楊文超

【摘要】 目的：探討超聲引導椎旁聯(lián)合低濃度骶管阻滯在泌尿系結石腔道手術中的應用效果。方法：選取2016年6-12月本院收治的確診為泌尿系結石并行泌尿系腔道手術患者60例，按照隨機數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組與椎旁組，各30例。聯(lián)合組采用椎旁阻滯聯(lián)合骶管阻滯，椎旁組采用椎旁阻滯。觀察兩組麻醉起效時間、麻醉持續(xù)時間、術后疼痛程度（VAS評分），統(tǒng)計兩組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況、患者及術者滿意度評分情況。結果：聯(lián)合組術后2、4、8、12 h的VAS評分均明顯低于椎旁組（P<0.05）；兩組術后24、48 h的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；聯(lián)合組患者及術者滿意度評分均明顯優(yōu)于椎旁組（P<0.05）；聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%，明顯低于椎旁組的46.67%（P<0.05）。結論：超聲引導椎旁聯(lián)合低濃度骶管阻滯麻醉效果良好，并發(fā)癥少，是一種安全有效的麻醉方法。

【關鍵詞】 泌尿系結石； 麻醉； 骶管阻滯； 椎旁阻滯

【Abstract】 Objective：To explore the effect of ultrasound guided paravertebral combined with low concentration sacral block in urinary calculus cavity surgery.Method：A total of 60 patients diagnosed as urinary calculi and urological cavity surgery in our hospital from June to December 2016 were selected，according to the random number table method，they were divided into the combination group and the paravertebral group，30 cases in each group.The combination group was given paravertebral block combined with sacral block and paravertebral group was given paravertebral block.The onset time of anesthesia，duration of anesthesia and postoperative pain（VAS score） of two groups were observed，and occurrence of anesthesia-related complications，patient satisfaction and surgeon satisfaction were recorded.Result：After operation 2，4，8 and 12 h，the VAS score of combination group were significantly lower than those of paravertebral group（P<0.05），after operation 24 and 48 h，

the VAS scores of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The satisfaction score of patients and surgeon in combination group was significantly better than those of paravertebral group（P<0.05），the total incidence of complications in combination group was 16.67%，which was significantly lower than 46.67% of paravertebral group（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound guided paravertebral combined with low concentration sacral block anesthesia is effective，has fewer complications，which is a safe and effective anesthetic method.

【Key words】 Urinary calculus； Anesthesia； Sacral block； Paravertebral block

First-authors address：The Maternal and Child Health Hospital of Dongguan City，Dongguan 523112，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.006

泌尿系結石是臨床泌尿外科常見疾病之一[1]，臨床常見治療手段有體外碎石（ESWL），即通過可控制性沖擊波將體內結石粉碎后由機體自行排出，具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點[2]，但部分患者由于結石過大、結石部位、結石硬度過高等原因不宜行ESWL[3]，故而選擇手術治療。隨著臨床影像學的進步與微創(chuàng)概念在臨床各個領域的推廣，輸尿管鏡碎石取石術（URL）與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）成為一種廣泛使用的通過腎鏡去除復雜的上尿路腎結石手段[4]，盡管侵襲性較小，但手術前后使用麻醉劑、鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛劑和系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥是必不可少的，而且由于術中不可避免地出現(xiàn)軟組織損傷，患者大多數(shù)出現(xiàn)疼痛[5]。而椎旁阻滯是將局麻藥注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近（椎旁間隙）從而阻滯該側的運動、感覺和交感神經(jīng)，達到同側軀體麻醉效果的一種方法，但由于其無法阻滯會陰部神經(jīng)，即使使用，尿道黏膜表面麻醉也無法取得完善的阻滯效果，限制了其在臨床上的應用[6]。骶管阻滯是骶裂孔穿刺，注入局麻藥于骶管腔內以阻滯骶神經(jīng)的麻醉方法[7]。本研究采用超聲引導椎旁聯(lián)合低濃度骶管阻滯應用于泌尿系結石腔道手術中，以提高椎旁阻滯的麻醉效果及應用范圍，提高患者及術者的滿意度?，F(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6-12月本院收治的確診為泌尿系結石并行泌尿系腔道手術患者60例。納入標準：經(jīng)B超等影像學檢查確診為泌尿道結石，且符合手術指征。排除標準：凝血功能障礙、局麻藥過敏，穿刺部位腫瘤、感染患者；妊娠期或哺乳期婦女；BMI>30 kg/m2。采用隨機數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組與椎旁組，各30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入手術室后均常規(guī)吸氧，監(jiān)測ECG、SpO2、HR和BP，建立靜脈通路。（1）椎旁組采用椎旁阻滯：患者側臥，術側朝上，雙膝緊屈向腹部，B超“12肋出現(xiàn)法”定位T8、T10和T12橫突及骶裂孔，用記號筆標記T7～8、T9～10、T11～12間隙上下棘突及骶裂孔；常規(guī)消毒后，在穿刺操作前5 min靜滴舒芬太尼5～10 μg，使用超聲（邁瑞M7 super，5～10 MHz線陣探頭）探頭在標記穿刺間隙上下棘突之間中線旁開2 cm，探頭作旁矢狀面掃描，可見橫突、肋橫突韌帶，采用平面內技術穿刺，當針尖突破肋橫突上韌帶后，給予10%葡萄糖少量，若胸膜下移表明位置正確，每個節(jié)段注射0.5%羅哌卡因10 mL。（2）聯(lián)合組采用椎旁阻滯聯(lián)合骶管阻滯：患者在椎旁組的基礎上，探頭在脊柱中線上做軸位掃描，可見骶骨、骶尾韌帶和骶正中嵴，采用平面內穿刺技術，當穿刺針開口穿破骶尾韌帶完全進入骶管硬脊膜外腔中，注入0.125～0.18%羅哌卡因20 mL，可觀察到骶尾韌帶被頂起及骶管向尾部移動。操作完成后每5 min檢測阻滯效果（阻滯平面T8～T12痛覺消失，會陰部痛覺明顯減弱），確認阻滯完善后開始手術。

1.3 觀察指標與評價標準 記錄兩組患者麻醉起效時間、麻醉持續(xù)時間；采用VAS評分法評測患者術后2、4、8、12、24、48 h疼痛情況，具體操作為：使用臨床常用游標尺，一面刻有10個刻度，兩端分別為“10”和“0”分，0分表示無痛，10分表示劇痛難以忍受，評分時將有刻度的一面朝向醫(yī)師，患者根據(jù)自身疼痛實際情況，用手指出自己實際的疼痛，醫(yī)師則記錄自己這面的評分數(shù)字；統(tǒng)計兩組患者麻醉相關并發(fā)癥（穿刺部位血腫、氣胸、寒顫、惡心、嘔吐、胸悶及眩暈等不良反應）；采用主觀評分原則評價患者及術者滿意度，術者術后即時評分，患者則于術后3 d進行評分，總分共5分，分值越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉起效時間、麻醉維持時間、患者及術者滿意度比較 兩組麻醉起效時間、麻醉維持時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；聯(lián)合組患者及術者滿意度評分均明顯優(yōu)于椎旁組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術后不同時間點VAS評分比較 聯(lián)合組術后2、4、8、12 h的VAS評分均明顯低于椎旁組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后24、48 h的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組術后麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者在圍麻醉期均無氣胸、血腫發(fā)生。聯(lián)合組患者出現(xiàn)惡心嘔吐合并寒顫2例、患者主訴術后眩暈3例，其中1例暈?；颊吆喜⑿貝?，共出現(xiàn)并發(fā)癥5例。椎旁組患者出現(xiàn)惡心嘔吐7例，其中合并眩暈1例、合并寒顫3例；眩暈3例；胸悶2例，其中1例患者合并眩暈；寒顫2例，共出現(xiàn)并發(fā)癥14例。聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%，明顯低于椎旁組的46.67%（ 字2=6.239，P=0.012）。

3 討論

以往椎旁阻滯多指胸椎旁阻滯，多運用在胸部及中上腹部手術中，因為腰大肌的起點將胸段椎旁間隙與腰段椎旁間隙分隔開來，在胸段椎旁間隙注射藥物不能實現(xiàn)腰段所支配的痛覺阻滯[8-14]。通過胸椎旁阻滯能有效地完成T8～12的阻滯，然而尿道的刺激、膀胱的牽拉、飽脹感卻無法阻滯，而患者對尿道和膀胱的刺激一般是難以耐受的，即使是行尿道黏膜的表面麻醉也很難取得滿意的效果[15-16]。通過超聲掃描可以準確地定位骶裂孔的位置，同時實時圖像指導使穿刺過程直觀，明確穿刺針進入硬膜外腔，從而提高骶管阻滯的成功率。椎旁阻滯能完善的阻滯T7～12水平，且因僅阻滯單側交感神經(jīng)，所以比椎管內麻醉具有更加穩(wěn)定的血流動力學；低濃度的骶管阻滯只是達到骶部鎮(zhèn)痛的效果而不阻滯下肢運動神經(jīng)，這對于提升患者的舒適度及術后的快速康復有很大的幫助[17]。

本研究結果顯示，聯(lián)合組術后2、4、8、12 h的VAS評分均明顯低于椎旁組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明在術后短時間內，超聲引導椎旁聯(lián)合低濃度骶管阻滯方案仍存在止痛效果，本研究使用低濃度的羅哌卡因旨在阻滯骶部的痛覺神經(jīng)而盡量少的影響運動神經(jīng)。本研究在術后2 h對評價患者疼痛程度時，患者均回復未有感覺，或沒有一點痛覺，故評定為0分，分析其原因可能是兩種局麻藥給藥方式延長了患者知覺恢復時間。有研究顯示使用0.125%～0.18%羅哌卡因能夠較完善的阻滯尿道及膀胱區(qū)的操作刺激而對雙下肢的運動肌力影響很小，能夠滿足完善椎旁阻滯麻醉效果的要求[17]。此外本結果顯示，聯(lián)合組患者及術者滿意度評分均明顯優(yōu)于椎旁組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%，明顯低于椎旁組的46.67%（P<0.05）。

綜上所述，超聲引導椎旁聯(lián)合低濃度骶管阻滯在泌尿系結石腔道手術中的麻醉效果良好，并發(fā)癥少，是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-11-15） （本文編輯：董悅）endprint