彭緒云

【摘要】 目的：觀察分析全麻下電子支氣管鏡取兒童支氣管異物的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析于本院接受治療的支氣管異物患兒40例的臨床資料，所選患兒均于氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉下經(jīng)電子支氣管鏡取出異物，統(tǒng)計(jì)電子支氣管鏡鉗取氣管支氣管異物的成功率，并分析并發(fā)癥及失敗原因。結(jié)果：植物性異物在各年齡階段患兒的異物種類中均分布最廣，動(dòng)物性異物主要分布在幼兒期，化學(xué)合成品異物主要分布在幼兒期和學(xué)齡前期。異物分布在右側(cè)支氣管的有20例（50.00%），分布在左側(cè)支氣管的有16例（40.00%），右側(cè)支氣管異物數(shù)目高于左側(cè)支氣管異物數(shù)目。所選患兒1例因時(shí)間長，肉芽組織堵塞氣道，異物藏于肉芽后未能取出；1例因異物過大完全堵塞氣道第二天取出，其余患兒均1次手術(shù)取出異物，成功率為95.00%（38/40）。16例因異物處肉芽組織鉗夾時(shí)少量出血，局部予冷鹽水及1∶10 000腎上腺素注入后出血均停止，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。結(jié)論：電子支氣管鏡已成為診治深部支氣管異物的一種有效安全的手段，在全麻下行電子支氣管鏡，可以降低兒童氣管、支氣管異物的誤診、漏診率，手術(shù)操作便捷、安全可靠，結(jié)合CT技術(shù)能快速準(zhǔn)確地取出兒童氣管、支氣管異物，減少患兒術(shù)后并發(fā)癥，避免慢性肺疾患的發(fā)生和發(fā)展，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉； 電子支氣管鏡； 兒童； 支氣管異物； 臨床應(yīng)用價(jià)值

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application value of electronic bronchoscope for bronchial foreign bodies in children under general anesthesia.Method：A retrospective analysis of the clinical data of 40 children with bronchial foreign bodies treated in our hospital，all the children were removed by electron bronchoscopy under tracheal intubation and intravenous anesthesia，the success rate of electronic bronchoscopy forceps for tracheobronchial foreign body was analyzed， and the causes of complications and failure were analyzed.Result：Plant foreign bodies are the most widely distributed in all kinds of foreign bodies in children of all ages，animal foreign bodies are mainly distributed in early childhood，the foreign bodies in chemical compounds are mainly distributed in early childhood and early school age.There were 20 cases（50.00%） of foreign bodies distributed in the right bronchus，16 cases （40.00%） distributed in the left bronchus，and the number of foreign bodies in the right bronchus was higher than that in the left bronchial foreign bodies.1 children was selected for the long time，the granulation tissue blocked the airway，and the foreign body could not be taken out after the granulation.1 case was taken out of the airway for second days due to the excessive obstruction of the foreign body，and the rest of the children were taken out of the foreign body in 1 operation，the success rate was 95.00%（38/40）.16 cases were bleeding due to the granulation tissue clamp in the foreign body，and the bleeding stopped after local injection of cold saline and 1∶10 000 adrenaline，and no other complications were found.Conclusion：Electronic bronchoscopy has become a safe and effective means of diagnosis and treatment of bronchial foreign body in deep anesthesia，electronic bronchoscopy，can reduce children's trachea，bronchial foreign bodies misdiagnosed，the misdiagnosis rate，operation is convenient，safe and reliable，combined with CT technology can quickly and accurately remove the childrens trachea，bronchial foreign body，reduce the complications in patients with，avoid the occurrence and development of chronic lung disease，worthy of clinical application.endprint

【Key words】 General anesthesia； Electronic bronchoscopy； Children； Bronchial foreign bodies； Clinical application value

First-authors address：Ganzhou Maternal and Child Health Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.030

氣管支氣管異物是兒童呼吸系統(tǒng)危重癥之一，多見于1～2歲嬰幼兒，在兒童意外傷害中所占比例達(dá)14.7%～50.0%，可導(dǎo)致急性呼吸困難、肺氣腫、肺不張、慢性肺部感染、支氣管擴(kuò)張等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，快速確診并取出異物是關(guān)鍵[1-2]。以往兒童氣管支氣管異物均在耳鼻喉科硬支氣管鏡下進(jìn)行治療，手術(shù)損傷大，并發(fā)癥多[3]。近年來，支氣管鏡術(shù)被逐漸應(yīng)用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診治中，因電子支氣管鏡具有患兒易接受、痛苦少、操作安全可靠、便捷等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為清除兒童氣管支氣管異物的重要工具之一[4]。本研究選取于本院接受治療的支氣管異物患兒進(jìn)行觀察研究，在靜脈復(fù)合全麻下行電子支氣管鏡取支氣管異物，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月-2017年6月于本院接受治療的支氣管異物患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患兒均有明確異物吸入病史，并經(jīng)影像學(xué)檢查提示有支氣管異物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神、神經(jīng)疾病；（2）不能配合本研究完成評(píng)估結(jié)果者；（3）臨床資料不完整者；（4）合并心腦血管及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、原發(fā)免疫缺陷疾病。按照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)最后納入40例患兒，其中男22例，女18例，年齡最小7個(gè)月，最大6歲，平均年齡（1.68±0.24）歲，體重為7.68～21.47 kg，平均（13.16±2.17）kg，病程為40 min～4.7年。按照異物性質(zhì)可分為：硬性支氣管異物32例，軟性支氣管異物8例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所選患兒入院后完善術(shù)前檢查，包括胸部影像學(xué)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血型、輸血前四項(xiàng)、心電圖，選用日本富士能EB-270S（外徑4.9 mm）、EB-270P（外徑3.8 mm）兒科電子支氣管鏡，圖像處理器EPX-2200通用光源及影像顯示系統(tǒng)全程記錄。術(shù)前常規(guī)禁食6 h，術(shù)前30 min霧化吸入特布他林霧化液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20140108）2.5 mg、靜注地塞米松（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020514）5 mg防治喉頭水腫。

1.2.2 檢查方法 （1）患兒進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，麻醉方案選擇吸入七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20070172）及丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi AB，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20080023）靜脈聯(lián)合麻醉，用面罩法吸入5%七氟烷2～4 L/min，行麻醉誘導(dǎo)后，保持患兒呼吸道通暢，隨后給予丙泊酚2.5 mg/kg，靜脈滴注，術(shù)中氣管插管經(jīng)口放置于聲門前麻醉呼吸機(jī)給氧，術(shù)中視患兒反應(yīng)間斷追加丙泊酚，吸入七氟烷維持麻醉。（2）查找異物：氣管鏡經(jīng)鼻或口腔進(jìn)入，先檢查健側(cè)后檢查患側(cè)，依次觀察鼻、咽、喉、氣管、支氣管，確定異物在支氣管的位置、形狀、局部黏膜紅腫情況、與周圍組織的關(guān)系，并參照胸部X線片或胸部CT所示病變部位重點(diǎn)觀察，選擇合適異物鉗。如病情較急，可直接進(jìn)入異物所在部位，進(jìn)行檢查。（3）挾持異物：發(fā)現(xiàn)異物后，不要立即進(jìn)行鉗取。首先將支氣管鏡管慢慢靠異物，保持鏡口與異物間隔距離在1 cm左右；觀察異物形狀、位置、周圍炎癥反應(yīng)及異物與周圍組織間的空隙方位等，以便確定異物鉗口挾取異物的方向；術(shù)中保持視野清晰，調(diào)整支氣管鏡位置，使異物、異物停留之支氣管腔于異物鉗口保持在一條直線上，才可鉗取異物。（4）取出異物：若手指感覺異物已挾住，可以把異物鉗向外拔出。如異物較小，鉗子可從支氣管鏡內(nèi)順利通過。如異物較大，異物鉗向外拔出會(huì)受阻，此時(shí)應(yīng)將異物緊靠支氣管鏡鏡口，隨支氣管鏡一同拔出聲門，在經(jīng)過聲門時(shí)，應(yīng)使異物的長軸轉(zhuǎn)成和聲門裂平行的位置，避免異物受到過多阻力脫離異物鉗?；湓诳谇患皶r(shí)予止血鉗夾取，否則再次進(jìn)入氣管重新夾取。已夾取在鉗中小異物應(yīng)先退鏡取出，禁止在管腔松開掉落深部氣道。帶刺要明確與周圍關(guān)系，避免傷及大血管。（5）取出后檢查：確定異物是否完整，并聽診兩肺呼吸音是否恢復(fù)正常，同時(shí)檢查是否有異物殘留，如有異物殘留，應(yīng)再次插入支氣管鏡將異物取盡。預(yù)防異物變換位置，給予灌洗治療，清除分泌物及殘?jiān)?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉開始至手術(shù)結(jié)束記錄患兒血壓（BP）、脈搏（P）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）等生命體征，同時(shí)觀察支氣管異物種類及位置，并記錄患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 各年齡階段患兒異物種類的分布情況 按照年齡階段分為嬰兒期（<1歲）13例、幼兒期（1～3歲）18例、學(xué)齡前期（3～6歲）9例。植物性異物在各年齡階段患兒的異物種類中均分布最廣，主要是花生、葵花籽、西瓜籽、飯粒、玉米、干果類及豆類等；動(dòng)物性異物主要分布在幼兒期，主要是骨頭、海產(chǎn)品、蹄筋、動(dòng)物內(nèi)臟等；化學(xué)合成品異物主要分布在幼兒期和學(xué)齡前期，主要是玩具部件、糖果包裝紙等。見表1。

2.2 患兒異物位置的分布情況 異物分布在右側(cè)支氣管的有20例（50.00%），分布在左側(cè)支氣管的有16例（40.00%），右側(cè)支氣管異物數(shù)目高于左側(cè)支氣管。雙側(cè)支氣管異物有2例（5.00%），氣管異物有2例（5.00%）。見表2。

2.3 患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 31例患兒在取出異物過程中檢查中均保持SpO2在90%以上，口唇面色紅潤；9例出現(xiàn)SpO2下降至85%以下，均退鏡停止檢查，予面罩加壓給氧后恢復(fù)正常完成手術(shù)。1例因時(shí)間長，肉芽組織堵塞氣道，異物藏于肉芽后未能取出；1例因異物過大完全堵塞氣道第二天取出，手術(shù)成功率為95.00%。16例因異物處肉芽組織鉗夾時(shí)少量出血，局部予冷鹽水及1∶10 000腎上腺素注入后出血均停止，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。所有檢查病例未發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心律失常、心跳驟停及麻醉過敏等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。endprint

3 討論

兒童氣管支氣管異物是兒科急癥之一，需快速準(zhǔn)確診斷并及時(shí)取出異物，若是診斷治療不及時(shí)，可導(dǎo)致急性呼吸困難、肺氣腫、肺不張、慢性肺部感染、支氣管擴(kuò)張等，可致患兒死亡[5-7]。氣管支氣管異物常見于5歲以下的兒童，在兒童意外傷害中所占比例達(dá)14.7%～50.0%，特別集中于1～2歲的嬰幼兒[8-9]。因?yàn)榇四挲g階段的兒童牙齒發(fā)育不完全，臼齒未萌出，咀嚼功能差，不能將花生、葵花籽、西瓜籽等硬物完全嚼碎；喉頭保護(hù)性反射功能不良，咳嗽反射不健全，易將異物吸入氣道[10-11]。同時(shí)此年齡階段的兒童年齡較小，不能確切地表達(dá)吸入異物的大小、類型，而深部異物只阻塞葉、段局部，由于肺部易代償?shù)奶匦?，深部異物易被肺部組織覆蓋，臨床診治過程中易造成誤診和漏診。

有研究結(jié)果顯示，在324例支氣管異物兒童中，有211例分布在小兒右側(cè)支氣管，94例分布在小兒左側(cè)支氣管，19例分布在小兒氣管，右側(cè)支氣管分布異物數(shù)目明顯多于左側(cè)支氣管[12]。本研究結(jié)果顯示，異物分布在右側(cè)支氣管的有27例（50.00%），異物分布在左側(cè)支氣管的有21例（38.89%），雙側(cè)支氣管異物有2例（3.70%），氣管異物有4例（7.41%），右側(cè)支氣管異物數(shù)目多于左側(cè)支氣管。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[12]報(bào)道結(jié)果相似，分析原因可能是與人體支氣管的解剖位置有關(guān)，小兒右支氣管較粗短，異物易進(jìn)入氣管中，而左支氣管相對(duì)細(xì)長，為氣管向側(cè)方發(fā)出，異物較難進(jìn)入。

支氣管鏡檢查是診斷和取出支氣管異物的主要手段，其可分為硬質(zhì)支氣管鏡和電子支氣管鏡。硬質(zhì)支氣管能保持氣道通暢，且操作端能與呼吸機(jī)相連，是兒童支氣管異物取出常用的支氣管鏡，但對(duì)于小的遠(yuǎn)端支氣管異物或軟性支氣管異物，硬質(zhì)支氣管鏡往往很難有效取出，并且硬質(zhì)支氣管對(duì)麻醉要求較高，如果麻醉不夠理想，會(huì)造成患兒出現(xiàn)喉水腫、喉痙攣、氣胸等并發(fā)癥[13]。相比硬質(zhì)支氣管鏡，電子支氣管鏡具有可彎曲、管徑小、光照強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)深部異物[14]。同時(shí)由于其通過全麻的方式，操作便捷且安全可靠，患兒痛苦少、恢復(fù)快，易被患兒和家屬接受。隨著近年來CT技術(shù)的快速發(fā)展，多層螺旋CT三維重建技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，支氣管鏡結(jié)合了CT技術(shù)，不僅可以對(duì)深部或細(xì)小的異物進(jìn)行直視，而且還能在灌洗液中查找異物，大大提升診斷和治療的準(zhǔn)確率，避免誤診、漏診的發(fā)生[15-20]。本次研究結(jié)果顯示，9例出現(xiàn)SpO2 下降至85%以下，均退鏡停止檢查，予面罩加壓給氧后恢復(fù)正常完成手術(shù)。1例因時(shí)間長，肉芽組織堵塞氣道，異物藏于肉芽后未能取出；1例因異物過大完全堵塞氣道第二天取出，手術(shù)成功率為95.00%。16例因異物處肉芽組織鉗夾時(shí)少量出血，局部予冷鹽水及1∶10 000腎上腺素注入后出血均停止，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

綜上所述，在全身麻醉下行電子支氣管鏡可以降低兒童氣管、支氣管異物的誤診、漏診率，結(jié)合CT技術(shù)可以快速準(zhǔn)確地取出兒童氣管、支氣管異物，減少患兒術(shù)后并發(fā)癥，避免慢性肺疾患的發(fā)生和發(fā)展，促進(jìn)其術(shù)后快速恢復(fù)。

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（收稿日期：2017-08-29） （本文編輯：張爽）endprint