臨床表現(xiàn)：根據(jù)Bender分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為0～Ⅳ級。0級：無明顯癥狀，3例；Ⅰ級：伴有偶爾頭痛、頭暈，無精神及意識障礙，21例；Ⅱ級：有輕微局灶性神經(jīng)功能缺失，并伴有意識及精神障礙，18例；Ⅲ級：伴有明顯意識、精神障礙及神經(jīng)功能缺失，9例；Ⅳ級：出現(xiàn)腦疝及昏迷征象，5例。

1.3 治療方法。麻醉方式：患者一般狀態(tài)良好可配合手術(shù)的采用局部麻醉；患者意識模糊無躁動可采用基礎(chǔ)+局麻；患者有煩躁不安表現(xiàn)不能配合手術(shù)采用全麻。手術(shù)方法：選取血腫最厚處中后1/3交界點（多為頂結(jié)節(jié)附近）為中心，采用直切口或弧形切口，切開頭皮全層，止血，牽開頭皮，顱骨鉆孔一枚，后方骨緣咬成斜面利于引流管引出通暢不成角，十字剪開硬膜，緩慢釋放陳舊積血，略擴大硬膜切口，向血腫腔內(nèi)插入兒童導(dǎo)尿管（細軟），用生理鹽水各方向沖洗，部分絮狀血凝塊可自擴大的硬膜切口沖出，至沖洗液清亮，拔出沖洗管，向血腫腔額前方插入圓頭前端多孔引流管，前端盡量抵達血腫腔前端，骨孔下1～2 cm處引流管剪側(cè)孔，引流管遠端頭皮下潛行3～5 cm戳孔引出，縫線固定。骨孔處引流管周圍明膠海綿填塞，逐層縫合頭皮。雙層同時手術(shù)先做血腫多側(cè)。術(shù)后適當(dāng)補液增加腦灌注壓，鼓勵患者多做吹氣球鼓氣動作，促進腦膨復(fù)。

2 結(jié) 果

56例患者中死亡2例，1例因患者存在心律不齊全麻手術(shù)后加重合并肺內(nèi)感染，最終心肺功能衰竭死亡；1例為腎功能衰竭長期透析患者，繼發(fā)肺內(nèi)感染死亡。其余患者均順利出院，隨訪中1例因出現(xiàn)硬膜下積膿，再次住院行二次手術(shù)前后對口沖洗引流后痊愈出院；1例復(fù)發(fā)出現(xiàn)分隔，二次開顱手術(shù)清除血腫切除分隔及包膜，痊愈出院；2例出現(xiàn)積液不吸收，自行口服中藥后2個月積液縮小基本吸收。其他患者沒有再次復(fù)發(fā)，術(shù)后所有患者沒有出現(xiàn)張力性顱內(nèi)積氣表現(xiàn)，并且術(shù)后積氣排出很快。

3 討 論

CSDH是神經(jīng)外科的常見病，主要發(fā)生于中老年人群，因其治療后經(jīng)常復(fù)發(fā)，給臨床帶來很大困擾，目前研究其血腫發(fā)生機制考慮為幾種學(xué)說，因為中老年人大都有不同程度腦萎縮，腦組織在顱腔內(nèi)移動度變大，輕微的腦外傷就可能撕裂橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒等導(dǎo)致慢性滲血；血腫腔內(nèi)纖溶功能異?？哼M致血腫內(nèi)反復(fù)出血，血腫體積逐漸增大[3]。本組病例中2個死亡患者均因存在基礎(chǔ)疾病，全麻手術(shù)后合并肺內(nèi)感染并發(fā)癥導(dǎo)致死亡；明確血腫復(fù)發(fā)僅2例，占比3.6%，較記載的3.7%～38%復(fù)發(fā)率降低。我們改良的手術(shù)優(yōu)勢為：①采用低位單孔引流，創(chuàng)傷小，多數(shù)患者局麻下即可完成手術(shù)，手術(shù)時間短；②術(shù)中用生理鹽水反復(fù)各方向沖洗至沖洗液清亮，可以置換出血腫液，盡量排凈纖溶因子，減少復(fù)發(fā)的因素；③應(yīng)用細軟的兒童導(dǎo)尿管插入血腫腔沖洗，可以避免腦組織的副損傷；④應(yīng)用細管沖洗，適當(dāng)擴大硬膜切口，有足夠空隙可將血腫腔內(nèi)的絮狀血凝塊沖出；⑤引流采用圓頭前端多側(cè)孔引流管（腦室引流管），前端盡量抵達血腫腔前端，骨孔下1～2 cm處引流管剪側(cè)孔，引流管遠端頭皮下潛行3～5 cm戳孔引出，骨孔下引流管留側(cè)孔主要用來引流血腫腔液體，伸向血腫腔前端的引流管主要用來引流術(shù)后殘留的氣體，利用引流管內(nèi)中下段液體外流靠虹吸原理將顱腔前端的氣體吸出，所以我們術(shù)后顱腔內(nèi)殘留的少量氣體會很快排出，這樣一來，術(shù)中不必過于要求患者旋轉(zhuǎn)頭位使骨孔處位于最高點排氣，避免了因頭部過于旋轉(zhuǎn)造成不必要的頸椎損傷及頸部靜脈回流障礙。引流管頭皮下潛行3～5 cm后引出減少了顱內(nèi)感染機會[4]，同時相比自切口直接引出減少了引流管曲度張力，減輕引流管對腦組織的壓迫。CSDH鉆顱血腫清除術(shù)后，顱內(nèi)積氣是血腫復(fù)發(fā)的一個重要因素，也是目前需要解決的一大難題[5-6]，我們改良的引流方式有效的解決了術(shù)后顱內(nèi)積氣的問題。綜上所述，CSDH是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，多發(fā)生于中老年人群，經(jīng)我們改良的單孔沖洗引流方法簡單易行，大多在局麻下即可完成，療效確切，至于復(fù)發(fā)率因本組病例數(shù)有限有待大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計。由于方法簡單，創(chuàng)傷小，操作時間短，在有CT機器的基層醫(yī)院即可完成手術(shù)，具有臨床推廣價值。

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