余 武 夏忠誠

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一，可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分，臨床上以感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛、肌無力和肌萎縮等為主要表現(xiàn)。據(jù)美國一項(xiàng)調(diào)查，病程在15～20年的糖尿患者群中有臨床癥狀的DPN患病率約為30%～50%[1]。其發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚，多認(rèn)同為代謝因素及血管因素綜合致病，臨床治療亦主要針對(duì)這兩大方面。我科在患者知情同意、經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)予丹參多酚酸鹽聯(lián)合安諾治療儀治療老年男性患者DPN，取得滿意療效。

1.資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②神經(jīng)電生理檢查存在神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，并符合日本2005年DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③TCSS評(píng)分≥9分的中、重度DPN患者[2,3]；④老年男性(年齡>60歲)；⑤無所用藥物過敏或禁忌，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，無感染性病變，肢體健全無破潰等。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年1月我科收治的86例老年男性DPN患者，按是否同意住院隨機(jī)各入組43例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組就診時(shí)一般資料比較

1.3 給藥方案 所有患者均在門診常規(guī)控制血糖治療(包括糖尿病教育、飲食及運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥或注射胰島素等)的基礎(chǔ)上選用相同方案的抗血小板、調(diào)脂治療。如合并有高血壓病，則個(gè)體化控制血壓在合理范圍。血糖需在1周內(nèi)控制達(dá)標(biāo)(空腹≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L)[4]。血糖控制達(dá)標(biāo)后，對(duì)照組維持現(xiàn)治療方案，并同時(shí)給予口服：維生素B1片10mg/次，3次/天；甲鈷胺片0.5mg/次，3次/天；而治療組在對(duì)照組所有治療方案的基礎(chǔ)上靜脈滴注：丹參多酚酸鹽注射液200mg/次，1次/天，并予安諾治療儀(美國LLC公司)治療，40分鐘/次，1次/天。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后均使用同一臺(tái)羅氏MODULAR P800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白比值(HbA1c)、肝腎功能等；均對(duì)各患者進(jìn)行TCSS評(píng)分；在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下使用丹麥維迪公司Keypoint型肌電圖誘發(fā)電位儀測(cè)定所有患者病重側(cè)腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)。專人專機(jī)測(cè)定患者病重側(cè)足背動(dòng)脈收縮期最大血流速度2次后取平均值。

2.結(jié)果

2.1 治療前后兩組FPG，HbA1c，TCSS評(píng)分及病重側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)對(duì)比 兩組治療前后FPG及HbA1c見表2，TCSS評(píng)分見表3，NCV見表4。兩組治療前FPG，HbA1c，TCSS評(píng)分、NCV等各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療2周前后FPG均控制良好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，治療后HbA1c均明顯改善(P<0.05，P<0.01)，但組間比較兩組患者HbA1c無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；TCSS評(píng)分及病重側(cè)腓總神經(jīng)的MCV與SCV均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)，治療組治療后TCSS評(píng)分以及NCV改善更可觀，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

表2 兩組治療前后血糖控制情況

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；治療組與對(duì)照組比較△P<0.05，△△P<0.01。

表3 兩組治療前后TCSS評(píng)分分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；治療組與對(duì)照組比較△P<0.05，△△P<0.01。

表4 兩組治療前后病重側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；治療組與對(duì)照組比較△P<0.05，△△P<0.01。

2.2 治療前后兩組病重側(cè)足背動(dòng)脈收縮期最大血流速度 兩組患者治療前病重側(cè)足背動(dòng)脈收縮期最大血流速度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療后較治療前亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后較治療前統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著(P<0.01)，較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組治療前后病重側(cè)足背動(dòng)脈收縮期最大流速

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；治療組與對(duì)照組比較△P<0.05，△△P<0.01。

2.3 藥物不良反應(yīng) 治療組及對(duì)照組在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重或不能耐受的不良反應(yīng)，治療前后檢測(cè)肝腎功能均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐水平升高。

3 討論

如前所述，DPN發(fā)病率高，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主流觀點(diǎn)認(rèn)為慢性高血糖是糖尿病神經(jīng)病發(fā)病的主要原因，并在眾多發(fā)病機(jī)制中起主導(dǎo)作用，高血糖及高血糖導(dǎo)致的一系列代謝異常直接或間接導(dǎo)致神經(jīng)病變[1]，亦即綜合因素共同所致，且認(rèn)為DPN早期以代謝異常致病為主，后期以血管病變致病為主。非酶蛋白糖基化致糖基化終產(chǎn)物堆積于營養(yǎng)神經(jīng)的血管壁，致管壁增厚、管腔狹窄，影響神經(jīng)供血、供氧，且糖基化終產(chǎn)物減少軸突轉(zhuǎn)運(yùn)和致軸索變性，進(jìn)而致神經(jīng)細(xì)胞特異性損傷。糖尿病或高血糖致毛細(xì)血管基底膜增厚、毛細(xì)血管數(shù)目減少、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、透明變性、血黏度增高、微血栓形成等均導(dǎo)致管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)組織灌注壓降低。

丹參多酚酸鹽是丹參的主要提取物，具有調(diào)節(jié)血脂代謝、抗動(dòng)脈硬化、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊的作用；同時(shí)，可以抑制血小板的聚集與黏附、改善紅細(xì)胞變形指數(shù)及聚集指數(shù)、升高T2DM患者NO水平和改善患者血管舒張功能[5]，進(jìn)而改善微循環(huán)、防止微血栓形成[6,7]。丹參多酚酸鹽的主要活性成分為丹參乙酸鎂，研究表明，丹參乙酸鎂可以促進(jìn)開放鉀通道，減少高血糖引起的氧化應(yīng)激，抑制醛糖還原酶的活性，減輕鈣超載，有效抑制ET-1的生成[5]，調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能紊亂，同時(shí)還可以在一定程度上抗凋亡修復(fù)胰腺β細(xì)胞。

安諾神經(jīng)血管病變治療儀(簡稱安諾治療儀)是美國Anodyne therapy LLC公司研制的一種由發(fā)光二極管釋放單波長(890±75nm)紅外線的光能治療設(shè)備[8]，紅外線光能照射皮下組織，促使血紅蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞釋放出NO，游離的NO能擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，有利于新生血管形成，進(jìn)而改善DPN的感覺功能，緩解疼痛、麻木等癥狀[9]。

HbA1c反映患者近2～3月血糖控制的總體水平，本研究中從患者門診就診至血糖控制滿意花費(fèi)時(shí)間短，故以門診就診時(shí)的HbA1c作為正式入組時(shí)的HbA1c。本研究旨在觀察血液循環(huán)改善對(duì)DPN的治療作用，但DPN的治療本應(yīng)是綜合性的，故所有患者都積極控制血糖，改善糖毒性，并予維生素B1、甲鈷胺改善神經(jīng)代謝治療[10]。對(duì)照組治療后TCSS評(píng)分、病重側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前效果滿意，差異顯著(P<0.01)，考慮即與糖尿病基礎(chǔ)治療及改善神經(jīng)代謝治療有關(guān)。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參多酚酸鹽與安諾治療儀改善血液循環(huán)治療，不但在TCSS評(píng)分、病重側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面效果顯著(P<0.01)，而且病重側(cè)足背動(dòng)脈收縮期最大流速較治療前亦有顯著改善(P<0.01)，而對(duì)照組較治療前無差異性(P>0.05)；最重要的是：治療組治療后較對(duì)照組在TCSS評(píng)分、病重側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及足背動(dòng)脈收縮期最大流速三項(xiàng)指標(biāo)上改善均更具優(yōu)勢(shì)，差異顯著(P<0.05，P<0.01)，提示血液循環(huán)改善對(duì)DPN具重要治療作用，而丹參多酚酸鹽聯(lián)合安諾治療儀能通過改善血液循環(huán)等治療DPN，值得臨床參考，且臨床操作簡單，基層醫(yī)療單位亦可實(shí)施，有推廣應(yīng)用價(jià)值。

1 廖二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:1375-1384.

2 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:1049-1052.

3 Bril V,Perkins BA.Validation of the Toronto clinical scoring system for diabetic polyneuropathy[J].Diabetes Care,2002,25(11):2048-2052.

4 王玉珍,許樟榮.糖尿病足病的診斷與治療進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013,27(4):276-279.

5 李駿，黃軍章.丹參多酚酸鹽對(duì)2型糖尿病患者內(nèi)皮功能的影響[J].中國糖尿病雜志，2014,22(8):728-730.

6 李雅麗，邢英，楊新玲.丹參多酚酸鹽對(duì)代謝綜合征患者血液流變學(xué)的影響[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,35(8):1062-1064.

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9 楊靈紅，蒙雯雯，莫建勛，等.安諾血管神經(jīng)治療儀聯(lián)合甲鈷胺治療周圍神經(jīng)病變的臨床觀察[J].實(shí)用糖尿病雜志，2013，9(3):30-31.

10 葉飛，朱亭.α-硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013,27(10):873-874.