邱星+張雯月+謝兆亮+賴煜堂+王卉+蔣華+琳

[摘要] 目的 探討晚期惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的治療中置入碘-125粒子支架和普通金屬裸支架的療效。方法 方便選取該院呼吸科對2013年1月—2017年6月間收治的18例惡性中央氣道狹窄的患者，分別行金屬裸支架和碘-125粒子支架置入術(shù)，觀察比較6個月內(nèi)管腔再狹窄的情況，并用Cox比例風險回歸分析兩組患者發(fā)生再狹窄的風險比。結(jié)果 普通支架組10例、粒子支架組8例均成功置入支架，迅速解除氣管狹窄引起的呼吸困難和喘息癥狀。粒子支架組術(shù)后6個月管腔再狹窄的發(fā)生率顯著低于普通支架組（P=0.043），且發(fā)生再狹窄的風險是普通裸支架組患者的15%[（風險比HR：0.15 （95%可信區(qū)間：0.03～0.69），P=0.015）]。結(jié)論 碘-125粒子支架用于惡性腫瘤阻塞中央氣道的治療，能夠控制腫瘤病灶的發(fā)展、降低氣管再狹窄發(fā)生的風險。

[關(guān)鍵詞] 中央氣道狹窄；金屬裸支架；碘-125粒子支架

[中圖分類號] R730 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（a）-0052-03

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of Iodine -125 particle stent and Bare metal stent in treatment of Central airway stenosis. Methods 18 cases of patients with malignant central airway stenosis for bare metal stent and odine -125 particle stent from January 2013 to June 2017 were conveniently selected and the lumen restenosis was observed in half a year was observed， and the risk ratio of restenosis was analyzed by the Cox ratio risk. Results The stent was successfully placed in 10 cases in the general stent group and 8 cases in the particle stent group， thus can rapidly solving the symptoms of dyspnea and gasp caused by tracheostenosis， and the incidence rate of restenosis in half a year in the particle stent group was obviously lower than that in the common stent group（P=0.043）， and the occurrence risk of restenosis was 15% of patients in the common stent group[（risk ratio HR： 0.15 （95% credibility interval 0.03～0.69），P=0.015）].Conclusion Iodine -125 particle stent in treatment of Central airway stenosis can control the development of tumor lesions and reduce the occurrence risk of tracheal restenosis.

[Key words] Central airway stenosis； Bare metal stent； Iodine -125 particle stent

惡性腫瘤引起的中央氣道狹窄，常出現(xiàn)于腫瘤的中、晚期，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致生命危險。氣管支架置入是緩解惡性氣道狹窄快速有效的方法，已在臨床得到廣泛的應(yīng)用[1-3]。但單純的支架置入只能緩解呼吸困難的癥狀，對腫瘤組織沒有治療作用，病變?nèi)蕴幱谶M展之中。內(nèi)放射治療作為一種精確的腫瘤治療手段之一，對實體腫瘤有較好的局部控制效果[4-5]。碘-125粒子支架是將局部放射治療和緩解氣道狹窄相結(jié)合的新方法，已成為目前治療各類惡性狹窄的新手段，并且已經(jīng)在膽管、食管等消化系統(tǒng)腔內(nèi)惡性梗阻的治療上取得了廣泛應(yīng)用和顯著的臨床療效[6]，但碘-125粒子支架借鑒到氣管尚鮮見文獻報道[7]。該院呼吸內(nèi)科在取得放射治療資質(zhì)前后，分別對2013年1月—2017年2月間收治的中央氣道惡性狹窄的患者行金屬裸支架（10例）和碘-125粒子支架置入術(shù)（8例），該文觀察支架置入后6個月內(nèi)管腔再狹窄情況評價粒子支架的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究為前瞻性臨床對照研究，已獲得該院倫理委員會批準。手術(shù)分組主要依據(jù)該科室取得放射治療許可的時間前后，并結(jié)合患者及家屬的意愿，所有患者均簽署知情同意書。

該文方便選取觀察的18例晚期惡性腫瘤患者，均壓迫氣管引起中央氣道惡性狹窄，病情無明顯差異。其中 15例肺癌（包括腺癌、鱗癌和小細胞癌），2例食管癌轉(zhuǎn)移，1例甲狀腺癌侵犯氣管?；颊吣挲g44～82歲，16例男性2例女性。金屬裸支架組10例，平均年齡65.4歲，男性占90%；碘-125粒子支架組8例，平均年齡64.6歲，男性比例87.5%。兩組患者年齡及性別構(gòu)成均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 支架分類

金屬裸支架：采用鎳鈦合金網(wǎng)狀支架，為自擴型金屬裸支架。分為氣管直行支架和倒Y型支架。支架直徑選擇的標準是： 大于病變兩端正常氣管內(nèi)徑1～2 mm，保證支架緊貼氣管壁， 并且維持一定的張力， 防止其移位。支架長度選擇的標準是：超過腫瘤對氣管支氣管侵犯區(qū)域10 mm為宜。endprint

碘-125粒子支架：在金屬裸支架的基礎(chǔ)上捆綁粒子倉而成，亦由南京微創(chuàng)公司提供。根據(jù)碘-125粒子組織穿透能力及放射性粒子植入巴黎系統(tǒng)原則排布粒子倉，使支架展開后相鄰粒子倉表面距離約10 mm，保證照射野不出現(xiàn)冷區(qū)。碘-125粒子密封仔源是將吸附有碘-125的銀棒裝在鈦管中，兩端用激光或電子束技術(shù)焊接的密封源。

根據(jù)胸部CT和氣管鏡檢查顯示腫瘤對氣管支氣管侵犯的范圍確定粒子支架規(guī)格和需選擇的粒子倉和粒子數(shù)量。

1.3 支架置入方法

術(shù)前準備：所有病例常規(guī)作胸部CT 掃描及氣管鏡檢查，了解氣道狹窄的部位、狹窄程度等，根據(jù)觀察結(jié)果選用合適型號支架及推送器，術(shù)前常規(guī)禁食禁水4 h，留置靜脈輸液管道。

麻醉方式：兩組患者均采用2%利多卡因10 mL氣動霧化加咽喉部噴霧局麻的方法進行口咽喉及氣道表面麻醉，手術(shù)開始前2 min靜脈推注咪達唑侖2.5～5 mg、芬太尼50～100 μg清醒鎮(zhèn)靜麻醉。

清醒鎮(zhèn)靜麻醉支架置入術(shù)在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下在氣管鏡室進行：①氣管、支氣管等直行支架：推送器較細小，氣管鏡從鼻腔入，經(jīng)氣管鏡引導(dǎo)將導(dǎo)絲引至病變部位遠端，撤出氣管鏡，把支架輸送器沿導(dǎo)絲導(dǎo)入病變部位，氣管鏡再次進入氣道，調(diào)整支架于合適位置，退出外套管，網(wǎng)狀支架自動膨開，退出推送器，支架牢固地固定在病變部位，并壓迫固定攜帶的碘-125粒子，使粒子更牢靠的固定于腫瘤表面。②倒Y型支架推送器粗大，不易經(jīng)過鼻腔，故氣管鏡從口入，將兩根導(dǎo)絲分別引入左右主支氣管遠端，退出氣管鏡。沿兩根導(dǎo)絲送入支架推送器至氣管近隆突處。氣管鏡再次進入氣道監(jiān)視，首先在氣管內(nèi)退出4～5 cm外套管，伸出支架的兩個分支，再沿導(dǎo)絲將支架的兩個分支分別推入左、右主支氣管內(nèi)，當氣管鏡窺及支架分叉部緊靠氣管隆突時，分別牽拉左、右側(cè)支架捆綁絲線完全釋放支架兩個分支部，最后退出外套管完全釋放支架氣管部。倒Y型支架成功置入后，位置穩(wěn)定，不易移動。

1.4 觀察指標及方法

患者定期復(fù)查胸部CT及氣管鏡。當發(fā)現(xiàn)腫瘤向支架腔內(nèi)浸潤生長導(dǎo)致管腔狹窄、面積減小程度超過1/2；或管腔狹窄程度雖然不到1/2但患者出現(xiàn)胸悶氣喘肺部哮鳴音等癥狀體征時，判定為中央氣道再狹窄，需使用高頻電刀或氬氣刀凝切清理支架腔內(nèi)腫瘤組織以達到管腔通暢的目的。

該文觀察指標為術(shù)后半年內(nèi)患者是否出現(xiàn)管腔再狹窄、出現(xiàn)再狹窄的次數(shù)，并記錄從手術(shù)日起至第1次出現(xiàn)再狹窄的時間（天數(shù)）。6個月觀察期的制定是因為I-125粒子的半衰期為2個月，6個月即3個半衰期后其放療作用僅剩12.5%，此時粒子支架類同于裸支架。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)用IBM SPSS 20.0學(xué)軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異的比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于支架置入半年內(nèi)發(fā)生再狹窄的有無以及時間（d）資料，用生存分析中Cox比例風險回歸模型分析兩組患者發(fā)生再狹窄的風險比（Hazard Ratio，HR），并校正性別年齡的影響。

2 結(jié)果

2.1 支架置入后患者一般情況及癥狀的改善情況

10例采用金屬裸支架和8例采用碘-125粒子支架的患者，均一次性置入成功。放置支架后，全部患者通氣狀況立即改善，喘息癥狀緩解，術(shù)后血氧飽和度92%～99%。CT監(jiān)測碘-125粒子分布正常，無粒子丟失或游走情況發(fā)生。

2.2 支架置入后6個月內(nèi)管腔再狹窄情況比較

在觀察期間共有6例患者在6個月內(nèi)相繼離世，其中普通支架組4例、粒子支架組2例。表1顯示支架置入后兩組患者6個月內(nèi)管腔再狹窄情況的不同：普通支架組90%患者發(fā)生再狹窄，6個月內(nèi)平均再狹窄次數(shù)3.3次，從支架置入到首次發(fā)生再狹窄的平均時間為43 d；粒子支架組37.5%患者發(fā)生再狹窄，6個月內(nèi)平均再狹窄次數(shù)1.3次，從支架置入到首次發(fā)生再狹窄的平均時間124 d （表1）。雖然沒有觀察到兩組患者再狹窄次數(shù)的統(tǒng)計學(xué)差異，但粒子支架組管腔再狹窄的發(fā)生率顯著低于裸支架組（P=0.043），見表2，從支架置入到發(fā)生再狹窄的時間顯著長于裸支架組（P=0.007），見表1。結(jié)合兩組再狹窄情況及發(fā)生再狹窄的時間，經(jīng)Cox比例風險回歸分析，得出粒子支架組術(shù)后發(fā)生管腔再狹窄的風險是普通裸支架組患者的15%[（HR：0.15（95%CI：0.03～0.69）]，進一步校正性別和年齡的影響后風險比降至11%，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。分析表明碘-125能夠控制病灶的進一步發(fā)展。

3 討論

惡性腫瘤所致的中央氣道重度狹窄，患者病程多已進入腫瘤晚期，呼吸困難嚴重，隨時可能因窒息而死亡。氣管支架可以快速有效地開通氣道，在搶救惡性危重氣管狹窄的患者時作用顯著[1-3]。鎳鈦記憶合金支架具有良好的生物相容性，柔韌性好，對氣管組織損傷輕，不易移位。網(wǎng)狀支架對于外壓性狹窄效果最佳，對氣管內(nèi)的浸潤性狹窄順應(yīng)性好，但腫瘤組織仍可透過網(wǎng)眼向內(nèi)生長而造成再狹窄，需要高頻電刀及氬氣刀定期清理管腔。該研究初探粒子支架可以明顯減少腫瘤浸潤生長造成的再狹窄。

碘-125粒子是一種人工合成同位素，可釋放X射線和r 射線，長期持續(xù)的照射能破壞腫瘤細胞的DNA雙鏈，抑制腫瘤細胞的有絲分裂，有效控制腫瘤細胞的再增殖和再修復(fù)， 使腫瘤細胞失去繁殖能力而死亡，從而達到治療目的。碘-125產(chǎn)生的射線距離短（組織間穿透力為17 mm）不損傷周圍正常組織；半衰期長（59.6 d）又可使得腫瘤組織內(nèi)不同分裂周期的腫瘤細胞得到均勻照射，提高照射效率和殺傷力。

放射性碘-125粒子對惡性腫瘤具有明顯縮小病灶及姑息止痛等近期療效已有確切的報道[4-8]，其與支架相結(jié)合治療消化道惡性腫瘤引起的管腔狹窄在臨床已有廣泛的應(yīng)用[6]。有文獻[6]綜述和Meta分析綜合了12個研究共586例患者資料，比較碘-125粒子支架與普通支架治療中晚期食管癌的療效，結(jié)果表明患者術(shù)后再狹窄的發(fā)生率粒子支架組顯著低于普通支架組（優(yōu)勢比=0.22， 95%可信區(qū)間0.09～0.52，P<0.001），但出血疼痛等主要并發(fā)癥與普通支架組無明顯差異。該研究將粒子支架用于惡性腫瘤所致的中央氣道狹窄，同樣觀察到粒子支架組管腔再狹窄的發(fā)生率顯著低于普通支架組（P=0.043）且風險比為普通支架組的15%。說明粒子支架用于惡性腫瘤引起的氣道和消化道管腔狹窄療效具有可比性。endprint

將氣管支架聯(lián)合放療用于惡性氣管狹窄近年來也已用于臨床實踐，例如氣管支架置入術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)斗暖熜蜇炛委煇盒詺夤塥M窄能夠進一步控制腫瘤病灶發(fā)展，具有較高的近期療效[9]；氣管支架置入聯(lián)合使用6-MV X線進行放射治療癌性氣管狹窄，可迅速改善患者通氣功能，改善生活質(zhì)量，提高生存率[10]。但將氣管支架捆綁碘-125的粒子支架用于中央氣道惡性狹窄的治療國內(nèi)外文獻尚鮮見報道，該文觀察結(jié)果與將氣管支架聯(lián)合放療用于惡性氣管狹窄的治療結(jié)果一致。

粒子支架用于氣管治療惡性氣道狹窄技術(shù)上可行、療效優(yōu)于金屬裸支架，且安全不良反應(yīng)少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 王勇，朱海東，郭金和.支架植入治療惡性氣道狹窄的研究進展[J].介入放射學(xué)雜志，2015，24（2）：172-176.

[2] 宋云風，單國用，張博.癌性急性呼吸道梗阻的解救—氣管支架置人術(shù).中國社區(qū)醫(yī)生，2016，32（22）：42-43.

[3] 鄭加賀，劉兆玉，盧再鳴，等.金屬支架治療氣管惡性狹窄的臨床應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（2）：86-88.

[4] 周旭升，胡漢金，戴家應(yīng)，等.碘-125 粒子組織間植入治療惡性腫瘤的效果[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（2）：190-192.

[5] Li W， Dan G， Jiang J， et al. Repeated iodine-125 seed implantations combined with external beam radiotherapy for the treatment of locally recurrent or metastatic stage III/IV non-small cell lung cancer： a retrospective study[J].Radiat Oncol，2016，11（1）：119.

[6] 羅和生，劉曉波，童強.碘125粒子支架與普通覆膜支架治療中晚期食管癌療效比較的Meta分析[J].臨床消化病雜志，2011，23（2）：67-70.

[7] 高超.生物膠粘膜125I 粒子及氣管支架在晚期氣管腫瘤治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（4）：367.

[8] Parashar B， Arora S， Wernicke AG. Radiation therapy for early stage lung cancer[J].Semin Intervent Radiol，2013，30（2）：185-190.

[9] 魏寧，徐浩， 祖茂衡，等.氣管支架置入術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)斗暖熜蜇炛委煇盒詺夤塥M窄[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（20）：3418-3420.

[10] 管巒，張偉，殷海濤，等.氣管支架置入聯(lián)合放療治療癌性氣管狹窄13例療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（10）：2243-2245.

（收稿日期：2017-08-06）endprint