陳祥賦+臧志偉+王曉峰+尹淑華+郭金鳳

【摘要】 目的 研究對慢性腎衰竭患者血液透析時應用不同血管通路方式的臨床效果影響。

方法 78例慢性腎衰竭血液透析患者， 按照血管通路方式不同分為觀察組（47例）和對照組（31例）。觀察組通過自體動靜脈內(nèi)瘺行血液透析， 對照組通過聚四氟乙烯移植血管和長期留置皮下隧道滌綸套導管行血液透析。觀察比對兩組的尿素清除指數(shù)（Kt/V）、尿素下降率（URR）、C反應蛋白（CRP）、栓塞發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組Kt/V、URR分別為（1.57±0.33）、（69.23±9.76）%， 均高于對照組的（1.42±0.29）、（63.41±8.64）%， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.06、2.69， P<0.05）。觀察組CRP水平為（7.27±1.12）mg/L， 低于對照組的（13.67±2.11）mg/L， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=17.44， P<0.05）。觀察組栓塞發(fā)生率8.51%（4/47）低于對照組的51.61%（16/31）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=18.20， P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.13%（1/47）低于對照組的29.03%（9/31）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.10， P<0.05）。結論 采用自體動靜脈內(nèi)瘺行血液透析時， 腎衰竭患者的并發(fā)癥少， 血管栓塞發(fā)生率低， 透析充分性高， 可作為長期血管通路的首選方式。

【關鍵詞】 血管通路；慢性腎衰竭；血液透析；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.01.024

血管通路的功能性良好是血液透析患者血液透析效果、生活質量和存活時間的重要保證[1]。為慢性腎衰竭患者進行透析的主要目的是延長其壽命， 提高生存質量， 而隨著患者生存期的不斷延長， 很多血管通路方式難以穩(wěn)定、高效地發(fā)揮作用[2， 3]。本文主要通過評估對比不同方法應用于慢性腎衰竭患者時的具體臨床效果， 以研究最佳血管通路方式， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年2月～2016年2月在日照市中醫(yī)醫(yī)院、五蓮縣人民醫(yī)院、日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院治療的慢性腎衰竭血液透析患者78例， 血管通道應用12～24個月。

按照血管通路方式不同將患者分為觀察組（47例）和對照組（31例）。觀察組中男26例， 女21例；年齡45～84歲， 平均年齡（57.84±8.72）歲。對照組中男17例， 女14例；年齡44～86歲， 平均年齡（57.49±9.51）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 可用于臨床比較。

1. 2 方法 對照組通過聚四氟乙烯移植血管和長期留置皮下隧道滌綸套導管行血液透析。應用聚四氟乙烯移植血管， 行左前臂或右前臂聚四氟乙烯移植血管和肱動脈端側、肘中貴要或正中靜脈吻合術。剪切聚四氟乙烯移植血管并使其切口呈45°， 動、靜脈端吻合部分內(nèi)徑分別為6～8、8～10 mm。

于患者腕關節(jié)上方中央3 cm左右處作切口， 使聚四氟乙烯移植血管管袢狀于皮下包埋。長期留置皮下隧道滌綸套導管均為右側頸內(nèi)靜脈留置導管。觀察組通過自體動靜脈內(nèi)瘺行血液透析。采用自體動靜脈內(nèi)瘺， 于左前或右前臂頭靜脈、橈動脈行端側吻合術。吻合口內(nèi)徑為6～8 mm， 于腕關節(jié)上端2～4 cm處頭靜脈和橈動脈之間作切口， 并對二者進行分離， 對頭靜脈遠端行結扎， 剪斷頭靜脈并使切口呈45°， 將橈動脈側壁剪開6～8 mm， 吻合橈動脈側壁及靜脈斷端。

1. 3 觀察指標及評定標準 觀察比較兩組血管（或導管）栓塞發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及CRP水平變化情況。利用Daugirdas尿素單室模型公式計算Kt/V及URR， 以客觀評價透析的效果， Kt/V及URR的數(shù)值與透析充分性呈正相關。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組Kt/V、URR及CRP水平比較 觀察組Kt/V、URR分別為（1.57±0.33）、（69.23±9.76）%， 均高于對照組的（1.42±

0.29）、（63.41±8.64）%， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.06、2.69， P<0.05）。觀察組CRP水平為（7.27±1.12）mg/L， 低于對照組的（13.67±2.11）mg/L， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=17.44， P<0.05）。

2. 2 兩組栓塞及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組4例患者血液透析過程中及透析間歇期發(fā)生血管栓塞， 栓塞發(fā)生率為8.51%（4/47）；對照組16例患者血液透析過程中及透析間歇期發(fā)生移植血管及導管栓塞， 栓塞發(fā)生率為51.61%（16/31）；觀察組栓塞發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=18.20， P<0.05）。觀察組1例患者出現(xiàn)傷口滲血， 并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%（1/47）；對照組4例患者出現(xiàn)移植血管感染， 2例患者發(fā)生導管感染， 3例患者出現(xiàn)傷口滲血， 并發(fā)癥發(fā)生率為29.03%（9/31）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.10， P<0.05）。

3 討論

目前， 自體動靜脈內(nèi)瘺、聚四氟乙烯移植血管及長期留置皮下隧道滌綸套導管是臨床上應用最廣泛的長期血管通路方式[4]。其中自體動靜脈內(nèi)瘺應用于血管透析時血流量穩(wěn)定、壽命長、不易出現(xiàn)栓塞及感染， 直至今日， 臨床中依然沒有可完全替代其的血管通路， 是血管通路應用最為廣泛的方式。但是， 自體動靜脈內(nèi)瘺受限于靜脈粗細和血管內(nèi)腔寬度， 部分老年、血管病變患者由于靜脈細、血管內(nèi)腔窄， 難以建立自體動靜脈血管瘺， 此時則需要采取其他血管通endprint

路[5]。聚四氟乙烯移植血管具有良好的生物相容性， 張力及強度大， 表面光滑， 能與動脈同步擴張、收縮， 臨床應用時容易縫合， 密封性能好， 不易漏血， 且能夠進行反復穿刺。但是， 聚四氟乙烯移植血管常因出現(xiàn)栓塞及并發(fā)癥而失效。長期留置皮下隧道滌綸套導管的質地柔軟， 其開口位于導管頂端， 鮮有附壁現(xiàn)象出現(xiàn)， 且動、靜脈腔開口部位間的距離遠， 流體力學設計合理， 能有效減少血液再循環(huán)。另外， 成熟時間短、操作簡潔、患者頸部可自由活動等亦為其優(yōu)點。但皮下隧道滌綸套導管常因纖維蛋白鞘、血栓形成而出現(xiàn)堵塞， 且在透析過程及患者更換衣物時極易受到向外牽引力而出現(xiàn)導管移位[6， 7]。

本研究中， 觀察組應用自體動靜脈內(nèi)瘺行血液透析， 結果顯示， 觀察組Kt/V、URR均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明采用自體動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析時的充分性高于對照組。兩組Kt/V值均超過1.20且URR值均超過60.00%， 表明兩種血管通路方式在血液透析中均能達到一定效果。此外；觀察組栓塞發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、CRP水平均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明自體動靜脈應用于血液透析時的充分性及安全性更好。

綜上所述， 采用自體動靜脈內(nèi)瘺行血液透析時， 患者的并發(fā)癥少， 栓塞發(fā)生率低， 透析充分性高， 在條件允許的情況下應首選自體動靜脈內(nèi)瘺作為長期血管通路方式。

參考文獻

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[3] 王立華， 魏芳， 陳海燕， 等. 不同血管通路選擇對維持性血液透析患者心功能的影響及預后影響因素研究. 中國全科醫(yī)學， 2016， 19（30）：3681-3684.

[4] 饒毅峰， 朱平， 何川鄂. 不同血管通路對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)及透析充分性的影響. 解放軍醫(yī)藥雜志， 2017， 29（3）：76-79.

[5] 周健， 黃建榮. 不同血管通路進行人工肝治療肝衰竭臨床療效及安全性研究. 現(xiàn)代實用醫(yī)學， 2016， 28（9）：1148-1150.

[6] 蘇波， 李毅. 探究不同血管通路對維持性血液透析合并心血管疾病患者透析充分性評估及并發(fā)癥情況. 國際心血管病雜志， 2017（a01）：215-216.

[7] 羅曉玲， 李東鋒， 楊坤. 不同血管通路對慢性腎功能衰竭病人透析效果的影響. 華南國防醫(yī)學雜志， 2015， 29（3）：236-238.

[收稿日期：2017-09-18]endprint