韓學(xué)杰，郜亞茹，劉大勝，于 瀟，任 聰

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟簡(jiǎn)稱冠心病，屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。西醫(yī)篩查冠心病主要采取檢驗(yàn)、檢查及危險(xiǎn)評(píng)分等方式，但心電圖、超聲等常規(guī)檢查對(duì)其早期診斷不理想。冠脈CTA與金標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影等，因其檢查費(fèi)用昂貴、具有一定創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)等原因，導(dǎo)致其在基層醫(yī)院推廣受限。相較西醫(yī)篩檢方式，大魚(yú)際三維望診法具有更經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、易于操作推廣等優(yōu)勢(shì)，便于患者自查及醫(yī)生臨床早期篩查冠心病高危人群以及早干預(yù)、早治療。但其理論依據(jù)及機(jī)制有待進(jìn)一步探究，筆者將對(duì)其進(jìn)行分析與探討。

1 冠心病大魚(yú)際三維望診法的源流與釋義

大魚(yú)際，《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)又稱“魚(yú)”“手魚(yú)”等，其范圍是手掌掌面橈側(cè)大拇指根部與掌根的連接部位，肌肉豐厚處。大魚(yú)際三維望診法，是指醫(yī)者通過(guò)觀察患者手掌大魚(yú)際，將其皮膚、肌肉、絡(luò)脈三個(gè)維度的形態(tài)、色澤觀察相結(jié)合，進(jìn)行中醫(yī)病證診斷的一種方法，歷代均有相關(guān)記載。

1.1 古代文獻(xiàn)相關(guān)論述

《靈樞·邪客》首載魚(yú)際為諸陰絡(luò)交匯之處，“手太陰之脈，出于大指之端，內(nèi)屈，循白肉際，至本節(jié)之后太淵，留以澹，外屈，上于本節(jié)下，內(nèi)屈，與陰諸絡(luò)會(huì)于魚(yú)際?！薄短鼐淼诰拧そ?jīng)脈之二》對(duì)“與諸陰絡(luò)”脈行同異作“與手少陰心主諸絡(luò)”?！夺樉募滓医?jīng)·卷三·手太陰及臂凡一十八穴第二十四》對(duì)此直接注明：“數(shù)脈并注此”，指手太陰、手少陰、手心主三脈皆注于此(魚(yú)際)。治療方面，《靈樞·厥病》等均記載針刺魚(yú)際、太淵可治療心系疾患。

《靈樞》等古籍直接闡明大魚(yú)際與心之間通過(guò)經(jīng)脈聯(lián)絡(luò)，手三陰經(jīng)從胸走手，手與心臟關(guān)聯(lián)甚密，而手掌中大魚(yú)際區(qū)域是手三陰脈氣匯注之處，與心脈氣血相通，既可反映心臟生理病理狀態(tài)，又可作為效穴針刺以治療，這就為后世手診將大魚(yú)際作為心臟病變的反應(yīng)點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)。

自《靈樞·經(jīng)脈》首提魚(yú)際絡(luò)脈診法，后世醫(yī)家多遵“胃中寒，手魚(yú)之絡(luò)多青矣；胃中有熱，魚(yú)際絡(luò)赤”之本意，臨床用于消化系統(tǒng)疾病的診療，并無(wú)過(guò)多發(fā)揮。至清·陳修園始于《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·手心主說(shuō)》中提出手是人體第六臟：“心乃五臟六腑之大主，其包絡(luò)為君主之外衛(wèi)，相火代君主而行事也，所以亦有‘主’名。何以系之以手，蓋以手厥陰之脈，出屬心包，手三陽(yáng)之脈，散絡(luò)心包，是手與心主合，故心包絡(luò)稱‘手心主’，五臟加此一臟實(shí)六臟也?！闭J(rèn)為手與心臟關(guān)系密切?！?/p>

1.2 現(xiàn)代發(fā)展近況

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大魚(yú)際望診內(nèi)容逐漸豐富，除魚(yú)際絡(luò)脈外，增加了皮色、皮紋、肌肉形態(tài)等，使診察疾病應(yīng)用范圍擴(kuò)大。如大魚(yú)際掌紋與哮喘、變異性皮炎[1]相關(guān)，魚(yú)際絡(luò)脈長(zhǎng)短、顏色可反映女性月經(jīng)情況。在手診學(xué)方面，劉劍鋒[2]將大魚(yú)際劃分為左右心房、心室的位置；樊紅杰[3]、王晨霞[4]等提出心臟反射區(qū)在大魚(yú)際區(qū)域等。王顯[5]等將冠心病大魚(yú)際絡(luò)脈與冠脈微循環(huán)學(xué)說(shuō)結(jié)合，提出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”學(xué)說(shuō)，通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變程度越重，魚(yú)際絡(luò)脈所占魚(yú)際比例越大、長(zhǎng)度越長(zhǎng)、直徑越粗越迂曲。魚(yú)際絡(luò)脈可在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈的病變程度，對(duì)冠心病的診斷有一定的參考價(jià)值。

筆者[6]通過(guò)臨床實(shí)踐首提手診三焦縱向定位法，將食指和中指指縫間向腕橫紋作垂線，靠近拇指方向的區(qū)域劃分為上焦區(qū)域反映心肺功能；無(wú)名指和小指指縫間向腕橫紋作垂線，靠近小指方向區(qū)域?yàn)橄陆梗从衬I、膀胱及生殖系統(tǒng)；兩線中間作為中焦區(qū)域，反映脾胃等消化系統(tǒng)功能。在此定位法中，大魚(yú)際屬于上焦區(qū)域，通過(guò)對(duì)大魚(yú)際皮膚、肌肉、絡(luò)脈、三個(gè)維度形態(tài)、色澤的綜合觀察，辨別冠心病患者的寒熱虛實(shí)，并將大魚(yú)際三維望診法與中醫(yī)證候相結(jié)合。如大魚(yú)際肥厚多為痰濁內(nèi)阻證；若兼大魚(yú)際青筋則多為痰瘀互結(jié)證；大魚(yú)際扁平多為心脾虧虛；大魚(yú)際肌肉皺褶、凹陷為心氣虧虛；大魚(yú)際肌肉皺褶及全手皺褶明顯者則為心腎兩虛，伴有手心熱者為陰虛，手心涼者為陽(yáng)虛且病情較重。

2 冠心病大魚(yú)際三維望診法的中醫(yī)理論與機(jī)制探究

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，中醫(yī)認(rèn)為其病位在心，又關(guān)聯(lián)肺脾腎諸臟?！鹅`樞·厥病》有肺心痛、脾心痛、腎心痛、肝心痛的論述，可見(jiàn)“五臟六腑皆可致心痛，非獨(dú)心也”[7]。大魚(yú)際通過(guò)經(jīng)絡(luò)與五臟聯(lián)系，無(wú)論何臟引起心臟病變，大魚(yú)際均可有相應(yīng)改變。

2.1 臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)

大魚(yú)際絡(luò)脈屬孫絡(luò)，《靈樞·癰疽》：“中焦出氣如露，上注谿谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈。”可見(jiàn)， 孫脈較之經(jīng)、絡(luò)更能及時(shí)反映臟腑氣血情況。大魚(yú)際為手三陰所絡(luò)，以經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為介導(dǎo)，臟腑功能異常引起氣血津液不能正常生化、輸布，大魚(yú)際則其皮紋、絡(luò)脈、肌肉發(fā)生異常改變。

2.1.1 大魚(yú)際絡(luò)脈與心肺 心肺同居上焦，二者位置毗鄰、經(jīng)絡(luò)相連?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“心手少陰之脈……復(fù)從心系卻上肺?！狈沃鳉?，助心調(diào)節(jié)周身氣血，大魚(yú)際為肺經(jīng)所過(guò)，若肺氣不足、心運(yùn)血無(wú)力、血脈瘀滯，則魚(yú)際絡(luò)脈短小色青。《靈樞·厥病》：“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動(dòng)作，痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚(yú)際、太淵。”由此可推測(cè)肺的異常引發(fā)的胸痹心痛，患者在魚(yú)際處可有病證反映[8]。 “肺手太陰之脈……入寸口，上魚(yú)，循魚(yú)際”。此外，心肺二者血脈相通，肺的宣發(fā)功能使?fàn)I衛(wèi)、津液輸布全身，充養(yǎng)皮肌，心主血脈，只有心氣旺盛、心血充足、末梢循環(huán)充盈，大魚(yú)際才紅潤(rùn)光澤。

2.1.2 大魚(yú)際肌與脾胃 脾胃是消化、吸收、運(yùn)輸水谷精微物質(zhì)的器官，脾主四肢，中焦氣血隨肺經(jīng)抵至大魚(yú)際。脾胃化源充足，則手部魚(yú)際肌肉豐滿，手足靈活有力；心為脾之母，若脾胃虛弱運(yùn)化失司，引起心脾兩虛、心脈失養(yǎng)，則大魚(yú)際扁平、肌肉痿軟，色萎黃、淡白；或脾虛濕盛、痰熱壅阻、日久生瘀，阻塞心脈則大魚(yú)際肥厚、青筋可伴大魚(yú)際皺褶甚或凹陷。因此，脾胃功能異常引起胸痹心痛，大魚(yú)際區(qū)域則會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的病理改變。

此外，胃與心以膈相連，脾經(jīng)支脈聯(lián)絡(luò)心胃，《靈樞·經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中?！逼⑽覆∫鄷?huì)引起心痛，如《靈樞·厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！庇鞑岢鲆缘攸S白術(shù)治療心痛，可見(jiàn)補(bǔ)脾之氣陰即可補(bǔ)心之氣陰，說(shuō)明脾胃與心生理相互關(guān)聯(lián)，病理相互影響。

2.1.3 大魚(yú)際皮紋與肺腎 肺主皮毛，因肺腎金水相生，大魚(yú)際皮紋、掌紋雖為肺經(jīng)循行部位，亦與腎相關(guān)。周兆山[9]認(rèn)為，大魚(yú)際掌紋粗糙與腎虛相關(guān)，腎精虧虛，不能濡潤(rùn)肌膚、腠理，則大魚(yú)際掌紋出現(xiàn)變化。大魚(yú)際皮膚特征性變化對(duì)某些稟賦性疾病具有特異性。腎藏精，主骨生髓，若腎陽(yáng)虧虛，損及心陽(yáng)，心腎陽(yáng)虛則可致肢涼痿弱、大魚(yú)際凹陷、發(fā)青、滿布皺褶。

此外，《靈樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈……其支者，從肺絡(luò)心，注胸中?！毙哪I經(jīng)脈相連，水火相濟(jì)。若因腎陰虧虛、水不濟(jì)火、虛火上炎，或邪客腎臟、氣逆上沖而腎邪厥逆上乘心可致心痛。如《靈樞·厥病》:“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也?！?/p>

2.2 “氣口獨(dú)為五臟主”

有學(xué)者認(rèn)為，大魚(yú)際三維望診法與寸口脈診、尺膚望診與觸診、小兒指診等都為肺經(jīng)所過(guò)部位。大魚(yú)際與尺膚、寸口相接，為寸口脈的延續(xù)，介乎寸口與小兒指診的中樞位置，因此其與診寸口脈原理有相似之處。《素問(wèn)》有氣口獨(dú)為五臟主一說(shuō)，故而大魚(yú)際亦可察全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的盛衰變化，判斷寒熱虛實(shí)[10]。 相較脈診的晦澀深?yuàn)W、尺膚診察部位的不便，小兒指診適用年齡受限。而大魚(yú)際三維望診法操作直觀明了，內(nèi)容客觀易懂。

3 西醫(yī)機(jī)制研究

3.1 血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制

Frank征(又稱耳垂皺褶)作為冠心病的危險(xiǎn)信號(hào)為大眾所熟知，國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究豐富，通過(guò)活檢和尸解研究發(fā)現(xiàn)，此系真皮局部變薄而呈凹陷，并有彈力纖維、膠原纖維變性與斷裂、細(xì)小動(dòng)脈壁增厚及毛細(xì)血管擴(kuò)張等變化。且冠心病Frank征陽(yáng)性者的血液流變學(xué)多有異常， 二者具有顯著相關(guān)性[11]。由此推測(cè)大魚(yú)際皺褶與耳垂皺褶發(fā)生機(jī)制相似。

王晨霞[4]認(rèn)為掌上之所以出現(xiàn)病理紋，是因疾病的信號(hào)會(huì)首先在掌部反映區(qū)集中引起刺激，使反映區(qū)真皮下的血管壓力、血流速度發(fā)生變化，使一些部位形成缺血區(qū)，而另外一些部位血管又過(guò)分充盈，這種缺血和充盈就導(dǎo)致局部細(xì)胞電阻、電壓的改變，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步刺激皮下血管，致使細(xì)胞因長(zhǎng)時(shí)間缺血而形成萎縮、塌陷，導(dǎo)致表皮變成發(fā)溝狀，而長(zhǎng)時(shí)間充盈的血管又使局部細(xì)胞增生、隆起成脊?fàn)?，形成異常紋理、皺褶，進(jìn)一步佐證了大魚(yú)際皮膚皺褶形成與血流動(dòng)力學(xué)異常相關(guān)。

3.2 物理化學(xué)機(jī)制

手掌的皮膚比身體其他部位的皮膚組織更緊密,掌面有豐富的汗腺，沒(méi)有毛孔，其汗?jié)n分泌多受心理

情緒而非體溫影響。掌紋細(xì)胞代謝旺盛，需充足的供血氧。臟腑病患、心靈創(chuàng)傷等機(jī)械、生物電位刺激等因素，導(dǎo)致局部營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，皮紋發(fā)生顯性或隱性改變。人體酸堿度的變化，可間接導(dǎo)致掌部交感神經(jīng)區(qū)和副交感神經(jīng)區(qū)的改變，大魚(yú)際屬于交感神經(jīng)區(qū)，血壓異?？蓪?dǎo)致微循環(huán)改變，致使大魚(yú)際掌丘隆起肥厚[4]。胡云高[12]認(rèn)為，大魚(yú)際屬于酸區(qū)，若酸區(qū)范圍擴(kuò)大，即容易發(fā)生高血壓、動(dòng)脈硬化等疾病。

3.3 遺傳學(xué)機(jī)制

皮膚在胚胎第13周開(kāi)始發(fā)育,大約在第19周左右形成。因此，大魚(yú)際掌紋細(xì)膩潤(rùn)澤或粗糙與遺傳相關(guān)，即與腎主生殖發(fā)育功能有關(guān)。冠心病大魚(yú)際掌紋粗糙欠潤(rùn)澤甚或形成皺褶的現(xiàn)象,提示胚胎發(fā)育過(guò)程中,由于腎陰精不足損及心脈、心腎虧虛，不能濡潤(rùn)肌膚所致[13]。

此觀點(diǎn)與國(guó)外皮膚紋理學(xué)(Dermatoglyphics)[14]研究不謀而和，即心血管系統(tǒng)形成胚胎發(fā)育早期 2～8 周，與皮紋的形成均處于胚胎發(fā)育敏感期，當(dāng)個(gè)體在此時(shí)受到遺傳及環(huán)境因素影響而導(dǎo)致心血管系統(tǒng)異常發(fā)育時(shí)，也會(huì)影響胎兒皮紋的發(fā)育并通過(guò)皮紋特征表現(xiàn)，可見(jiàn)冠心病發(fā)生具有遺傳傾向。

研究表明[15]，50歲以前(不超過(guò)60歲)的冠心病患者均有遺傳傾向，其在胚胎發(fā)育過(guò)程中可能受到母體宮內(nèi)、外環(huán)境或遺傳因素的作用，引起冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)的改變或動(dòng)脈管壁組織潛在性的病理變化，出生后經(jīng)環(huán)境因素的作用，至中老年才表現(xiàn)為冠心病的臨床病理特征[16]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，大魚(yú)際因其特殊的體表位置，既可察上焦心肺、觀脾胃氣血，又可診腎精是否充足，是冠心病簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的診察方法。相比冠心病面診、舌診、耳診，大魚(yú)際手診內(nèi)容更為豐富，但需結(jié)合患者年齡、職業(yè)、生理情況、臨床癥狀等綜合考慮。

目前，冠心病大魚(yú)際望診研究多集中于絡(luò)脈與掌紋，雖有一定成果但研究指標(biāo)單一，且未與辨證相結(jié)合，未能充分體現(xiàn)中醫(yī)特色。筆者在既往研究基礎(chǔ)上，將大魚(yú)際形、色、脈有機(jī)結(jié)合，提出冠心病大魚(yú)際三維望診法，指導(dǎo)冠心病臨床診斷，輔助辨證治療。此發(fā)現(xiàn)雖有臨床實(shí)踐作為基礎(chǔ)，但仍需研究人員深入探究。因此，為提高手診的準(zhǔn)確性和可操作性,有必要對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等，進(jìn)一步明確大魚(yú)際對(duì)冠心病的預(yù)診作用，分析大魚(yú)際三維望診法對(duì)冠心病敏感性、特異性的指標(biāo)，探究其與中醫(yī)證候存在的相關(guān)性，進(jìn)而為診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證論治規(guī)范奠定基礎(chǔ)。

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