趙小芳，姜春燕

隨著人口老齡化進展加速，老年人的營養(yǎng)風(fēng)險成為一個突出問題，需要臨床醫(yī)生給予充分重視與關(guān)注［1］。營養(yǎng)風(fēng)險是指“現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險”，也可理解為“現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險”，并非指營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險［2］，營養(yǎng)風(fēng)險和臨床結(jié)局密切相關(guān)。營養(yǎng)不良導(dǎo)致老年人易出現(xiàn)衰弱、跌倒、感染等不良事件，是影響老年住院患者預(yù)后的獨立危險因素［3］。早期篩查與及時干預(yù)營養(yǎng)風(fēng)險是改善老年患者臨床預(yù)后的重要措施。作為居民健康“守門人”的全科醫(yī)生，目前在日常工作中開展老年人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查尚有不足，因此，了解和掌握常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，并在社區(qū)門診實施，以早期發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險的老年人，早期干預(yù)、改善老年人生活質(zhì)量與臨床預(yù)后，也是對老年人進行健康管理的重要內(nèi)容。本文就老年人的營養(yǎng)現(xiàn)狀及老年人常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具進行綜述，比較不同篩查工具的內(nèi)容、評估方法、適用范圍及使用限制，以助全科醫(yī)生針對不同情況選用合適的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。

1 老年人的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)風(fēng)險篩查的重要性

1.1 老年人營養(yǎng)狀況 隨著年齡增長，老年人的消化吸收生理機能下降，常合并急性和多種慢性病，導(dǎo)致其代謝功能降低、食物攝入減少，從而出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，最終導(dǎo)致營養(yǎng)相關(guān)的不良事件發(fā)生率和病死率增高［4］。國外研究顯示，長期看護機構(gòu)的老年人有營養(yǎng)風(fēng)險者高達52.6%［5］。2012年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組組織的全國老年住院患者的營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者占 49.7%［6］。王秋梅等［7］對 2010年 7月—2012年 1月的179例老年內(nèi)科住院患者進行營養(yǎng)篩查，顯示有營養(yǎng)風(fēng)險者達30.7%?？梢?，老年人的營養(yǎng)風(fēng)險很高，需引起臨床醫(yī)生高度重視。

1.2 老年人營養(yǎng)風(fēng)險篩查的重要性 由于多種因素的影響，營養(yǎng)風(fēng)險篩查是一個復(fù)雜的過程。有效的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法能在較短時間內(nèi)獲得可用的信息，盡早確定營養(yǎng)狀況，并能確認營養(yǎng)狀況的分級，而不需借用復(fù)雜技術(shù)和特定設(shè)備，還要適合大多數(shù)患者，并且能評估營養(yǎng)支持方法的有效性。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）認為，營養(yǎng)風(fēng)險篩查是一個快速而簡單的過程。通過篩查，如發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，即可制定營養(yǎng)支持計劃。如患者存在營養(yǎng)風(fēng)險但不能實施營養(yǎng)計劃和不能確定患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險時，需進一步進行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)風(fēng)險篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題及是否需要進一步進行全面營養(yǎng)評估的過程［2］。對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行合理的營養(yǎng)支持可以改善臨床預(yù)后、降低并發(fā)癥、縮短住院時間、減少醫(yī)療花費［3］。

2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法

篩查老年人營養(yǎng)風(fēng)險的傳統(tǒng)方法及內(nèi)容包括：（1）病史：了解患者的基本情況，例如家庭構(gòu)成、文化程度、宗教信仰、運動方式及頻率等可能影響營養(yǎng)狀況的一般信息。了解患者有無影響營養(yǎng)狀況的疾病，例如慢性肺部疾病、肝硬化、腫瘤及導(dǎo)致咀嚼困難、營養(yǎng)攝入減少的疾病等。最重要的是要知道患者近期的體質(zhì)量變化情況，體質(zhì)量的嚴重減輕是營養(yǎng)不良的一個強力信號［8］。（2）飲食習(xí)慣：包括飲食種類、食肉的頻率、選擇食物的自主性及近期飲食的改變等。隨著年齡的增長，老年人的消化系統(tǒng)功能出現(xiàn)衰退，如牙齒松動、脫落致咀嚼功能減退、唾液腺退化致唾液分泌減少、胃黏膜萎縮、胃排空減慢、腸道蠕動功能減退等，使患者消化食物的功能下降。且由于老年人生理、心理方面的變化，外出購物能力下降，癡呆、抑郁等疾病發(fā)生率上升，這些因素都會影響老年人對食物的選擇，影響食物的攝入。（3）身體測量：身高、體質(zhì)量、BMI等，這些測量簡單且無創(chuàng)，是最常被用于評估老年人營養(yǎng)狀況的指標。（4）實驗室指標：如血漿清蛋白、前清蛋白、血紅蛋白等，血漿清蛋白減低是提示營養(yǎng)不良的一個很好的指標［9］。通過詢問病史可以了解老年人的一般情況，篩查影響營養(yǎng)狀況的因素，對營養(yǎng)狀況有比較準確的了解，但耗時長，不適合門診患者；身體測量等物理指標的測量雖然是客觀的數(shù)據(jù)，但用于營養(yǎng)狀況的評定局限性大、重復(fù)性差，缺乏老年人的參考值，易受身體有無水腫等因素的影響；實驗室指標可以準確地反映老年人較長時間內(nèi)的營養(yǎng)狀況，但不能反映短期的營養(yǎng)狀況，而且需要一定的資金支持。

目前有幾種常用的工具用于篩查老年人的營養(yǎng)狀況，可快速評估老年人的營養(yǎng)狀況，且不需要進行實驗室檢查，如營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）、微型營養(yǎng)評定（Mini Nutritional Assessment，MNA）、微型營養(yǎng)評定簡表（Short-Form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）、主觀全面評定法（Subjective Global Assessment，SGA）等，但對怎樣確定患者是否有營養(yǎng)風(fēng)險，以及應(yīng)用何種評價工具，長期以來一直缺乏共識?，F(xiàn)將上述營養(yǎng)篩查工具簡介如下，以供臨床醫(yī)生根據(jù)實際情況選擇合適的篩查工具。

2.1 NRS 2002 2002年由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會專家組制定［10］，采用評分的方法對營養(yǎng)狀況進行測量，并被ESPEN推薦使用，旨在篩查成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險。NRS 2002評分由三部分構(gòu)成：疾病評分、營養(yǎng)狀況評分及年齡評分 （若患者≥70歲，加1分 ），三部分評分之和為總評分?？傇u分≥3分提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，可作為臨床營養(yǎng)支持的指征之一［11］。NRS 2002是基于128個隨機對照研究形成的迄今為止國際上唯一通過循證醫(yī)學(xué)認證的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，被認為是預(yù)測住院患者臨床結(jié)局最有效的評估方法［12］。NRS 2002看似簡單，調(diào)查方法容易掌握，但要想得到準確的結(jié)果仍然需要專業(yè)的衛(wèi)生保健人員進行評估。陳偉等［13］對部分住院患者進行了NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查的可行性研究，認為結(jié)合中國人BMI正常值，應(yīng)用NRS 2002對住院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查并評估是否需要營養(yǎng)支持是可行的。李纓等［14］使用NRS 2002對628例多學(xué)科住院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，顯示NRS 2002適用率為92.83%，老年患者（≥60歲）營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為37.1%。但NRS 2002也有不足之處，當患者由于各種原因無法測得相對準確的體質(zhì)量時，其使用會受到限制［15］。

2.2 MNA和MNA-SF MNA是1994年由GUIGOZ等［16］創(chuàng)立和發(fā)展的一種營養(yǎng)狀況評定方法，主要用于老年人的營養(yǎng)評估。它由兩部分組成，第一部分由6個問題組成，主要篩檢哪些老年患者可能存在營養(yǎng)不良；第二部分由篩選出來的可能存在營養(yǎng)不良（得分≤11分）的老年患者繼續(xù)完成，由12個問題組成，以確定這些患者的營養(yǎng)狀況［17］。MNA評分＜17分提示營養(yǎng)不良，17～23.5分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，≥24分提示營養(yǎng)正常。MNA不依賴任何實驗室指標，快速、簡單、易操作，一般10～15 min即可完成，故應(yīng)用范圍廣泛，是最易被大眾接受的營養(yǎng)篩查工具。MNA對于住院、門診、養(yǎng)老中心等的老年患者均適用，且可在實驗室指標出現(xiàn)變化之前提示營養(yǎng)風(fēng)險，有很好的診斷和預(yù)測能力［18］。

2001年，RUBENSTEIN等［19］為進一步簡化MNA，將MNA量表中的18個問題與MNA結(jié)果進行分析，得到6個相關(guān)性很強的問題組成MNA-SF。MNA-SF提取MNA中的6項，并可以用小腿圍替代BMI，操作簡便、用時不足4 min，且敏感度和特異度與MNA相當，具有很好的臨床可操作性，可用于人群營養(yǎng)風(fēng)險的流行病學(xué)調(diào)查。徐賽珠等［20］應(yīng)用MNA-SF對258例高齡老年（≥80歲）住院患者進行營養(yǎng)評估，顯示有營養(yǎng)風(fēng)險者占41.09%。盡管如此，兩個量表目前卻只能用于粗略評估老年人的營養(yǎng)狀況，并沒有被作為篩查營養(yǎng)風(fēng)險的金標準。

2.3 MUST 2003年由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)，主要在社區(qū)應(yīng)用，也可用于包括醫(yī)院在內(nèi)的其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。它包括三方面內(nèi)容：BMI、體質(zhì)量減輕、急性疾病導(dǎo)致的進食量減少，通過三方面評分得出總分，分為低度風(fēng)險（0分）、中度風(fēng)險（1分）、高度風(fēng)險（≥2分）。MUST篩查簡單快速，一般3～5 min即可完成，容易掌握，適合不同專業(yè)人員如醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、學(xué)生及社會工作者等使用，不同專業(yè)人員使用仍有較高的一致性［21］。FARRER等［22］將MUST應(yīng)用于高齡患者入院6 h內(nèi)的篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果進行干預(yù)，降低了高齡患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。MUST雖簡單易行，但評分標準中兩項都與體質(zhì)量有關(guān)，對于因各種原因無法獲得準確體質(zhì)量的患者，應(yīng)用此量表進行評估可能存在偏差。MUST是新近開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，雖可預(yù)測老年住院患者的住院時間和病死率，但其有效性和預(yù)測性仍需更多的臨床研究證實。

2.4 SGA 是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）推薦使用的臨床營養(yǎng)篩查工具。其特點是以詳細的病史與實驗室檢查為基礎(chǔ)，省略人體測量和實驗室檢查。其理論基礎(chǔ)是機體組成改變、進食改變、消化吸收功能的改變與肌肉的消耗、身體功能及活動能力的改變等相關(guān)。SGA基于患者的臨床病史和體格檢查來判斷其營養(yǎng)狀況，主要包括體質(zhì)量變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、營養(yǎng)相關(guān)疾病狀態(tài)、體格檢查幾個方面，根據(jù)這幾個方面的評分分為營養(yǎng)良好、中度或可疑營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良，以此來指導(dǎo)臨床進行營養(yǎng)支持［23］。SGA操作簡單，花費少，不需要復(fù)雜的實驗室檢查，可用于所有的老年患者，不同的經(jīng)過訓(xùn)練的調(diào)查者得出的結(jié)果相差較?。?4］，但其評估時的主觀因素較多，需要調(diào)查者花費很多時間收集并解釋更多的相關(guān)信息，限制了它的準確性和實用性，且SGA僅限于發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良，而不能很好地區(qū)分營養(yǎng)不良的程度［25-26］。

以上幾種方法均可用于老年人的營養(yǎng)篩查。2017年ESPEN指南建議應(yīng)用NRS 2002和MUST進行營養(yǎng)篩查，對于老年人則推薦應(yīng)用MNA或MNA-SF［2］。MNA-SF和MUST均快速、簡單、易操作，適用于老年患者的營養(yǎng)篩查，尤其是在社區(qū)門診就診的老年患者。一項研究對比了MNA、SGA和MUST對于居家老年人的營養(yǎng)篩查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MNA更適合對居家老年人進行營養(yǎng)評估，而SGA和MUST對營養(yǎng)狀況的評價受主觀因素的影響較大，且難以對營養(yǎng)不良進行進一步的分類［27］。王秋梅等［28］比較了MNA-SF和NRS 2002對老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果，顯示MNA-SF可發(fā)現(xiàn)較多具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者（其營養(yǎng)異常率54.2%，NRS 2002為38.5%），但NRS 2002篩查結(jié)果異常對營養(yǎng)治療的指導(dǎo)意義更大。MUST量表是新近發(fā)展的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，雖然可預(yù)測老年住院患者的住院時間和病死率，但其有效性和預(yù)測性仍需更多的臨床研究來證明。SGA側(cè)重于慢性或已存在的營養(yǎng)不足，不能及時反映患者營養(yǎng)狀況的變化，同時由于大多依靠主觀判斷，且缺乏調(diào)查結(jié)果和臨床結(jié)局相關(guān)性的證據(jù)分析，降低了其敏感度和特異度。

3 小結(jié)

營養(yǎng)是老年人的基礎(chǔ)性問題，涉及臨床多個學(xué)科，由于生理、心理、經(jīng)濟、社會等因素，老年人的營養(yǎng)風(fēng)險顯著增加，有營養(yǎng)風(fēng)險可以導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降，增加老年人不良臨床結(jié)局，是影響臨床預(yù)后的獨立危險因素，需采用合適的營養(yǎng)評估工具評估其營養(yǎng)狀況，及時給予營養(yǎng)支持治療，以改善臨床結(jié)局［29-31］。目前臨床上有多種營養(yǎng)篩查工具，一項納入了83項研究、32種篩查工具的Meta分析顯示，每一種篩查工具都有其優(yōu)勢和不足之處，沒有一種單一的篩查工具可以適用于所有患者，其中MUST 適用于所有成年人，而MNA對老年人更加適用，SGA、NRS 2002和MUST能夠較好地預(yù)測成年患者的臨床預(yù)后（住院時間、病死率、并發(fā)癥等）［32］。因此，臨床上在進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查時，應(yīng)根據(jù)被篩查對象的實際情況及醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)的實際條件選擇適當?shù)暮Y查工具。及早使用合理的營養(yǎng)篩查工具對老年人進行營養(yǎng)篩查，并針對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者積極進行必要的營養(yǎng)支持干預(yù)治療，對改善患者的預(yù)后非常重要。

作者貢獻：趙小芳負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；姜春燕負責(zé)論文、英文的修訂，文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。